LI Xingzhi1 HUANG Jian2* ZHANG Caixia2 LIN Tianxin2 LICENSE Hu2
1 内蒙古自治区病院泌尿器科.（フフホト 010017）
2 中山大学第二付属病院泌尿器科（中国・広州 510120） 内モンゴル自治区人民病院泌尿器科 李興之
[概要】 目的 腹腔鏡下挿入式乳頭法尿管膀胱再移植術の適応.手術手技.適用結果について検討すること。 方法 2004年5月から2007年6月までに.下部尿管病変に対して腹腔鏡下尿管乳頭部尿管膀胱再移植術を行った21例（25側）.うち14例は男性.7例は女性.年齢は3歳半から52歳.平均年齢は32歳であった。 病変の位置は左側が12例.右側が5例であった。 病変は左側12例，右側5例で，両側性4例，尿管末端狭窄11例，尿管内膜症2例，巨大尿管3例，重複腎水腎症4例，尿管膣瘻5例であった． 中等度の水腎症が11面.重度の水腎症が10面。 腹腔鏡下で尿管を摘出し.膀胱への進入点で切断し.尿管近位端を1cm剥離し.外縫合して半乳頭とし.ダブルJチューブをスコープ下に設置した。 巨大尿管の場合.腹壁トロッカーから尿管を引き出し.F16カテーテルをステントとして切断・縫合し.先端1～2cmは管状のまま乳頭を出し.ダブルJチューブを挿入し.腹腔内に収納する。 膀胱後壁を1cm切開し，尿管を1.0cm～1.5cm挿入し，膀胱壁全体に5～6針吻合した後，尿管外筋層を4-0のDixon糸で中断した． 結果 21例（25面）すべて.中間開腹手術を行うことなく.腹腔鏡下で終了した。 超音波検査と静脈内尿路造影により，19例で水腎症が消失または改善し，術後の吻合部再狭窄は尿管鏡検査により1例で消失した． 膀胱造影では膀胱尿管逆流を認めず.吻合部瘻孔などの合併症も生じなかった。 膀胱鏡検査では膀胱内に挿入された乳頭が確認され.乳頭状の噴出物が観察された。 結論 下部尿管病変に対する腹腔鏡下乳頭部アプローチによる尿管膀胱再移植術は，手術が簡単で，手術外傷が少なく，患者の回復が早く，逆流防止効果が高く，吻合部狭窄や吻合部瘻の発生が少ないという利点を有する。
[キーワード】：腹腔鏡.挿入式乳頭部アプローチ.尿管膀胱再移植術
腹腔鏡下尿管C vesical anastomosis by “Ureteral nipple” （尿管ニップルによる尿管吻合術
LI Xingzhi1.HUANG Jian2*.LING Tianxin2.XU Kewei2
1 内蒙古病院泌尿器科 〒010017 中国フフホト市旭町
2 中山大学第二付属病院泌尿器科.広州.510120.中国。
[左側再移植の患者数は1.5倍であった）。The numbers of patient with left-side lesions were 12, right-side lesions were 5, two sides lesions were 4. 11 sides had ureteral orifice obstruction, 2 sides had endometriosis, 3 sides had megaloureter, 5 sides had vaginal-ureteral fistula. The ureter was gently dissected circumferentially down to the bladder. It was ligated close to the bladder and divided proximal to it. The free ureteral end was delivered out through the ipsilateral port. The lower end of ureter was made into nipple evaginated mode. Megaureter was tailored over a 16Fr catheter. Later the whole assembly was carefully replaced in the abdomen. The nipple was inserted bladder 1 to 1.5cm and fixed it, a 6Fr Double-J stent was placed under laparoscopy. Results The operations were all successful in 21 cases(25 sides), Mean operating time was 136min (range 60 to180 min)；Mean blood loss was 32ml (range20 to 50ml)；The mean hospital stay after surgery was 12d (range 9 to 15 days)；At 1例は尿管狭窄を再発したが，尿管鏡下で狭窄部を切開し，水腎症は消失した． 結論 腹腔鏡下尿管ニップルによる膀胱尿管再移植は，下部尿管病変に対する低侵襲で，出血の少ない代替法として有効である． [Key Words】：腹腔鏡検査；「尿管乳頭」；膀胱尿管再移植術 2004年5月から2007年6月までに，尿管膀胱接合部病変を有する21例（25側）に腹腔鏡下乳頭状尿管膀胱再移植術を施行し，満足のいく結果を得た． 以下のように報告されています。 1 データと方法 1.1 臨床データ：2004年5月から2007年6月までに.下部尿管に尿管膀胱病変を有する21例（25側）に腹腔鏡下尿管乳頭再移植術を行い.うち14例が男性.7例が女性.3歳半から52歳.平均年齢32歳であった。 病変の位置は左側が12例.右側が5例であった。 両側性4例.末端尿管狭窄11例.尿管内膜症2例.巨大尿管3例.重複腎水腎症4例.尿管膣瘻5例であった。 17例すべてに腰痛，腰部痛の既往があり，IVU，超音波，MRUで尿管拡張や水腎症の程度の差はあれ，尿管出口閉塞を認めた． IVUで尿管瘻を確認したのは5例である． 1.2 手術方法：仰臥位.頭位.足位で全身麻酔を行い.気管チューブを挿入した。 尿管はそのままにして.クランプで固定しました。 臍下縁を1cm切開し.気腹針を腹腔内に挿入し.CO2をチャージし.15mmHg（1mmHg＝0.） 40L/minの流速で気腹確立後.気腹針を抜去し.切開部から10mmトロカール（A点）を穿刺し.30°腹腔鏡を留置した。 気腹確立後.気腹針を抜去し.臍と右前上腸骨棘を結ぶ線の中点（D点）で切開部から10mmトロカールを穿刺し.右尿管については臍と右前上腸骨棘を結ぶ線の外側1/3（B点）.2/3（C点）で10mmトロカールをそれぞれ穿刺した。 臍と左上腸骨棘の中間点（D点）に10mm.5mmのトロカール穿刺を行い.ワーキングチャネルと気腹が完成する。 左側はS状結腸が後退し.右側は腸骨血管が直接露出し.腸骨血管の分岐部に蠕動運動や乳白色の縞模様の尿管を見ることができます。 骨盤腹膜を開いて遊離尿管を露出し.結石を合併している場合は同時に摘出し.切り株をヘムオロックでクランプする。 巨大尿管の場合.トロッカーで尿管を引き抜き.F16カテーテルでステントを切断・縫合し.尿管を腹腔内に再収容し.尿管の開放端を斜めに切断し外側に縫合して乳頭を形成します。 膀胱を満たし.膀胱側後壁から約1.0cmのところで膀胱壁を縦に切開し.尿を吸引し.尿管近位部を完全に遊離し.尿管を大きな緊張やねじれなしに膀胱内に1.0cmから1.5cm挿入し.尿管膀胱吻合用に4-0 Dixon wireで3針中断し.ダブルJチューブを顕微鏡下に設置する。 尿管の残部を挿入乳頭吻合し.尿管膀胱吻合が完了したら.創部を灌流し.ドレナージチューブを留置して処置終了です。 結果：21例（25面）すべてが.中間開腹手術を行うことなく腹腔鏡下で完了した。 手術時間は60～180分，平均136分，術中出血量は20～50ml，平均32ml，入院期間は9～15日，平均12日，経過観察は3～36カ月，平均15カ月，超音波検査および静脈内尿路造影により水腎症の消失・改善が19例，術後尿管鏡による吻合部再狭窄が1例で消失している． 膀胱造影では膀胱尿管逆流は見られず.吻合部瘻孔などの合併症もなかった。 膀胱鏡検査で乳頭の膀胱への挿入が確認され.乳頭の噴出が観察された。 表1 25例/サイドの入院期間.手術期間.出血.経過観察期間の解析結果 病変 ケース数/面 入院期間(d) 手術時間（分） 出血量（ml） フォローアップ時間（m） 尿管狭窄 11 12.00±1.78 134.62±31.25 33.85±6.60 10.92±6.60 巨大な尿管 3 12.25±1.50 133.75±21.36 30.00±8.17 24.00±8.04 反復性腎尿管奇形 4 10.67±2.08 161.67± 7.64 31.67±2.89 17.00±1.00 尿管膣瘻 5
15.00±1.00 133.75± 31.25 25.44±3.96 30.00±1.00 子宮内膜症 2 11.67±2.08
135.62±21.25 26.54±5.96 10.00±2.00 合計(Total) 25 12.00±1.84 136.19±29.44 32.14±9.29 15.19±8.64