ご承知のように.刃物を使う手術には出血のリスクがつきものですが.混合痔核の手術も例外ではありません。 記事を始める前に.一次出血と二次出血という2つの概念を理解しておきましょう。 一次出血とは手術後24時間以内に起こる出血を指し.二次出血とは手術後24時間以降に起こる出血を指します。 両者は術後24時間で定義される。 I.一次出血の原因 手術操作の面では.血管の処置が不十分であったことが主な原因である。 第一に.手術中に細い動脈が見つかり.止血クランプ後に出血が見られなかったこと.第二に.術後の抜糸が患者に大きな苦痛をもたらすと考え.止血クランプ後にそれ以上の出血が見られなかったこと.第三に.血管の結紮の精度が不十分であったことである。 さらに.肛門の詰め物が緩すぎたり.外れたりして.傷口がしっかり圧迫されず.傷口から血がにじみ出ることもあった。 患者自身 ベッドから出るのが早すぎたり.排尿回数が多すぎたり.歩き回ったり.排便が早すぎたりして.内痔核結紮器がずれたり.傷が裂けたりする。 二次痔核は.激しい運動や便が外れている間の乾燥などによって傷口が損傷して出血したり.痔核の二次感染によって組織が壊死して出血したりすることがあり.これが手術後の二次出血の主な原因です。 痔核への薬剤の注入は.濃度が高すぎたり.量が多すぎたり.部位が深すぎたりすると.筋層の血管を損傷して出血を起こすことがある。 全身疾患.急性・慢性白血病.再生不良性貧血.血友病などの特定の血液疾患.高血圧.動脈硬化.門脈圧亢進症なども術後出血の原因となります。 手術の禁忌を除外するためには.術前の全身検査.特に凝固機能の検査が必要である。 一次出血を防ぐためには.手術手順を厳守し.慎重に手術を行い.止血を徹底することが重要である。 術後は.ワセリンゼリーやゼラチンスポンジなどの肛門内充填.タータンガーゼで創部を圧迫し粘着テープで固定.安静臥床する。 術後感染による出血を防ぐため.術後は適切な抗生物質を使用する。 術後.特に内痔核の剥離期（術後7～15日）は.じっとして少し動く程度にし.過度の活動は避ける。 便の乾燥による出血や.前立腺の緊張による外傷の消失を避けるため.腸を開いておく。 出血症状（排便時の多量の吐血や血栓.めまいやパニックなど）を発見した場合は.入院中の患者さんやご家族は速やかに医療スタッフに伝え.積極的に対処すること。院外の患者さんは.できるだけ早く病院に戻るか.ご家族同伴で自宅から遠くない病院に入院し.基本的な治療を受けること。 傷が完治していない場合.少量の出血（点滴や断続的な流れ.腸をほぐすと止まる）は正常であり.心配する必要はない。 ベッドで安静にし.特に痔核が外れている間は活動を控えましょう。 食事をコントロールし.腸を開いておく：少量の出血であれば.食事をコントロールする必要はありません。 出血量が多い場合は.流動食や軟らかい食事を2～3日間与えます。 乾燥便の場合は下剤を内服する。 抗感染療法と止血療法を強化する。 局所出血の治療：ドレッシング材を交換して圧迫し直すか.局所のゼラチンスポンジ.トロンビン.エピネフリンガーゼなどを使用する。 重度の出血やショックに対しては.蘇生.縫合.補液.抗ショック.輸血などを積極的に行う。 医療スタッフにとって最も心配なのは痔核剥離期の出血であるが.それさえなければ術後の回復は良好である。 一番怖いのは.患者さんの友人が術後にいい気になって軽く考え.歩きすぎたり.早く動きすぎたりすることです。 患者さんや友人の多くは.大出血を見たことがなく.1つの痔核からどれだけの血が出るのだろうと不思議に思うかもしれません。 実際にはそのようなことはなく.痔核の剥離期間中に歩きすぎたり麻雀などの活動に参加したりした結果.出血量が多すぎて病院に入る前に路上で失神してしまった患者さんもいます。 もちろん.その患者は最終的に蘇生した。 しかし.この例を参考に.友人には混合痔核の手術と術後出血の予防に注意を払ってほしいと思う。