脳血管疾患は高齢者の三大死因の一つであり.欧米諸国における脳卒中の年間発症率は10万分の200.そのうち虚血性脳卒中が83％を占め.虚血性脳卒中の約50％に頸動脈狭窄が認められる。 1905年 Chiariは頭蓋外頸動脈の閉塞病変と脳卒中の関連を初めて報告し.頸動脈分岐部の動脈硬化とプラークの脱塞栓が虚血性脳卒中の直接原因となると指摘した。 1953年にStrullyとDeBakeyが頸動脈内膜切除術（CEA）を報告し.虚血性脳卒中の外科的予防と治療のマイルストーンとなり.1958年にはDeBakeyが頸動脈横外側内膜切除術.1996年にはDarlingが内頸動脈外側内膜切除術を報告している。 近年.頸動脈の内腔ステント留置術が国内外で広く行われるようになり.頸動脈狭窄症の手術はより低侵襲で安全なものとなっています。 頭蓋外頸動脈狭窄症の主な原因は.動脈硬化.筋原線維異形成.大動脈炎.外傷.動脈圧迫などである。 頸動脈硬化閉塞性疾患は最も一般的な原因で.総頸動脈の分岐部や大動脈弓の分岐部に発生します。 頸動脈狭窄症による病態変化は.頸動脈内腔の狭窄・閉塞による脳血管への血液供給不足と.動脈硬化性プラークの潰瘍化による微細なコレステロール塞栓や微小血栓による遠位脳血管の塞栓症.一過性脳虚血（TIA）や脳梗塞の2つであり.頸動脈狭窄症は.脳卒中や脳卒中の原因となります。 手術の適応と禁忌 欧米の数十の医療機関が参加し.10年以上の追跡調査を行った共同研究（NASCET）によると.重度の狭窄（70%-90%）では2年以内の同側脳卒中の発生率は内科治療群で26%.外科治療群で9%.中程度の狭窄（3l%-69%）では両群間に有意差があり.軽度狭窄（30%）の場合は.外科治療群で有意差がありました。 手術群に優位性はなかった。 頸動脈手術の主な適応：症候性頸動脈狭窄症.70％以上.脳卒中の危険因子が高い人.症候性50％以上.無症候性70％以上.頸動脈狭窄の二重症.症状のある側が先.椎骨動脈病変に伴う頸動脈狭窄.冠動脈病変に伴う頸動脈狭窄.同時に手術する。 アメリカ心臓協会 AHA適応：確定適応：6ヶ月以内に1回以上の一過性脳虚血で.24時間以内に重大な限定的神経障害または片側失明を呈し.頸動脈狭窄度が70％以上であること；6ヶ月以内に1回以上の軽度非障害脳卒中で.徴候または症状が24時間以上続き.頸動脈狭窄度が70％以上であること。 相対的適応：無症状の頸動脈狭窄率70％以上.頸動脈狭窄率70< font="">％だが表面の不整.潰瘍.血栓などの不安定な状態.③手術後に重度の再狭窄を伴う症候性CAE。 禁忌：重度の多臓器不全で処置に耐えられない患者.急性心筋梗塞発症後3ヶ月以内の患者.脳卒中発症後3ヶ月以内の患者。 手術方法 頭蓋外頸動脈狭窄・閉塞病変に対する主な手術方法は.頸動脈内膜切除術（CEA）.頸動脈ステント留置術（CAS）.血管バイパス迂回術（BYPASS）である。 頚動脈内膜剥離術 1.麻酔：頚動脈神経叢麻酔または全身麻酔を使用することができます。遮断中は元の血圧に比べて20％～30％血圧が上昇します：脳への血液供給を増やすために安定した状態に保たれます。 2.体位：頭部と上半身を15度程度.下肢をl0度程度.やや高くした平らな姿勢で横たわる。 これにより.頭部の静脈圧と術中出血を軽減し.下肢への静脈還流を増加させることができます。 脳をしっかり保護し.脳虚血障害を防ぐことが手術成功の鍵の一つです。 術前の頸動脈圧迫検査は.圧迫検査の結果の信頼性が低く.また.頸動脈プラークの脱落や脳梗塞の原因となる押し出しを引き起こす可能性があるため.推奨されない。 すなわち，術前に脳血管撮影を行い，両側脳動脈供給と対側動脈の代償状況を観察する，頸神経叢麻酔を行い，患者の意識を観察し，混乱があればすぐに迂回チューブを入れる，術中に血圧を本来の基礎血圧の120%まで上げる，全身麻酔の患者には頸動脈迂回チューブを設置するなどであった． 3.剥離・露出：患部である胸鎖乳突筋の前縁を6～8era程度の斜めに切開し.広頚筋.外頚静脈.顔面静脈を剥離し.迷走神経.声門下神経.上喉頭神経の保護に注意しながら総頚動脈.内頚動脈.外頚動脈の剥離.露出を行います。 術中の血圧変動や脳血管攣縮を防ぐため.頸動脈分岐部で頸動脈洞神経と内頸動脈刷子神経をl%リドカインで閉鎖する。 ヘパリンlmg/kg体重を静脈内注射し.全身ヘパリン化を行った。 実験的に内頸動脈を遮断し.3分以上意識障害や対側肢の運動障害がなければ.脳への血液供給が豊富であることを示し.患部の頸動脈を安全に遮断して手術を行うことができるが.そうでなければ.頸動脈迂回チューブを設置する準備をする必要がある。 叢生麻酔下で頸動脈を遮断し.意識障害や対側四肢の感覚・運動障害など脳虚血の徴候が見られる場合.術前の脳神経が不安定な場合.全身麻酔が必要な場合.対側頸動脈に病変があり術者が注意する場合.全身麻酔下で総頸動脈と外頸動脈を遮断する場合.CEA患者の約10％にdiverter設置が適応となります。 外頸動脈の流れを測定し.内頸動脈の圧力を測定する。 4.内膜剥離術：sCAEは総頸動脈と内頸動脈を頸動脈前壁で縦に切断して行う。eCAEは内頸動脈を頸動脈の分岐部で斜めに切断して行う。 ストリッパーで心外膜から慎重に分離して.肥厚内皮を完全に剥ぎ取り.剥離面からは小さな破片と浮遊組織を確実に除去する。 狭窄または閉塞 頸動脈は6-0非侵襲性縫合糸を用いた連続縫合で閉塞する。 外頸動脈.総頸動脈.内頸動脈を順次開き.残りの血管で組織の破片や空気が内頸動脈に入らないように注意しながら行います。 皮膚切開部の水を抜き.切開部の各層を順番に縫合していきます。 5.術後管理：患者の精神状態や血圧の変化をよく観察し.定期的に超音波ドップラーで内頚動脈の血流を確認する。 低分子ヘパリン5000Uを1日2回皮下注射し.術後5日目以降は他の経口抗凝固剤に切り替えた。 術後の再灌流障害による脳浮腫を予防するため.マンニトール100mlを8時間おきに2日間投与することができる。 6.合併症の予防と管理：切開出血と血腫：切開排液が80ml/h以上の場合.または緊張性血腫が生じた場合は.手術室に送って出血を止めるべきである。頸動脈血栓症：主な原因は内頸動脈遠位自由端の形成または不適切な縫合であり.患者は重度の脳損傷の徴候と症状を示すことがあるので.直ちに手術で調査する必要があります。 脳灌流障害：重度の頸動脈狭窄症患者に多く.対症療法に加えてマンニトール脱水療法を行う必要がある；脳卒中：あらゆる予防措置にもかかわらず.時折神経障害が発生し.約2％程度.迅速かつ効果的に治療すれば.ほとんどの患者に重度の神経障害は残らない；術後低血圧：比較的まれで.主に頸動脈の患者に見られる。 術後低血圧：まれに起こるが.主にステント留置後に頸動脈洞の圧力受容体に圧力がかかり.血圧の低下や心拍数の低下が起こり.局所リドカインブロックや降圧剤で治療できる。術後高血圧：約20％の患者が術後に一過性高血圧を発症し.内服薬でコントロールできない場合.重篤な合併症を避けるためにニトロプルシドナトリウムなどの静注薬を要することがある：脳神経損傷：手術中に損傷を受けやすい神経は舌下神経とその下行枝.顔面神経の顎下枝.喉頭神経などがあげられる。 仮性動脈瘤：動脈パッチの後によく見られるもので.患者の状態によっては.緊急あるいは選択的に外科的に修復あるいは閉鎖することが可能である。 頸動脈ステント留置術 1996年にTheronらがバルーン脳保護術の先駆者となり.その後いくつかの新しい脳傘が臨床で使用され.この5年間で頸動脈狭窄に対する頸動脈ステント留置術が広く行われるようになりました。 1.体位と麻酔：横になって.大腿動脈の状態により大腿動脈カニュレーションを選択し.通常は右大腿動脈からのアプローチを選択します。 局所麻酔または全身麻酔。 2.手順：大腿動脈を穿刺.カニュレーションし.大動脈弓部.全脳血管撮影を行い.頸動脈狭窄の部位と範囲を把握し.動脈の口径を測定します。 全身ヘパリン投与後.8Fイントロデューサーを総頸動脈に留置する。 頸動脈傘付きガイドワイヤーを狭窄部より正常内頸動脈に通し.傘を開いて狭窄の程度に応じてバルーン拡張を行います。 病変部に適切な口径のステント（通常は正常総頸動脈の口径より10～20％大きい自己拡張型ステント）を.上下端がそれぞれ病変部を1cm以上超えるように留置し.傘とガイドワイヤーを引き込みます。 3.術後管理：術後3日～5日で低分子ヘパリン抗凝固療法を行い.その後経腸アスピリン.チクロピジン.クロピドグレルなどの抗血小板凝集療法を長期的に経口投与する。 4.合併症の予防と管理：手術の侵襲性は低いものの.急性脳虚血などの重篤な合併症が発生することがあります。バルーン拡張やステント留置の際に.頭蓋内の血液供給が突然停止して脳虚血の症状が出ることがあります。 脳血管攣縮：術中のカテーテル操作や保護具の操作により血管攣縮を起こすことがあり.症状の著しいものにはポピーやニモジピンの静注で治療することがある。 シンプルかつスピーディーです。 患者さんに受け入れられやすい.頸部を切開する必要がない.脳神経損傷や感染症.頸部血腫のリスクが低い.頸動脈.椎骨.冠動脈の病変を同時に管理できる.ハイリスク患者の死亡率が低い.等々です。 CASはCEAと同等の効果があり.CEA手術のリスクが高い患者さんにはメリットがあるとの研究結果もあります。 CEAは現在.米国および欧米のほとんどの国で.脳卒中のリスクを軽減するために最も多く行われている血管手術法です。 一方.CASは近年広く行われるようになったが.その長期的な有効性についてはさらなる観察が必要である。