I. 肺癌のCT症状
(I)中心型肺がん
中心型肺がんは主に.セグメント上部の気管支内腔の腫瘤.気管支壁の肥厚：気管支内腔の狭窄と閉塞.肺門部の腫瘤.その他の肺がんの直接的徴候から構成されています。 二次的変化としては.閉塞性肺炎や無気肺.閉塞部遠位で拡張した気管支により形成される粘液塞栓.病巣近傍や（および）肺門部のリンパ節腫脹などがある。スパイラルCT.特にマルチレベルCTで薄層走査とコロナルおよびサジタル再構成により.初期肺癌が気管支内腔の壁に沿って浸潤した状態を明確に確認することができる。
CTスキャンでは腫瘍とその遠位無気肺の区別がつきにくく.エンハンスドスキャンでは腫瘍の実際の大きさと肺の無気肺がはっきりわかる。
(ii)末梢性肺がん
末梢型肺がんはCTで一定の特徴を示し.2.0cm以下の早期肺がんでもほとんどが悪性腫瘍の明確な兆候を示す。 以下.直径<3cmの小周辺癌のCTサインの特徴と病理学的根拠を簡単に説明する。
1.腫瘍の辺縁徴候の特徴。
(1) 小葉徴候：末梢性小肺癌の最も一般的な基本徴候である。 直径3cm未満の小型肺癌100例における葉状徴候の発生率は84％であった。 小型肺癌の大部分は深裂型（距離長に対する弦長の比が2/5以上。 その病理的根拠は.第一に腫瘍縁部の異なる部位での腫瘍細胞の分化度や増殖速度が異なること.第二に肺の結合組織間.腫瘍に入る血管.気管支枝.腫瘍から外側に伸びる血管や結合組織などにより腫瘍の成長が制限されて凹みを生じ.葉状形態が形成されることに関係するとされています。
(2)限界粗さ：微細な短いバリ.棘状の突起.ギザギザの変化が見られる。 肺がんの発生率は約80％～85％といわれており.間質性腫瘍.腫瘍の外側の血管の成長.腫瘍の周囲の腫瘍細胞の広がりによる兆候です。
2.腫瘍内のCT特徴
末梢性小肺癌の多くは比較的均一な密度ですが.場合によっては空胞サイン.微細気管支膨張サイン.ハニカムサイン.グラウンドグラスサインなどが見られ.少数ですが石灰化も見られることがあります。
(1) Vacuolar sign：結節内の小さな局所的な半透明な領域です。 直径5mm未満で.肺がんの空洞と区別できる。 単発の場合もあれば.複数の場合もあります。 複数の高密度小胞が蜂の巣状に集まっている場合は.ハニカムサインと呼ばれる。 その病的な根拠は
(i) 腫瘍組織に占拠されていない空気を含む肺組織。
(ii) 閉鎖されていない.または拡張した小さな気管支。
(iii) 乳頭癌の構造間の含気空間。
肺胞壁に沿って増殖したがん組織が.肺胞内腔を閉じない.あるいは溶けて.肺胞内腔を破壊したり拡大したりするものです。
摘出後.腫瘍内に小さな局所的な壊死を形成する。 この徴候は主に細気管支肺胞癌や腺癌で見られるが.扁平上皮癌でも見られることがある。 肺胞内に粘液や剥離した腫瘍細胞などの成分があると.CT値が水っぽい濃度に上昇することがあります。 肺野窓には小水泡状の不鮮明な低輝度陰影.縦隔窓には小水泡状の半透明陰影として出現する。
(2) 細気管支膨張徴候：直径約1mmの細い帯状の空気密度陰影.または直径1mm未満の小さな小胞状の空気密度陰影が.隣接するいくつかの連続したレベルで見られ.病理学的に細気管支が拡張しています。 細気管支肺胞癌や腺癌に見られる。
(3) ハニカム徴候：比較的均一な大きさの複数の小さな肺胞がハニカム状になったもので.肺胞癌にのみ認められる。 この徴候は肺胞癌にのみ見られ.病理学的には癌細胞が肺胞壁に沿って増殖し.肺胞腔を閉じず.粘液が肺胞腔内に残って拡張している場合があります。
(4) ガラス状徴候：腫瘍結節全体あるいは結節の一部が緻密でガラス状であり.肺血管の質感を不明瞭にしない。 通常.病変はまだはっきりしている。 病理学的には.肺胞壁に沿って腫瘍細胞が増殖し.肺胞壁が厚くなることが基本ですが.肺胞腔は閉塞しておらず.内部に少量の粘液や剥離した腫瘍が存在することもあります。
(5) 空洞：5mm以上の円形または円形に近い空気状の低密度の影.末梢性小肺癌100例における空洞の発生率は4％である。 小型肺癌の空洞は.壁の厚さが不均一で.内壁が凸凹しており.壁の結節があります。 空洞は中心または偏心して発生する。 また.空洞の壁が薄い場合もあります。 腫瘍の断端には.まだ小葉や埋没が残っていることがあります。 空洞の多くは.壊死して液状化した腫瘍組織が気管支と連絡し.排出されることで形成されます。
(6) 石灰化：末梢の小さな肺がんは.その中に石灰化が見られることがあります。 文献によると.HRCTにおける肺癌の石灰化の検出率は15.8%に達することが報告されています。 著者らは.薄切片CTスキャンを用いて.100個の小さな肺がんを3例検出した。 石灰化は細かい礫状の小さな結節として現れ.びまん性または側方や中心部に位置していた。 肺癌の石灰化は.主に扁平上皮癌と腺癌で見られる。
その病的な基盤は
腫瘍の血液供給障害.腫瘍細胞の変性.壊死.局所的な酸-カルシウムの変化およびカルシウムの沈着によるジストロフィー性石灰化 ①腫瘍の血液供給障害.腫瘍細胞の変性.壊死.局所的な酸-カルシウムの変化およびカルシウムの沈着によるジストロフィー性石灰化
(ii) 既存の腫瘍区画の石灰化で.既存の肉芽腫性石灰化の結果として発生するもの。
(iii) 原発性腫瘍の石灰化.主に粘液性腺がんで見られる。
3.腫瘍に隣接する構造変化のCTサイン
(1)血管凝集サインとは.周囲の血管が結節に向かって凝集している状態を指します。 血管は腫瘍の縁で途切れるか.腫瘍を貫通する。 動脈と静脈の両方が侵される可能性があります。 肺静脈の関与は.良性・悪性の鑑別に重要である。 血管凝集の存在は.腫瘍内の線維芽細胞反応.腫瘍への供給血管の肥厚.腫瘍による肺血管の侵襲と関連しています。 文献では良性病変でも血管凝集塊が見られると報告されていますが.我々の経験では.良性病変での血管凝集塊の検出率は小さく.小型肺癌では64-67%です。
(2)胸膜陥没サイン；主に3つの提示がある。
1.陥凹の中心がスキャンレベルと平行な場合.腫瘍と隣接する胸壁の間に三角形の影やラッパができ.その先端が線状の影につながるという典型的な胸水陥凹の徴候を示す。
2.スキャンレベルがくぼみの中心からずれると.線状の影は1つから2つ以上に分かれ.時には腫瘍から徐々に離れ.三角形の影は大きくなり.2つの小さな三角形に分かれる。
3.水平・斜め胸裂の陥没は.腫瘍側へ陥没した曲線状の影として現れるなど。 Zhang Zhiyongは.末梢性小肺癌の胸膜圧痕の検出率が93％であったと報告している。 主に腺癌や細気管支肺胞癌に見られる。 病態は一般に.病巣内の線維性瘢痕組織の収縮によるものと考えられている。 瘢痕の収縮は腫瘍に隣接する線維性網状組織を介して汚れた胸膜に伝わり.汚れた胸膜を腫瘍の方へ引き寄せる。 凹部と壁側胸膜の間は.生理液で満たされた空隙を形成している。
(3)気管支の下位区分の切り捨てと狭小化
(4) 細い気管支の閉塞の徴候として.腫瘍の胸膜側に小さな淡い斑状の影が約10％に発生する。
(5) 衛星病巣：腺癌で亜病巣が出現する場合がある以外は.すべて衛星病巣を伴わない孤立性結節を示し.著者らは100例中衛星病巣を有する小型肺癌を1例も見かけなかった。
4.肺癌のCT強調画像による特徴
肺がんと良性病変では血液供給や代謝が大きく異なるため.エンハンスメントスキャンで良性・悪性病変を鑑別することが重要です。
肺がんの増強パターンには.次のような特徴があります。
(i)増強の大きさが20HUを超えて大きく.ピークに達した後も曲線が高いままであること。
(ii) 時間的密度曲線の急激な上昇.(iii) 高い血液灌流.(iv) 85%の患者が最終的に均質な増強を示す。 これらの特徴は.肺がんでは小さな新生血管が多く.その構造的特徴や.腫瘍組織の代謝が高いことと関係しています。
(iii) びまん性肺がん。
2つの条件がありえます。
(i) 病変が複数の肺節.1つの肺葉または複数の肺葉に浸潤している。
(ii) 両肺に多数の小結節または小斑点状陰影がびまん性に分布している。 このタイプの肺がんは粘液細胞型が多く.粘液を多量に分泌するため.肺や気管支のベタ画像ができ.ベタ影の縁が不鮮明であるため.プレーンフィルムで肺炎や結核と間違われることが多いようです。 このタイプのBACは.全体の約37％を占めています。 著者らは.外科的または病理学的に確認されたびまん性BACの30例のCTプレゼンテーションを要約した。
病変の形態により.(i)巣状型.(ii)固形型.(iii)多巣型.(iv)混合型の4つのサブタイプに分類されます。
(II) 鑑別診断
1.中心性肺癌の鑑別診断：中心性肺癌は典型的なCT症状を呈し.一般に診断に困難はないが.それによる気管支閉塞性変化と気管支内結核による変化との鑑別に困難があることがある。 気管支内結核は.肺葉の無気肺.あるいは片側の肺の完全無気肺を引き起こし.気管支内腔はCT上.徐々に狭くなり閉塞を示すが.ポリープ状やカップ状の塊は形成されない。気管支内結核は狭まった気管支の周りに明らかな塊を作ることは少なく.通常は明らかな肝・縦隔リンパ節腫脹はない；リンパ節腫脹がある場合は通常小さく.気管の横にあり.通常石灰化は確認される。 参考までに気管支播種性病変は肺内に見られることが多く.気管支内結核は若年者に多く見られる。
中心性肺癌は.肺門部腫瘤を引き起こす他の疾患と鑑別する必要があります。 転移性腫瘍.リンパ腫.リンパ節結核.結節性疾患.化膿性炎症性疾患などである。 このうち.リンパ節結核を除くと.肺門リンパ節はほとんどが両側に拡大し.気管支内腔の狭窄はなく.管内腫瘤はないが.時に圧排を伴い.内壁は滑らかでリンパ節の拡大は気管支壁の外側に位置している。
2.末梢型肺癌の鑑別診断：肺の孤立性球状病変の原因は様々で.肺癌と結核の球状が最も多く.他には転移.良性腫瘍.球状肺炎.気管支嚢胞などがあり.注意して区別する必要があります。
(1) 結核：断端はほとんど平滑明瞭で.葉状はないか表層のみの葉状で.点状または斑状に石灰化が見られるか.空洞があり.断端または亀裂状で.病巣周囲に衛星病巣がある場合が多く.これらの兆候は肺癌と容易に区別される。 これらの徴候は肺癌と容易に区別できる。 結核病巣に小局所の乾燥壊死による空胞変化が見られる場合があり.微細気管支肺胞癌と区別する必要があるが.肺癌と結核の他の画像徴候と組み合わせれば.通常は区別が難しくない。
(2) 奇形腫瘍：典型的な奇形腫瘍は.その内部に脂肪と石灰化を有し.その石灰化はポップコーン状で.腫瘍縁は滑らかでシャープ.多くは浅い葉状または葉状なしである。 また.石灰化も脂肪密度もなく.葉状が深い場合もあり.肺がんと誤診されやすい。 しかし.時折見られる深部小葉を除けば.一般に悪性腫瘍には毛髪状.気管支の膨隆.小空洞.血管集塊.胸膜陥没などの他の悪性特徴がなく.また肝・縦隔のリンパ節腫脹などの徴候もない。 肺門や縦隔リンパ節の腫大はなく.増強は明らかでなく.CTの増大は通常20HU以下である。
(3) その他の良性腫瘍：病変の密度が均一で.縁が滑らかで.葉の切れ込みが目立たず.短毛や鋸歯.胸膜陥没などの悪性腫瘍の徴候がないこと。 末梢性肺がんとの見分けは難しくない。
(4) 転移：転移は様々な形態で発生し.通常は複数の病変があり.大きさも様々で形態も類似しており.毛細血管後肺静脈から発生するため気管支とは関係ない。 孤立性転移で.断端がより滑らかで.ほとんどがバリや鋸歯状の徴候がなく.胸膜の陥凹もないものは.原発腫瘍の臨床歴と合わせて鑑別診断に難渋することはありません。
(5) 球状肺炎：主に下肺野に位置し.境界が不鮮明で.周囲の血管テクスチャーが増加・肥厚し.隣接胸膜反応がより広範囲で.病変のCT値は低く.ほとんどが20～25HUの範囲にある。 臨床的には.最近のインフルエンザや発熱の既往があり白血球が増加していることが多く.短期（7～10日間）の抗感染でほとんどが病変は縮小する。
(6) 細気管支嚢胞：液体を含む気管支嚢胞は肺に発生し.孤立した結節状の影として現れることがある。 CTでは均一な密度でよく縁取られた塊となりCT値は0～20HUの範囲であるが.嚢胞が蛋白成分を多く含む場合はCT値が20HU以上になり.強調スキャンでは強調が見られないことがある。 時に病巣に空気が入り.空胞状のガス密度陰影を形成することがあり.微細気管支肺胞癌との鑑別が必要である。
(7）球形肺無気肺：球形肺無気肺は.境界が不明瞭な円形または円形状の腫瘤として現れ.肺癌と間違われやすい病気です。 主な症状は.a. 大きさの異なる円形または卵形の腫瘤で.一般に胸膜下.主に下葉の後基部または背部に認められる。 b. 腫瘤に入る気管支および血管はねじれ.「彗星の尾」を形成する。 c. 腫瘤の肝門近くの縁がぼやける。 d. 気管支の膨満感が見られる。 e. 隣接する末梢胸膜の肥厚はあってもなくてもよい。 f. 病変部の肺容積が減少し.周囲の肺に肋骨気腫を認める。
(8）機械化肺炎：肺の炎症が慢性的で限局しており.偽包がまだ形成されていないもの。 形態は不規則なものが多く.境界はほとんど不鮮明で.長いバリや鋭い角がある場合もあり.中には気管支の膨張徴候がある場合もあり.通常.増強後に著しい増強があり.隣接する胸膜は著しく肥厚して癒着し.発熱や呼吸器症状の程度が異なる場合もあります。 発熱や呼吸器症状の程度は様々で.積極的な抗炎症治療により病変の大きさに変化が見られることもあります。
3.CTによるびまん性肺癌の鑑別診断。
分節性あるいは葉状分布を示すDBACは.境界が不鮮明で気管支の膨満感があり.葉状肺炎や無水肺炎と間違われやすいが.びまん性結節を示すDABCは角化肺結核や血行性肺転移に類似したものである。
(1)肺葉性肺炎：典型的なCT画像は.気管支の壁が柔らかく.硬くなく.自然に分岐し.気管支の直径が粗いから細く.緑の小枝のようであるのに対し.DBACの気管支膨張サインは枯れた小枝のようなものです。 葉巻型肺炎は.ハニカムサインやグラウンドグラスサインを伴わず.急性感染症の既往が明らかな場合が多い。
(2) 結核性肺炎：典型的な気管支炎の徴候が見られ.他の肺野にも様々な結核性病変を伴うことが多く.結核中毒の臨床的に重要な徴候を伴う。
(3)リンパ腫様肉芽腫：気管支の膨張徴候を認めることがある。 しかし.病変はしばしば腫瘤状で境界が明瞭であり.ハニカム徴候やグラウンドグラス徴候はなく.病変はゆっくりと進行します。
DBACの結節は大きさが不揃いであることが多く.縁が明瞭であるため.通常.臨床的に両者を鑑別することができます。
(5) 血行性転移：一般に原発性肺がんの性能を有しており.原発巣が明確でない場合.両者を区別することは困難である。
4.海綿状肺癌の鑑別診断。
癌性空洞は感染症を併発することが多く.臨床的には発熱.高熱もあり.白血球が上昇し.CTで液面が見られることもあり.肺膿瘍や結核性空洞に似ているので.鑑別に注意が必要です。 肺膿瘍は.壁の厚さが均一で.内壁が明るく.壁の結節がなく.炎症反応により外縁が不鮮明で.周囲の胸膜反応がより広範囲に及ぶものです。 一方.癌性空洞はより不規則な形状で.壁の厚さが不均一で.壁の結節が見え.葉状変化を伴う外縁が明瞭で.しばしばバリや棘状の突起を伴っています。 結核性空洞は.内壁が滑らかで縁が不鮮明であり.その周囲にサテライト病巣が存在することが多く.その他の肺野には様々な浸潤性結核が認められることが多く.鑑別診断に役立つ。