頸動脈狭窄症による症候性（狭窄率50％以上）および無症候性（狭窄率70％以上）の虚血性脳血管障害の管理.ならびに動脈硬化性頸動脈狭窄症による虚血性脳卒中の有効な治療法として.臨床研究によって頸動脈内膜切除術（CEA）の重要性が確認されています。 広く受け入れられています。 2001年6月から2010年4月まで.長海病院血管外科で369例の頸動脈狭窄症が治療され.そのうち36例の症候性内頸動脈閉塞症は頸動脈内膜切除術＋塞栓術で治療されました。 上海長栄病院血管外科 趙志清氏
材料と方法
I. 一般情報
このグループの患者数は36名で.男性31名.女性5名.平均年齢は67.6歳（44-81歳）であった。 83.3%以上の患者に新たな脳虚血事象が発生し.その内訳は脳梗塞19例.TIA11例であった。 入院時.すべての患者に.めまい.暗黒霞.失語症.四肢の感覚・運動障害を中心とした程度の差はあれ.さまざまな臨床症状がみられた。 症状は片側に限られた25例で.そのうち19例は頸動脈閉塞に起因し.6例は閉塞の反対側の頸動脈狭窄を伴い.そのうち3例は両側の症状を呈した。 関連疾患は.高血圧症31例.糖尿病17例.冠状動脈性心臓病13例.COPD11例であった。 その他の危険因子としては.喫煙26例.術後癌3例.慢性腎不全1例などが挙げられた。 直近の脳虚血事象は手術時から平均32日（6-65日）に発生した。
II. 方法
全例に術前に頸動脈超音波検査と磁気共鳴血管撮影（MRA）を行い.閉塞した頸動脈の長さと閉塞を起こしたフィラーの超音波エコーを中心に.頸動脈（頸動脈と椎骨動脈を含む）の開存性とウィリスループの代償能の評価を行った。 術前の頭部CTまたはMRIは.術後検査との比較のために全患者にルーチンに実施されます。 術後1週間後に頸動脈のMRAを繰り返し.術後の閉塞した頸動脈の開存性を確認します。
2.術前準備 低分子ヘパリン0.4ml.皮下注射.1回/日.プロジルベストロール40μg.点滴.1回/日で術前抗凝固を行い.頭蓋内側枝への血液供給を改善します。
3.手術 手術は通常，重症虚血事象の発症から4～6週間後に行われ，気管挿管を伴う全身麻酔下で行われ，頸動脈迂回チューブは使用されなかった． 閉塞した頸動脈は頸動脈内膜切除術で治療する。 術前のMRAで頭蓋内セグメントまでの内頸動脈の閉塞を指摘された場合.あるいはプラーク除去後に著しい内頸動脈逆流がない場合は.術中に2Fまたは3Fフォルガティカテーテルで塞栓治療を行い.病変を切除して病理診断に送り.切開部に陰圧排液槽を設置して排液を行う。 術後は低分子ヘパリン40mgを1回/12時間投与し.退院前に抗血小板薬を併用したWarfarin抗凝固療法に移行した。 そのうち2例は術後3週間で冠動脈バイパス手術のため胸部外科に入院した。
III.フォローアップ
術後1週間，3，6，12カ月，その後は毎年，頸動脈MRAまたは頸動脈超音波検査によるフォローアップを行い，薬剤量の調整と術後の再狭窄，血栓症，脳虚血事象の有無を観察した．
所見
1.画像所見と病理所見
MRAでは，内頸動脈の閉塞は主に内頸動脈の近位端に位置していた．36例中7例は内頸動脈の初期セグメントで閉塞長が3cm未満の限局性閉塞，11例は閉塞長が3cm以上でも内頸動脈の遠位端に切痕流出路が確認でき，残りは閉塞セグメントがウィリスループまで到達していることがわかった． 12例は閉塞した頸動脈の対側に50％以上の狭窄があり，23例は頭蓋骨のCT/MRIスキャンで古いまたは最近の梗塞があった。
病理標本28例のうち，赤色血栓を伴う動脈硬化性プラークが17例，機械化血栓を伴う動脈硬化性プラークが10例，内頸動脈の巻き込みによる内腔の二次血栓性閉塞が1例であった．
2.手術の結果
従来の頸動脈内膜切除術＋Fogartyカテーテル塞栓術が28例.外頸動脈内膜切除術＋Fogartyカテーテル塞栓術が8例であった。 全症例における頸動脈の閉塞時間は14～35分（平均18.4分）であった。 4例は頸動脈血栓が完全に機械化されており，完全に除去できないため内頸動脈を結紮し外頸動脈内膜切除術を行い，7例は術後に脳過灌流症候群を発症し，ホルモン投与と頭蓋内圧を下げる治療を行い，3日後に徐々に回復した． 1例は皮下血腫.1例は血腫圧迫による呼吸困難があり.これを探索し.創部を3日間ドレナージして縫合した。 術後は全員が順調に回復し.言語や四肢の機能の改善度合いもさまざまでした。
3.追跡調査結果
術後1週間後に全36例にMRAまたは超音波検査を施行し，22例に内頸動脈の開存（開存率68.8％），10例に再閉塞を認めた．22例中1例は外傷により死亡，残りは意識がはっきりし，手足の感覚運動障害やめまいがなく，以前より発話や思考が速かった．内頸動脈の再閉塞10例と術中に内頸動脈の結紮を行った4例にMRAで良い結果を得ている． 外頸動脈はよく見えていた。 そのうち2名は術後4ヶ月でTIAとラクナ梗塞を発症し.3名は術後も時々めまいがあり.2名は片側の手足のしびれ.1名は記憶喪失があった。 平均15ヶ月（2月～45ヶ月）のフォローアップで
ディスカッション
1958年以降.閉塞した頸動脈の再灌流療法の症例報告がなされているが.頸動脈閉塞の治療の必要性については.臨床医の間で依然として議論のあるところである。 内頚動脈が閉塞しているため.血流がなく.頭蓋内塞栓の原因となる塞栓ができない.というのが大方の見方である。 しかし.臨床研究により.特に症候性内頸動脈閉塞の患者では.内頸動脈閉塞後にも脳血管虚血イベントが起こりうることが証明されています[1]。
内頚動脈閉塞の発生率は.有症状（脳虚血または網膜虚血）の頚動脈狭窄患者の約15％です[2]。 内頚動脈閉塞患者の多くは無症状であり.有症状患者はTIAを複数回発症する傾向があります。 無症候性頸動脈狭窄症における脳卒中のリスクは約2～2.5％であり.ほとんどの患者さんが冠動脈疾患や高血圧などの疾患を併発しており.手術による合併症のリスクは自然状態での疾患リスクと同等かそれを上回るため.無症候性内頸動脈狭窄症の患者さんは専門医による定期的なフォローアップが必要であると言われています。 一方.症候性頸動脈閉塞症の患者は.TIA後にさらに重篤な虚血事象を起こす確率が約11.5％であり.外科的治療のリスクは自然な疾患進行のリスクよりはるかに低く.外科的治療が薬物治療より有効であるという証拠がある[3]。 したがって.症候性内頸動脈閉塞症の患者さんには.積極的に手術が行われるべきです。 内頚動脈閉塞で対側の頚動脈に高度な狭窄がある場合は.脳血流への影響が少なく.周術期の脳虚血の発生率が低い閉塞側の内膜切除術を優先すべきと考えます。
内頚動脈閉塞の主な原因として考えられるのは.1）高度に狭窄した頚動脈病変の血栓症による閉塞.2）頚動脈の動脈硬化性プラーク内での出血.これも内頚動脈閉塞の原因となる.3）内頚動脈陥没による血栓症も考えられる[2].です。 カラードップラー超音波は.頸動脈の動脈硬化性プラークの形態や内腔充填のエコーを観察することで.二次性血栓症やプラーク内出血.内頸動脈の巻き込みを正確に同定することができます。 動脈硬化性狭窄による二次的な赤色血栓が25例.機械化血栓を伴う動脈硬化性プラーク破裂が10例.内頚動脈の巻き込みによる内腔の二次的な血栓性閉塞が1例であった。
内頸動脈の閉塞部位の病態.範囲.長さが外科的治療の結果を決定する。 病変が高度狭窄やプラーク内出血に続発する急性血栓の場合は.ほとんどが赤色の血栓で.抗凝固療法や抗血小板療法により自然に溶解して通過する患者も少なくありません。 しかし.脳梗塞患者において頸動脈内膜剥離術後に血流を回復させると.脳組織の炎症反応が増幅され.虚血や出血が増加することがあるため.早期に介入するほど手術成績が向上する。 したがって.頸動脈閉塞後の確定的な脳梗塞.特に大きな脳梗塞の患者に対しては.梗塞後少なくとも1ヶ月以内に手術を行うことが推奨されています[4]。 しかし.無作為化比較臨床試験により.症候性高度頸動脈狭窄症の患者は.直近の虚血イベントから2週間以内に手術を受けた場合に最大の効果が得られることが判明しています[5]。 そこで.この原則に従って.大規模な脳梗塞を伴わない頸動脈閉塞症患者を対象とし.手術成績は満足のいくものであった。 一方.慢性内頸動脈閉塞病変は.長い年月をかけて形成された内頸動脈閉塞部のプラークや血栓が徐々に機械化.線維化.石灰化し.内頸動脈が細くなって動脈硬化性プラークの内膜を完全に除去できなくなり.手術の成功率が低下しているのが特徴です。 急性内頸動脈閉塞症と慢性内頸動脈閉塞症では治療後の患者の予後が異なるため.急性頸動脈閉塞症が疑われる場合には.さらに超音波検査やMRAなどの検査を行って診断を確定し.できるだけ早く手術を行うことが良い治療成績につながる[3]。
内頚動脈が閉塞すると.血流は頭蓋底の動脈輪の側副血行から閉塞した内頚動脈の遠位端に戻ることができるので.閉塞した内頚動脈は画像上.内頚動脈の始点に狭窄として現れ.徐々に悪化して内腔が完全に閉塞して血流が完全に遮断され.遠位端から徐々に流出路が現れることが多いです。 内頚動脈病変が長い患者や内頚動脈切除術後に逆流性出血がない.あるいは満足にない患者には.2Fまたは3Fの回収用カテーテルを用いて塞栓を回収し.同時に内頚動脈の頭蓋内セグメントを拡張させ.逆流性出血を増加させて手術の成功率を向上させることができる。
内頚動脈には多くの分枝があり.髄膜動脈や眼動脈などを介して外頚動脈と連絡している。このことが.内頚動脈が完全に閉塞しても脳梗塞を起こさない患者さんがいる大きな理由の一つである。 したがって.外科的に内頸動脈を再開通できない場合でも.外頸動脈の血流を改善することで脳虚血の予防が可能です。 我々のグループでは.外科的治療で内頚動脈の再疎通に失敗し結紮した4名の患者が.外頚動脈形成術後に症状が改善された。
閉塞性内頸動脈内膜切除術の手術リスクは.頸動脈の病変の範囲.病変の性質や位置.高血圧.糖尿病.慢性肺疾患やうっ血性心不全.喫煙などの併存疾患に関連しています。 主な合併症は.周術期の脳卒中（閉塞した頸動脈の同側および反対側の両方）.術後高血圧.脳再灌流症候群.頭蓋内出血.頭蓋内圧亢進.心筋梗塞である。 閉塞性頸動脈内膜切除術後は頭蓋内血流が急激に増加し.術前の毛細血管.小動脈.神経細胞は虚血性障害により高圧血流が通過すると破裂して出血や滲出液が生じることがあります。 頸動脈内膜切除術の際に頸動脈洞が損傷した結果.洞弓反射が適切に調節されず.CEAの数時間後に急性高血圧を発症することになります[3]。 高血圧や脳血流の増加により.CEA後に脳出血や脳浮腫を起こすことがあります。 したがって.高血圧を有する頸動脈閉塞症患者では.脳灌流症候群や頭蓋内出血などの合併症を予防するために.高血圧の厳格な監視とコントロールが極めて重要である。
現在の頸動脈狭窄症治療のトレンドは低侵襲であるため.頸動脈ステント治療は高度狭窄患者の治療において極めて重要な位置を占めると思われます。 しかし.内頚動脈閉塞症患者において.頚動脈ステント留置術は成功例が報告されているものの［6］.動脈硬化性閉塞内腔や古い血栓性病変の治療には限界があり.CEAは内頚動脈閉塞症の有効かつ安全な治療法であることがわかりました。