患者さんのご家族：父は3年前に心臓にステントを入れ.ずっと腸溶性アスピリンを服用しています。 今年5月5日.突然.1時間に3回.血便が出るようになった。 胃カメラでは異常が見つからなかったが.大腸内視鏡は腸が血だらけで不成功に終わった。 5月9日.医師は右半球に鮮やかな色の血栓を見つけ.それを取り除き.腹部に2本のドレーンを留置した。 手術3日後.腹部膨満感とともに再び血便が見られ.切開部の滲出液は緑色に変化し.40度の高熱を伴うようになった。5月17日.2回目の手術が行われた。 術後.吻合部瘻孔と小腸瘻孔が発見された。 2回目の手術後.集中治療室に入院し.1腸管切除後.腸吻合.2ショック出血性ショックという診断で重症患者通知？ 感染性ショック？3 消化管出血 4 冠動脈疾患 冠動脈ステント留置術の後。 2回目の手術後.状態は悪化の傾向にあり.ドレナージチューブは出血性になり.毎日輸血のみ.意識不明.喃語が出る.おまけに2回目の手術の小腸瘻からまた漏れが見つかり.感染による脳の毒性が強く.3度目の手術をしなければならなくなったそうです。5月24日.3回目の手術が行われた。 1.解剖後.空腸切除.回腸切除.横行結腸下行結腸切除.腹腔ドレナージ 2.腹部感染 3.敗血症.敗血症性ショック 4.多臓器不全（肺機能.心機能.肝機能.腎機能.凝固） 5.冠動脈疾患によるステント治療後.空腸切除.腹腔洗浄・排液という診断で再度病院から重症患者通知が出ています。 現在の治療法は.抗感染症と栄養補助食品です。6月3日の夜22時頃.父が39度以上の高熱を出し.CTで大きな胆嚢が見つかり.炎症が疑われました。 トランスアミナーゼも高値であった。 Q：現状での治療のポイントは何でしょうか？ 1.あなたの熱意はよくわかります。2.詳しいお話を伺うと.総合病院が強いという相談ですね。 彼らはあきらめずにハードワークをこなしています。3.特殊な疾患であるため.すべての症例で円滑な治療を実現することは難しい。4.最も危険な段階は過ぎ.現時点では完全に危険から脱したとは言えないが.希望は膨らんでいると言うべきだろう。5.現在の治療の中心的な問題は.現在の腸管をいかにして経腸栄養に使うかということです。6.ヨーグルト.水.栄養液を経口摂取できる場合は.チキンスープ.魚スープ.ジュースなどを加え.空腸瘻から腸液を採取し.空腸瘻から遠位に注入して回腸を十分に活用し.栄養吸収を図ることができます。7 経口摂取量が少ない場合は.ベプリル（経腸栄養剤）を空腸瘻の遠位端から直接注入することもできます。 8 経腸栄養状態がよければ.肝機能（トランスアミナーゼ）障害.大きな胆嚢障害.感染症などはすべて改善されるでしょう。 患者家族：父が通っていた病院を肯定していただき.また詳しいアドバイスもありがとうございました。 父の現状を知る上で.どれだけ貴重な存在であるか.どれだけ私たちを勇気づけてくれる存在であるか.わかっているはずです。 父の左上腹部のストーマは腸が伸びず.縫合部が開いている状態です。 左上腹部のストーマが伸びず.縫合部が開いてしまったのは.腸管瘻患者に多い栄養失調により.切開部が割れて感染してしまったことが主な原因です。 いつものように経腸栄養が改善されれば.患者さんは助かるし.肝機能（トランスアミナーゼ）.胆嚢サイズ.感染.切開部剥離もすべて改善されるのです。 患者家族：父が昨日から切開した部分に痛みを感じるようになったのですが.以前から木のような傷を感じていたので.これは切開部分が大きくなり始めている証拠でしょうか？ また.肋骨付近が痛むとのことですが.何が原因でしょうか？ また.父のような腹部感染症の患者に薬を投与する場合.基本的な考え方や禁忌はあるのでしょうか？ 例えば.抗炎症剤の使用について教えてください。 おすすめの本や教材を教えてください。 1.貴院の医師.特に外科部長を信頼してください。彼らは治療の全過程を経験し.あなたの説明から.治療に大きな原則の間違いはないと思います。2.開業医することができます.特に体系的な訓練の10年以上の後.通常.主な外科医することができます.ちょうどいくつかの書籍や情報を読んでいない。 例えば.お父さんの腹部の感染症は.主に抗炎症剤の使用にあるようですが.実は.栄養不良と免疫不全の問題の後に.深刻なストレス代謝の問題があり.この問題を解決するために.主治医は経腸栄養から始めると信じています。3.医者とそうでない人の違いは.現象を通して本質を見ることができるかどうかです。 例えば.お父さんが昨日から切開した部分に痛みを感じ始めたとしたら.以前はずっと木の傷を感じていたので.切開した部分が大きくなり始めている良い兆候だと思うのですね。 また.肋骨付近に常に痛みがあり.腹腔内に局所的な膿瘍や液体がある可能性を分析し.超音波やCTで確認し.対処する必要があるため.診察に行きます。 患者家族：父がすでに3回手術を受けていたため.この病院と主治医にはかなり失望しました。 腸の栄養を吸収するために腸をフル活用するために.腸液の上半分を回収して腸に戻すというようなことをおっしゃっていましたが.ここの先生方はこの治療法を聞いたことがないんです。 今回のケースでは.父に他の病院への転院を勧められるのでしょうか？ 1.移籍の問題。 条件を満たす限り.転送はサポートされません。 転院にはリスクが伴います。 新病院のベッドに空きはあるか？ 新病院の医師は.その状態を把握するためのプロセスを持っています。 治療する医師への信頼を失うという点では.転院は支持される。 私は医師ですが.信頼関係がなくなると.患者さんやご家族の治療への協力が得られにくくなり.治療も難しく.成功しにくくなることは承知しています。2.空腸液を回収して回腸に戻し.栄養の腸管吸収を最大限に活用することが行われています。 言うは易く行うは難しで.腸瘻の治療をしていない医師にとっては.決して楽な道のりではないだろう。 患者家族：父は6月10日から.前の2日間より興奮し.元気がなくなりました。 今日.父の腹部の20センチを超える大きな傷を見て.気になったのは.切開した下の部分が全く伸びておらず.お腹に穴が開いている状態になっていることだ。父の短い呼吸を見ながら.医師から「再発の可能性があります」と再び言われると.どうしたらいいのかわからなくなります。 崩壊寸前の状態でした。治療としては.今日から父の小腸の下部にチューブを入れて生理食塩水を点滴しています。 午後からは.小腸の上部の内容物をろ過して下部に流し込む.いわゆる腸液の補給をすると先生から言われています。質問1：再注入の際に特に注意することはありますか？2.父が2日前から発熱しているのですが.主な原因は何ですか？ その解決策とは？ 病状は重篤で.心不全.呼吸不全.免疫不全の危険性があります。 命にかかわることです。1.腸液の再注入は.腸液をガーゼでろ過し.チューブをふさぎやすい物質を取り除く必要があります。 採取した腸液はあまり長時間放置せず.できれば6時間ごとに採取し.再注入してください。 また.ベプリドは再注入した腸液から直接与えることも可能です。2.腸瘻後の重症感染症は.身体の栄養状態や免疫機能を低下させ.発熱は主に感染症によって引き起こされます。 患者さんの家族：希望はありますか？ 希望はあるのでしょうか？ 1.経腸栄養補給をしっかり行う 2.感染部位を洗浄・排出する 3.重要な臓器の機能を維持する まだ希望はある! 患者家族：今日血液検査の結果が出て.父の白血球は3000.好中球は高くない.ヘモグロビンは下がっている。 一番難しい時期がやってきて.白血球が減り.好中球が増えず.免疫機能が低下している。 この病気は重症だった。 まだ.1.良好な経腸栄養補給 2.感染巣の洗浄・排液 3.重要臓器機能の維持 患者の家族：父の腹部切開の写真を2枚アップロードします。 皆さんのご意見を伺いたいと思いますので.よろしくお願いします。1.昨日.父がドレーンを2本抜きましたが.現在.腹部の左右に1本ずつドレーンがあります。2.今日.先生は残っているドレナージチューブを抜くことを提案されましたが.私はあと2日ほど入れておくことを提案しました。 ドレンを外すのはまだ早いですか？3.昨日.父の血液検査の結果.タンパク質の値が23しかないことがわかりました。 これで良いのでしょうか？4.現在.腸の下部に入れたチューブから1日750mlのアルブミン点滴と.ほぼ毎日2000ml程度の深部静脈栄養剤の点滴を受けていますが.適切でしょうか？5.父が左下腹部にポキポキとした痛みを感じているのですが.何が問題だと考え.どうしたら解決できるでしょうか？ 少し前のCTでは明らかな液の暗部はなかったのですが.これはどういうことでしょうか？6.父の腹水培養と喀痰培養から大腸菌が検出されましたが.抗生物質についてどのように勧めるか.また良い方法はありますか？7.最近.父の体温が38度以上あり.発熱が続いています。 身体を冷やし.現在は医師が1日6回.父に痰を吐かせるためのネブライザー治療を施しています。 ネブライザーを使用してから5日経ちますが.続ける必要があると思われますか？8.父に経鼻栄養の胃ろうを付けてもらうことにしたのですが.可能でしょうか？ 私を信頼していただき.ありがとうございます。 具体的な質問がたくさん出てきましたね。 臨床医とはどういうものなのか？ 臨床の）ベッドサイドにやってきて.丁寧な問診と診察で状態を把握し.その後.診断と治療の調整を行うのが医師である。 どんなに優秀な医師でも.診療所とは別に理論や原理を語ることができなければ.ただの演出に過ぎません。 現代のインターネットは.（臨床の）ベッドサイドに来ることに取って代わることはできないし.今後もそうなることはないだろう。 患者家族：父が胃の粘膜から出血していましたが.2日で止まりました。 父のような状況で.腸瘻の患者さんに遭遇したことはありますか？ 腸瘻の患者さんは.消化管の内出血と外出血（腹腔内出血）の両方を併発することが多く.重篤で非常に危険ですが.幸いお父様の出血は大きくなく.時間的に止まりました。 患者家族：父はどこまで回復すれば退院できるのでしょうか？ ここの先生は.父のお腹をもう一度縫うと言って.「あと1週間入院すれば家に帰れるから」と.療養のために家に帰らせました。 お父様はこれから口からの食事だけで生活できるのでしょうか？ 答えはイエス.できない。 空腸吻合部で毎日失われる大量の腸液は.どのように管理し.自宅で補充すればよいのでしょうか？ 答えはイエス.ありえない。 先生の退院の言葉は.なるほど.病気を克服することは.回復も遠くないという希望と自信を与えてくれる励ましの言葉なのですね。