I. 概要
骨は.肺や肝臓以外の悪性腫瘍の転移先として最も多く.がん患者の約70～80％が最終的に骨転移を起こし.その発生率は原発性骨悪性腫瘍の約35～40倍とされています。 骨転移は中高年に多く.男女比は約3：1で.臨床的には多発性骨破壊を呈する症例がほとんどです。 骨転移の好発部位は脊椎.骨盤.長管状骨端部です。 一般的な臨床症状としては.疼痛（50～90%）.病的骨折（5～40%）.高カルシウム血症（10～20%）.脊椎不安定性.脊髄・神経根圧迫症状（10%未満）.骨髄抑制（10%未満）が挙げられます。
II.組織起源による分類
乳がんによる骨転移
前立腺癌の骨転移
肺がんによる骨転移
甲状腺癌の骨転移
腎臓癌の骨転移
食道がん
胃がん
直腸癌
膀胱がん
子宮頸がん
卵巣がん
肝臓がん
悪性黒色腫
骨髄腫
骨転移の病期分類とスコアリングシステム
1.脊椎転移の病期分類とスコアリングシステム
富田演出
冨田スコア
スコア
予後因子
原発性腫瘍
内臓転移
骨転移
1
低成長
転移なし
シングルまたはアイソレーション
2
緩やかな成長
治療可能
マルチプル
3
急成長
治療不可能
バンガーの改訂版トクホ採点システム
項目
スコア
良好な状態（Karnofskyスケール）
悪い (10%-40%)
0
中程度（50％～70）
1
良好 (80-100%)
2
脊髄外骨転移の数
>3
0
1-2
1
0
2
脊髄病変の数
>3
0
2
1
1
2
重要な臓器転移
切除不能
0
リセッタブル
1
転移なし
2
腫瘍の発生臓器
肺.胃.起源不明
0
腎臓.肝臓.子宮
1
乳房.直腸.甲状腺.前立腺.リンパ腫
2
脊髄損傷
完全麻痺
0
不完全対麻痺（ふかんぜんたいまひ
1
正常
2
2.四肢の長大な骨転移のスコア
長大骨転移の病理学的骨折に対するMirelsスコア
項目
ミレルス得点
1点
2点
3点
部品
上肢
下肢
ローター周辺
痛み
マイルド
中程度
シビア
病変の性質
オステオジェニック
合成
オステオライト
病変の大きさ
< 外周の1/3以下
円周の1/3〜2/3
>円周の2/3以上
3.骨盤内転移の細分化
エネキング骨盤内腫瘍細分化
タイプ
腫瘍の部位
タイプI
腸骨
タイプII
臼蓋周囲（peri-acetabular
タイプIII
恥骨.坐骨
タイプIV
仙骨を含む腸骨病変
肩甲骨周囲転移に対するHarringtonの病期分類
タイポロジー
腫瘍の部位
タイプI
寛骨臼周囲病変
タイプII
寛骨臼内壁の骨破壊
タイプIII
寛骨臼縁全周の骨破壊
タイプIV
孤立性寛骨臼周囲転移
IV.骨転移の治療経過
1.骨転移の診断プロセス
2.骨転移の治療プロセス
2.1 脊髄転移の治療の流れ
2.2 四肢の長大な骨転移に対する外科治療
長大骨転移の手術適応について
全身状態が良好で.生存期間が12週間以上と予想される患者さん
術前評価により.外科的治療が有益であると判断される（早期の活動開始.または術後の患者さんの介護のしやすさ）
孤立性転移で.原発巣が完全に除去されているか.治癒可能な場合
患者のQOLを低下させるような病的な骨折
日常生活動作中の病的骨折のリスクが高い。
Mirelsスコア >9
X線写真で骨皮質の50％が破壊される
病変の直径が2.5cmを超えるもの
大腿骨結節の破壊が認められるもの
上肢の病変は下肢に比べて骨折しにくく.予防的固定の適応はより厳格であるべきである
放射線治療が失敗した場合.または痛みが治まらず持続している場合
長大骨転移に対する手術の原則
1.手術の目的は.病的骨折の発生を予防すること.または病的骨折の連続性を回復することである。
2.骨の周りの軟部組織へのダメージを最小限に抑えるようにする。
3.最も効果的な固定方法を選択し.術後最短時間で四肢の機能回復を可能にする。
4.皮質破壊の程度が低い場合は.閉鎖的髄内ピンニング法を用いる。 破壊が広範囲に及ぶものは.切開して腫瘍を除去し.骨セメントを充填して内固定を施す必要があります。
5.可能であれば.腫瘍を完全に切除すること。
6.術前の動脈塞栓術は.血流が豊富な場合に実施可能である。
7.手術による外傷と手術関連死亡率を最小にする。
8.病変周辺の骨・軟部組織の状態が手術に適しており.強固な固定が得られること。
2.3 骨盤内転移の外科的治療
Harringtonは寛骨臼の腫瘍浸潤部位により寛骨臼周囲転移を4つのタイプに分類し.腫瘍浸潤部位に応じて適切な外科的処置を行うとしています。 タイプI：寛骨臼の関節面病変があり.寛骨臼の内側壁.頭頂壁.縁側皮質が無傷な場合.従来のセメントによる人工股関節全置換術で治療可能。タイプII：寛骨臼の内側壁が骨破壊し.残りの頭頂壁と縁側皮質は影響を受けない場合.通常の寛骨を使用すると早期に人工関節とセメントの内側への変位が起こり.寛骨ウイング付きメッシュカップで寛骨縁にストレスを誘導し.セメントによる股関節全置換術が可能です。 臼蓋にウィング付きメッシュカップを使用し.臼蓋リムにストレスを導き.その後セメントによる人工股関節全置換術を行うことが可能です。
III型：寛骨臼の内壁.頭頂壁.縁壁に骨破壊があり.寛骨臼から脊椎への応力伝達を促進するために骨盤欠損部にSearleピンを数本設置することができます。
IV型：孤立性肩甲骨周囲転移.腫瘍の完全切除と骨盤の再建。
骨盤内転移癌の外科的治療法 II
症状が重く.ブレーキ.鎮痛剤.抗腫瘍剤治療が効きにくい患者さん
放射線治療を行っても疼痛が消失しない.または四肢の機能が低下している患者。
同側大腿骨またはそれに隣接する病的骨折は.同時に治療する必要があります。
骨盤領域I.IVの転移性がんに対する手術療法
腸骨の後方内側（寛骨と仙骨の間の応力伝達を担う部分）が腫瘍に侵されています。
腫瘍摘出後に再建を行わないと.両下肢不同や恥骨結合離開などの術後合併症を起こす可能性があります。
病変が隣接する仙骨翼を巻き込み.腫瘍切除後に仙骨の欠損が認められる場合.腰椎と寛骨臼上の残存骨を連結し.骨セメントで強化する内弓固定システムを適用することが可能である。
軟部組織の病変が明らかで.神経血管束の病変が強い場合は.骨盤半断端が選択されることがあります。
仙腸関節転移では.破壊は無症状で内固定を必要としないが.重度の破壊では変位.不安定性.疼痛があり.内固定を行う必要がある。
骨盤内転移癌の外科的治療法 III
恥骨座への孤立性転移病変。 大腿骨と仙骨の間の力学的伝導機構が残っているため.ほとんどの術者はIIIゾーンのみの切除では骨再建は必要なく.術後の下肢機能にはほとんど影響がないと考えています。
生存期間が6ヶ月以上見込まれ.骨転移が孤立しているか.重要な部位に1つだけ骨転移があり.全身状態が良好な患者さんは.手術療法を検討する必要があります。 広範な転移や多発性転移のある患者さんや.全身状態が悪く.予想生存期間が3ヶ月未満の患者さんには手術は推奨されません。
恥骨結合と腸骨を含む腫瘍は.放射線治療が有効である場合.長期生存が見込まれる場合.重大な症状を呈する場合.機能改善のために外科的治療を行うことがあります。
V. 術前生検の原理と適応
悪性腫瘍の既往が明らかで.全身に複数の骨病変（長骨.椎骨.骨盤）が認められる場合は.術前生検は必須手術ではありません。
悪性腫瘍の明らかな既往があり.骨破壊が単発の患者さんでは.手術を計画する前に生検を行い.診断を確定する必要があります。
腫瘍の既往はないが転移性骨肉腫が疑われる患者には.リンパ腫.骨髄腫.肉腫を除外するために術前生検を行い.転移性癌と診断された場合は.病理所見のもとで原発腫瘍を探す必要があります。
VI.放射線治療の適応症
手術に耐えられない患者さんで.予想生存期間が12ヶ月未満の方。
現在.病的骨折のリスクが低い患者。
脊椎の病変で.重大な脊椎不安定症や神経症状を伴わないもの。
寛骨臼を侵さない骨盤内腫瘍で.重大な機能障害がない患者さん。
放射線治療感受性腫瘍。
転移巣の局所切除後の再発防止。