原発性胆嚢がんは浸潤性・転移性の高い悪性腫瘍で.胆道系の悪性腫瘍としては最も多く.消化器系悪性腫瘍の中で5～6番目の発生率を占め.近年は増加傾向にある。胆嚢癌の診断が進み.肝切除にリンパ郭清を併用するなどの手術手技の向上により.根治的切除の有効性が改めて広く注目され.注目されるようになりました。現在.胆嚢癌の病期分類と治療.早期胆嚢癌や予期せぬ胆嚢癌の治療.胆嚢癌の拡大根治切除の基準について.国内外においてより注目されており.本稿では以下のように概説する。 I. 胆嚢癌の病期分類と治療 現在.以下の3つの病期分類が一般的に用いられている。TNM病期分類.Nevin病期分類.JSBS病期分類である。国内外ではNevin病期分類とTNM病期分類が主に用いられており.多くの著者は手術結果の比較や予後の判定にはTNM病期分類が適していると考えており [1].国内外の関連比較統計解析でも支持されています [2]。 TNM病期のT-stageは.主に腫瘍の胆嚢壁への浸潤と隣接臓器への浸潤の程度を表し.適切な手術方法の選択と予後に影響を与える主な要因である。胆嚢の壁は内側から外側に向かって.主に粘膜層.粘膜下層.筋層.結合組織層.漿膜層からなり.肝臓に隣接する部分は漿膜層を欠き.結合組織層は肝臓の結合組織と直接つながっている。胆嚢壁内に限局した胆嚢癌はT1.T2期.胆嚢壁を越えたものはT3.T4期となる。N期は肝門部.腹部体幹.十二指腸周囲.膵頭部周囲.上腸間膜リンパ節の少なくとも3つの所属リンパ節の組織検査が必要で.肝十二指腸靭帯を超えるリンパ節転移は一般に遠隔転移とみなされる。胆嚢癌の遠隔転移で最も多いのは.腹部転移と肝転移である。 現在.国内外の肝胆膵外科の研究者の多くは.TNM Stage Iの胆嚢癌に対しては単純胆嚢摘出術.II-III期の胆嚢癌に対しては根治的胆嚢摘出術.一部のIV期の患者に対しては拡大根治的胆嚢摘出術が可能であると考えている [3] 。しかし.現在に至るまで.胆嚢癌に対して拡大根治切除を行う必要があるかどうかについては意見が分かれており.中国や日本の学者の多くは.根治切除により患者の予後や生存率が向上すると考えており.手術成績が良好なデータ報告が増えている [4-5] と報告されている。 胆嚢癌治療の標準化と統計データの整備が進み.胆嚢癌根治切除後の生存期間中央値.1年.3年.5年生存率（累積生存率と無腫瘍生存率を含む）は.全体および各病期レベルにおいて.それぞれ単純胆嚢切除術や緩和手術を受けた患者に比べ有意に高いことが報告[6]されています。中国における現在の胆嚢癌の外科治療に関する総合的な情報によると.一部の学者はまだII期の患者に単純胆嚢摘出術を行い.R0根治切除が完了しない患者には盲目的に拡大根治胆嚢摘出術を行うなど.治療規範に合致しない胆嚢癌手術のプロトコルが存在していることがわかる。 腹腔鏡下胆嚢摘出術後の早期予期せぬ胆嚢癌Stage T1aはおそらく最も多く.この患者群ではリンパ節転移はほとんど起こらず.単純胆嚢摘出術を受けた患者の5年生存率は切断縁が陰性であれば85-100％と高い確率で達成される。したがって.T1a期の胆嚢癌に対する単純胆嚢摘出術は.国内外の学者の間で議論の余地のない治療方針である。 T1b期は腫瘍が粘膜筋層に浸潤しており.転移は稀であるが.多くの学者は局所リンパ節郭清を加えるべきであると主張している。第一に胆嚢の底面に漿膜がないこと.第二に胆嚢壁のリンパネットワークが豊富で癌細胞が非常に早期にリンパ転移し.術後再発してしまう可能性があることである。もちろん.胆嚢縁の病変が陰性であれば.それ以上の手術は必要なく.再手術の生存率は単純な胆嚢摘出術と比較して統計的に有意ではないと主張する学者も少なくない。国内の文献では.T1b期の胆嚢癌患者を対象とした解析は少ないが.術後切開縁が疑陽性となった患者に対しては.できるだけ早期に二次手術を行うべきとする専門家が多い[1.7]。 この部分は.腹腔鏡下胆嚢摘出術後によく見られるもので.胆嚢炎の既往が長く.胆嚢壁が肥厚し.結石や胆嚢ポリープが大きくなった患者に多く見られる。術中の胆嚢破壊により.患者によっては術後に腹腔内や穿刺路に腫瘍の着床・転移を起こすことがあり.その管理はかなり困難で予後不良である。したがって.胆嚢切除の術前検査はできるだけ完璧に行い.胆嚢癌が疑われる患者さんには開腹手術で対応することが必要です。腹腔鏡下切除は.胆嚢がん患者の術後腹腔内インプラント転移の発生を促進する効果があることが報告されている[8-12]。予期せぬ胆嚢癌に対する再手術の必要性と.腹腔鏡手術が胆嚢癌インプラント転移を促進する可能性の両面から.この胆嚢癌傾向の患者群に対しては開腹手術を選択すべきと支持する根拠がある。 腹腔鏡手術後に発見された胆嚢癌は.術後病変の病理学的病期に応じて管理する必要がある。現在.多くの学者は.T1a期以前の患者には胆嚢全摘術後の二次手術は行わない.T1b期以上の患者にはできるだけ早く根治切除を行うべきであると支持している。しかし.free plasma表面に位置する胆嚢がんは.全層に浸潤しているかどうかに関わらず.周囲の臓器に浸潤していない限り.再度根治的なデバルキングの必要はないと考える学者もいる [12]. ほとんどの学者は.早期胆嚢癌に対する単純胆嚢摘出術の切除範囲は不十分と考えており.Chen Feiらは [13] .1.3.5.8年生存率（85.7%. 57.1% . 14-3% . 14.3%）を報告している。 また.Chen Fei らは.予期せぬ早期胆嚢癌で単純胆嚢摘出術を施行した 7 例（Nevin stage I が 5 例.Nevin stage II が 2 例）の 1 年.3 年.5 年.8 年生存率は根治手術した 17 例より高い（Nevin stage I の患者 1 名が術後 3 ヶ月に黄疸を呈し.再手術は根治にいたらなかった）.と報告している[13]。Lu Junhuaらの報告[14]も同じ見解であった。Tian Huaらの研究 [15] では.偶発的胆嚢癌群の根治手術切除率は72.2％.術前診断胆嚢癌群の根治手術切除率は39.5％に留まり.両群の根治手術後の累積5年生存率はそれぞれ54.6％と23.5％となり.両群61件の胆嚢悪性腫瘍の根治手術と緩和術後の生存期間（中央値）はそれぞれ.43.3ヶ月と10.5ヶ月であった。胆嚢悪性腫瘍61例に対する根治手術と緩和手術後の生存期間中央値は.2つのグループでそれぞれ43.3カ月と10.5カ月であった。 現在.胆嚢癌の総合診断率はさらに改善される必要があり.ある病院の報告 [16] では.18年間に83例の胆嚢癌患者が入院し.そのうち誤診率は54例.65.1％を占めている。胆嚢癌の低い早期診断率.急速な進行.悪い全成績.高い誤診率を考慮し.胆嚢癌の発生率を下げ.胆嚢癌患者の長期生存率を改善するために.多くの学者が高リスク群における胆嚢摘出術の適応を適切に緩和し.選択的に予防的に胆嚢摘出術を行うことを提唱している [17-18]. 進行性胆嚢癌に対する根治手術 Stage T2の胆嚢腫瘍は筋層や周囲の結合組織に浸潤しており.この時点では単純な胆嚢摘出ではR0切除が確保できず.肝臓や肝十二指腸リンパ節郭清を含む全ブロック切除が必要である。根治的切除により5年生存率は最大80%に達します。T2期では胆嚢漿膜への浸潤はないものの.リンパ節転移の可能性があると報告されており.Peng ChenghongはT2期患者8例中2例に肝4.5節への肝転移を認め.肝臓への直接浸潤がなくても.胆嚢床の早期肝転移を起こす可能性があると報告されている。肝床の楔状切除を含む標準的な根治手術が推奨される。 T3期の胆嚢がんに対しては.少なくとも肝切除と所属リンパ節郭清を含む全摘術を行う必要がある。胆嚢癌が肝臓に浸潤している場合は肝切除が必要で.胆管に浸潤している場合は肝外胆管の切除と再建も必要で.隣接臓器（十二指腸.胃.大腸）に直接浸潤している場合はブロックごと切除する。T3期の患者でも根治手術後の5年生存率は30～50％に達することが可能である。 胆嚢癌の拡大根治手術 拡大根治手術とは.肝切除.膵頭十二指腸切除.肝門部血管切除と再建.大腸横隔切除.拡大所属リンパ節郭清など。T4期の胆嚢がんは.以前は根治切除はほぼ不可能とされ.一般に緩和治療のみが検討されていた。これに対し.龐州意蘭涎龐は最も重要な治療法の一つである。現在では.ほとんどの学者が進行胆嚢癌のすべての患者に外科的切除の可能性があるわけではないと認識しており.多くの報告 [20-22] で進行胆嚢癌の患者に対して拡大根治手術の有効性が認められている。腸管壁の部分浸潤や十二指腸球の浸潤は.腸管壁の部分切除や胃遠位切除により行うことが可能である。 胆嚢癌の拡大根治手術は一部の患者の生存率を向上させることができますが.リスクや重篤な合併症も大きいので.患者の全身状態や腫瘍の局所状態を考慮して厳重に選択する必要があります。確立された範囲内で臓器組織を切除することで.いかに術後合併症を抑え.より良いリンパクリアランスを実現するかが大きな問題であり.多くの専門家がこのような手術は経験豊富な肝胆膵外科チームが行い.周術期治療を標準化すべきと提案している[23.24]。しかし，拡大根治手術の最大の難点は，病変リンパ節の郭清の徹底であり，遠隔リンパ節転移があると根治効果が得られないため，手術適応と手術方法を慎重に選択しなければならない。 閉塞性黄疸は.胆嚢がん患者の重要な随伴症状として.手術による根治の機会を失ったと誤解されがちである。黄疸と胆嚢癌の関係についての研究では.同じステージIII.IVの患者において.黄疸のある群（30.8%）は.ステージIII.IVの非黄疸群（62.2%）より根治率が低く.根治手術を受けた黄疸群と非黄疸群の生存期間に差はなかったと報告されている。このことから.胆嚢癌の患者さんは黄疸があっても根治手術を受ける機会と条件を得るよう努力する必要があると思われます。 近年報告された胆嚢癌の外科治療に関する包括的な文献は.胆嚢癌治療の臨床的概念と手術方法が大きく変化し.改善されていることを示している。いくつかの治療法にはまだ異論もあるが.臨床的には根治的な外科的切除の効果が一致して認められ.外科的切除率や生存率にもかなりの進歩.改善が見られるようになった。