B型肝炎は罹患率が高く.感染力が強い感染症であり.人の健康にとって深刻な脅威である。 世界では約20億人がB型肝炎ウイルス（HBV）に感染しており.約3億5千万人が慢性感染者である。 感染年齢が若いほど.慢性キャリアになる確率が高い。 これらの慢性感染者は.進行性肝硬変や肝細胞癌を含むHBV関連肝疾患で死亡するリスクが15〜25％ある。 中国はB型肝炎の高蔓延地域で.HBsAg陽性者は9.76％.約1億3千万人であり.現在の推定B型慢性肝炎患者数は2千万人以上である。 慢性HBV感染の原因は多く.主に血液.母子感染.性的接触によるものである。 中国において最も重要なのは母子間垂直感染であり.母子間垂直感染による慢性HBV感染は全体の約30〜50％を占める。 現在のところ.B型肝炎に対する有効な抗ウイルス薬はありません。文献によると.妊婦におけるウイルス性肝炎の発症率は0.8％～17.8％であり.重症肝炎は中国における妊産婦死亡の原因の一つとなっています。
I.B型肝炎の臨床症状
1.全身症状
肝臓は全身に影響を及ぼし.肝機能の障害により.B型肝炎患者はしばしば脱力感.気力不足.下肢や全身の浮腫.易疲労感.気力が湧かない.不眠.不眠などの症状を感じる。 また.インフルエンザのような症状が出る人も少なからずいます。
2.消化器症状
肝臓は人体にとって重要な消化器官であり.B型肝炎患者は胆汁分泌の減少により.食欲不振.吐き気.食欲不振.心窩部不快感.腹部膨満感などの明らかな症状に悩まされることが多い。
3.黄疸
肝臓はビリルビン代謝の中心であり.血液中のビリルビン濃度が上昇したB型肝炎患者は黄疸.皮膚の黄変.尿の黄変を起こす。
4.肝臓部の痛み
通常.肝臓は痛みを感じませんが.肝臓表面の肝包に痛み神経が分布しています。 B型肝炎が悪化すると.B型肝炎患者は右上腹部や肋骨の右4分の1に違和感や隠れた痛みなどの症状が現れます。
5.肝臓・脾臓肥大
B型肝炎患者は.炎症.うっ血.水腫.胆汁うっ滞による肝臓肥大を伴うことが多い。
6.掌蹟
多くのB型肝炎患者は肝掌蹟を有し.すなわち.掌の表面はうっ血して赤くなり.両手の薬指の第二関節は掌の表面に明らかな圧迫と痛みがある。
7.皮膚症状
多くの慢性肝炎患者.特に肝硬変患者は.B型肝炎の症状を形成する内分泌障害に起因する可能性があり.暗いまたは暗い色を持っています。 同時に.B型肝炎患者は.クモ状母斑のような皮膚にも現れます。
II.妊娠中の肝臓の生理的変化
1.肝臓の組織学
正常な妊娠では肝臓の大きさや形は変わらないが.子宮が大きくなると肝臓はやや上方に移動する。 そのため.妊娠後期に肝臓が触知できる場合は病的である。 妊娠後期になると.全身の血液量は35％から40％増加するが.胎児のシャントのため.肝臓への血流量はあまり増加しない。一方.妊婦の基礎代謝量は妊娠初期にわずかに減少し.その後徐々に増加し.妊娠後期には15％から20％増加することがある。その結果.肝血流量が相対的に減少し.肝栄養が相対的に不足し.さまざまなウイルスや毒素に感染しやすくなる。 妊娠反応中の食欲不振.吐き気.嘔吐は.肝臓の栄養摂取にさらに影響を及ぼす可能性がある。 妊娠中は血中脂質濃度が上昇するため.肝臓には主にコレステロールやトリグリセリドなどの軽度の脂肪沈着がみられ.肝臓組織には非特異的な変化がみられる。 このような変化は.飢餓や栄養不足の際に代謝に必要なエネルギーを蓄えるのに役立つ。 妊娠中は胆嚢が拡張するため.胆汁中のコレステロール値が上昇し.妊婦は胆石になりやすい。
2.肝機能
特定の肝機能検査値は.妊娠後期には軽度に正常値を超えることがあり.出産後は急速に正常値に戻る。 妊娠後期の血清総蛋白の約半分は60g/L以下であるが.これは主に血液の希釈によるものである。 血漿アルブミンは減少し.グロブリンは肝網状上皮系の機能亢進によりわずかに増加し.アルブミンとグロブリンの比（A/G）は減少する。 少数の妊婦では.妊娠後期に血清アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）とメンソレータムアミノトランスフェラーゼ（AST）がわずかに上昇する。 血清アルカリフォスファターゼ（ALP）が上昇するが.その原因は主に胎盤に由来すると考えられる。 凝固因子II.V.VII.VIII.IX.Xは増加し.フィブリノゲンは約50％増加する。 血清コレステロール.トリグリセリド.総脂質.リン脂質.αおよびβリポ蛋白が増加する。 妊娠中にエストロゲン値が上昇し.一部の妊婦は「肝掌」や「クモ状母斑」を示し.妊娠の進行とともに悪化し.出産後4～6週間で消失する。
妊娠がB型肝炎に与える影響
妊娠そのものが肝炎ウイルスに感染しやすくなるわけではありませんが.妊娠による生理的な変化や代謝の特徴により.肝臓の闘病能力が低下し.肝臓への負担が増加するため.B型肝炎の状態が悪化し.診断や治療の難易度が上がり.重症肝炎や肝性脳症の発症率は非妊娠期の37～65倍と高くなります。 妊娠合併症による肝障害は.急性ウイルス性肝炎と混同されやすく.診断や治療が難しくなります。
B型肝炎の母子への影響
妊娠初期にウイルス性肝炎が重なると.妊娠反応が悪化し.流産や胎児異常の発生率が約2倍になります。 そして.A型.B型.C型.D型.E型肝炎を含む妊娠中の黄疸の一般的な原因です。 妊娠後期には.アルドステロンの肝不活性化の低下に関連して妊娠高血圧症候群の発生率が増加する可能性がある。産後出血の発生率は.重症肝炎の発生率の高さとともに有意に高く.非妊娠女性の66倍である。 急性重症肝炎による妊産婦死亡は先進国ではまれで.約1.2％である。 インド.中央アジア.アフリカなどの発展途上国では.特に妊娠後期の重症急性肝炎が妊産婦死亡の約30％を引き起こしている。 栄養状態の悪さや妊婦検診の不足が.発展途上国における肝炎による妊産婦死亡率の高さの一因となっている可能性がある。 妊娠中のウイルス性肝炎は.妊娠後期の早産のリスクを高める可能性もある。
V. B型肝炎ウイルスの母子感染経路
1.子宮内感染
（1）胎盤感染経路
過去には.B型肝炎ウイルスは胎盤を通過することはほとんどないと考えられていた。 近年.子宮内感染率が高く.胎盤による子宮内感染は5〜10％程度であることが証明されつつある。 HBVの子宮内感染は主にHBVによる胎盤のバリア障害や透過性変化によるものと考えられている。 母体の血液中の感染レベルが高ければ高いほど.胎盤が感染しやすくなります。 HBVに感染した胎盤は胎児感染に関係するが.胎盤がHBVに感染しても胎児が感染することは必然ではなく.胎盤にはある程度胎児を保護する作用がある。 また.妊娠初期から正期産に至るまで.胎盤のHBV感染現象が徐々に増加することを示した実験もある。
（2）PBMCの経路
妊娠中および分娩中の絨毛膜絨毛破裂により.少数の母体白血球が胎盤関門を通過して胎児に感染する可能性があり.HBVは末梢血単核球にも侵入して隠れ感染を形成する可能性がある。 HBVに感染したPBMCは無傷の胎盤を通して胎児に感染する可能性があり.胎盤組織の破壊は未熟児.早産.TORCH感染によって引き起こされる可能性がある。 早産.早産.TORCH感染は胎盤組織の破壊.胎盤裂隙形成.胎盤バリア破壊.母体血と臍帯血の直接混合を引き起こす可能性があり.母体血血清とPBMC中のHBVは直接胎児循環に入ることができ.子宮内胎児感染を引き起こす。
（3）生殖細胞を介した感染
In vitro試験で.正常ヒトの生きた精子はHBV DNAを捕捉することができ.精子中の捕捉されたHBV DNAの分布はB型肝炎患者の精子と同じであることが示された。 このことから.HBVは精子や精液中に存在し.その中で複製され.精子の染色体にまで組み込まれる可能性があり.一方では精子自体に異常を引き起こし.他方ではHBV感染.特に父子感染を引き起こす主な原因となっていることがわかる。
2.出生時感染：HBVの母子感染の主な経路であり.40％～60％を占める。 胎児が産道を通過する際.HBsAgを含む母親の血液.羊水.膣分泌液を飲み込んだり.分娩時の子宮収縮で胎盤の絨毛が破れ.母親の血液が胎児の血液循環に漏れたりする。
3.産後感染：母乳や母親の唾液との接触による感染。 母親の血液がHBsAg.HBeAg.抗HBc陽性の場合.母乳中のHBV-DNAの割合は100％.母親が純粋にHBsAg陽性の場合.母乳中のHBV-DNAの割合は約46％と報告されている。
母子感染阻止の方法
1.包括的な周産期医療システムの確立
HBV感染妊婦のスクリーニング.管理.モニタリング.新生児の胎児感染の有無の検査と経過観察。 肝炎ウイルスが胎児の奇形を引き起こすかどうかは結論が出ていないが.先天性愚症の発生率が高くなるとの報告もあり.HBsAg価の高い早期妊婦やHBeAg陽性の妊婦は妊娠を中止することが望ましい。HBV感染妊婦の新生児は出生後すぐにシャワーを浴びさせ.授乳を中止して4週間母親から隔離する。
2.免疫予防
(1)B型肝炎ワクチン
現在.中国では主に遺伝子組換え酵母B型肝炎ワクチンを使用しており.0ヶ月目.1ヶ月目.6ヶ月目の接種手順に従って.1回5μgを接種する。 母親の血液がHBsAgとHBeAgの両方が陽性である新生児に対する定期B型肝炎ワクチン接種のみの予防率は43％で.ワクチン接種量を増やした後のHBsAg感染予防率は80％に過ぎない。 2002年にB型肝炎ワクチンが予防接種プログラムに組み込まれ.出生後の新生児に対するB型肝炎ワクチンの普遍的接種が導入されて以来.小児の感染率は大幅に減少している。母子感染を阻止するためにB型肝炎ワクチン単独接種を受けたHBe抗原陽性の母親から出生した乳児の予防接種失敗の70％は子宮内感染によるものであり.混合ワクチン接種に失敗した乳児のほぼ全員が子宮内感染によるものであった。 したがって.母子感染率を低下させるためには.B型肝炎ワクチンの接種量を増やすか.B型肝炎ワクチンとHBIGを併用することが推奨される。
（2）高値B型肝炎免疫グロブリン（HBIG）
出生前ブロックに関する研究によると.妊娠28週目から陣痛終了までにB型肝炎HBIGを注射することで.子宮内感染率を有意に低下させることができる。 そのメカニズムは.出生前の時期に母体のウイルス量をできるだけ減らすことであり.さらに重要なことは.B型肝炎HPV免疫グロブリンは胎盤を通過することができ.胎盤にはIgG抗体を母体から胎児に積極的に移行させる機能があるため.妊娠中にHPV免疫グロブリンの注射を繰り返した血清HBsAg陽性の母体に対しては.胎盤を通して胎児に抗HBsが移行するため.胎児は子宮内で受動免疫により保護され.子宮内感染を予防することができる。 HBIGとB型肝炎ワクチンが出生直後に投与された場合.HBV感染に対する防御率は92％以上に増加する。 生後すぐにHBIGとHBVワクチンを接種すれば.HBV感染に対する防御率は92％以上になり.生後1ヵ月後にHBIGを強化すれば.防御率はさらに97％まで上昇します。 したがって.母親の血液がHBsAgとHBeAgの両方陽性である新生児に対しては.B型肝炎ワクチンとB型肝炎免疫グロブリンの併用療法をブロック療法として行うべきであり.予防接種が成功すれば.新生児の27％が抗HBc陽性となる。 HBsAg陽性およびHBeAg陰性の新生児に対しては.0-1-6レジメンに従って出生後24時間以内に20ugのB型肝炎ワクチンを定期接種することで.より良い結果が得られる。 したがって.周産期におけるHBV感染予防は非常に重要である。
3.ヌクレオシド系抗ウイルス薬
HBVの母子感染の確率は.母親のHBV複製状態と密接に関係していることが明確に立証されている。 HBVの複製を効果的に抑制できれば.母子感染阻止の成功率は大幅に向上する。 ヌクレオシド系抗ウイルス薬は慢性HBV感染症の治療に長年使用されており.豊富な臨床経験が得られている。
レバミソールは非特異的な免疫調節剤であり.主にT細胞に作用し.初期のプレT細胞の分化と成熟を誘導し.機能的なT細胞になり.機能不全のT細胞を正常に戻し.同時に単球の走化性と貪食性を高め.マクロファージと顆粒球を活性化し.抑制因子を移動させ.内因性インターフェロンを誘導し.免疫とウイルスの効力を改善し.B型慢性肝炎の治療に使用されています。 また.B型肝炎の治療にも用いられている。
4.帝王切開について
帝王切開は分娩時に胎児が感染した分泌物を吸い込むのを防ぐことができるが.帝王切開の予防効果はほとんどなく.術中出血が多く.乳児は感染した母親の血液に大量にさらされるため.帝王切開では新生児のHBV感染率を下げることはできないという研究結果がある。
HBVは妊婦から胎児に垂直感染する可能性があり.HBVの母子感染はB型肝炎の重要な感染経路である。 HBsAg陽性の妊婦への積極的・受動的な予防接種は.子宮内感染率を効果的に減少させることができる。 HBVの母子感染に対する人々の理解と.その阻止策に関する我々の研究は大きく前進したが.現実との間にはまだ大きな隔たりがあり.そのメカニズムを解明し.あらゆる効果的な阻止策を正しく評価し.積極的に推進するためには.綿密な研究が必要である。