骨盤内リンパ節は.前立腺がんの播種部位としてよく知られています。 骨.肺.肝臓などの遠隔臓器転移とは異なり.骨盤リンパ節への転移性前立腺がんは.局所病変と遠隔播種性病変の中間に位置する局所病変として現在も分類されています。 同時に.骨盤リンパ節転移を有する前立腺がんの管理は.局所的に積極的に治療すべきか.緩和的な内分泌療法を主とすべきか.学術的な議論の対象となっています。 2016年のASCO-GU会議では.このジレンマについて深く議論され.文献からのデータがまとめられ.臨床の指針となる新しいツールや戦略が提案されました。 1.骨盤リンパ節転移のある前立腺癌に局所療法を追加すべきか？ これまでのランダム化比較試験で.局所進行前立腺がんは内分泌療法に加えて局所療法を行うべきことが確認されています。 このギャップを埋めたのが.2015年に行われた米国国立がんデータベースの研究で.データベース内の症例を内分泌療法単独群と内分泌療法＋局所放射線療法群に分け.内分泌療法＋局所放射線療法群の5年全生存データ vs. 内分泌療法＋局所放射線療法群の5年全生存データを比較したところ.内分泌療法＋局所放射線療法群の方が.内分泌療法単独群よりも有意に高いことが示された。vs. 53.2%）で有意な改善がみられました。 また.年齢.腫瘍のステージ.グリソンスコア.PSAに基づいたサブグループ解析を行い.どの患者群に局所療法を追加することがより有益であるかを検討した。 その結果.局所療法の追加は.65歳未満.T1～T2期.グリソンスコア8～10またはPSA20ng/ml以上の患者群において.より有意に生存期間を改善することが示されました。 例えば.グリソンスコア8-10群の患者さんの5年生存率は.内分泌療法単独ではわずか6％でしたが.局所療法の追加により37％に増加し.その差は31％でした（p=0.001）。 別の人口ベースのデータベースでも同様に.骨盤リンパ節転移のある前立腺がん患者は.前立腺がんの根治治療後の生存率が高く.内分泌療法のみの場合よりも死亡リスクが50％低いことが確認されています。 無作為化比較臨床試験のデータはまだ不足しているが.予備的なレトロスペクティブデータによると.骨盤リンパ節転移を有する前立腺がんの局所治療が望ましいことが示唆されている。 2.骨盤内リンパ節への微小転移を正確に検出する方法は？ しかし.すべての前立腺がん患者にリンパ節転移があるわけではないので.局所治療計画の策定には.骨盤リンパ節の正確な評価.つまり治療前にリンパ節への転移の有無を確認することが重要です。 現在.骨盤リンパ節の評価は.従来のCT断層撮影またはMRI.コリンPET/CTによる腫瘍機能画像.PSMA PET/CTによる前立腺がん特異的画像の3段階で行われています。 まず.感度.すなわちリンパ節転移を正確に特定する能力について.従来のCTまたはMRIは42％の感度しかなく.拡散画像の追加により57％に感度が向上するだけです。コリンPET/CTも57％の感度しかありません。 ; コリンPET/CTの感度は60%とやや向上し.最新のPSMA PET/CTでは66%まで向上させることができます。 つまり.リンパ節転移の1/3はまだ見逃していることになります。 第二に.これらの検査の特異度がCT/MRIの82％からPSMA PET/CTの99％に向上したことにより.リンパ節転移を誤診する確率が大幅に減少したことである。 したがって.PSMA PET/CTの診断効果はCT/MRIと比較して著しく向上しているものの.感度についてはまだ改善が必要であり.手術による病期診断の役割を代替することはできない。 骨盤リンパ節郭清手術の範囲と適応は.病理解析により正確なリンパ節の病期状態を確認し.その後の治療や経過観察に役立てることができます。 従来.前立腺がんの骨盤内リンパ節郭清は閉塞部位に限られており.最近の研究では.従来の郭清の範囲が狭すぎることが指摘されています。 ヨーロッパの著者らは.リンパ節転移の75％が.尿管が腸骨血管を横切る位置より下の骨盤内リンパドレナージ領域にあることをリンパグラフィーで証明した。 さらに.1031例の拡大リンパ節郭清術のデータを解析したところ.65.8％の転移リンパ節が卵円孔に位置していましたが.35.2％が内腸骨領域.45.6％が外腸骨領域に位置していることが確認されました。 リンパ節郭清に外腸骨.閉腹.内腸骨領域を含めると.転移リンパ節を見逃す可能性が10％以下になる傾向があるため.前立腺がんのリンパ節郭清の範囲を外腸骨.閉腹.内腸骨領域と段階的に見直していく必要があります。 リンパ節転移のリスクは.前立腺がん自体の悪性度と密接な関係がある。 イタリアで前立腺がんに対して拡大骨盤リンパ節郭清を行った5274例のデータによると.低リスク前立腺がん（cT1cおよびPSA <10 7=" 20="" gleason=" psa=" >20 ng/ml）におけるリンパ節転移リスクは25～44％であることが示されている。 手術のリスクベネフィット比に基づき.EAU.AUA.NCCNの3大ガイドラインは.中リスクから高リスクの前立腺がん患者に対して骨盤リンパ節郭清を推奨しています。 T-ステージ.グリソンスコア.PSAに基づくリスク分類は粗く.定量的な評価ができないため.多くの著者が統合予測モデルを開発し.より個別化された予測に役立つ.より具体的なリスク値を提示している。 骨盤リンパ節拡大郭清は.開腹手術とランプテクトミーの両方で行うことができ.比較データによると.リンパ節の総数.リンパ節陽性率は両群で概ね一致していることが示されています。 リンパ節郭清で重要なのは.やはり術者の経験であり.100例以上の手術を行うことで安定した手術の質を確保しています。 4.リンパ節郭清後の補助療法の選択肢 リンパ節転移性前立腺がんは.限局性病変と遠距離播種性病変の中間的なステージである。 局所的な外科治療に加えて.フォローアップの補助療法が大きな価値を持ちます。 2006年.メッシング教授は.リンパ節転移を有する前立腺がんにおいて.早期内分泌療法と経過観察のメリットとデメリットを無作為化比較臨床試験で比較しました。 その結果.経過観察では死亡リスクが84％増加し.早期の内分泌療法より有意に悪いことがわかった（p=0.04）。 また.術後のリンパ節転移を有する前立腺がんに対しては.内分泌療法に加えて放射線療法も選択肢の一つとなっており.Briganti教授が内分泌療法単独と内分泌療法に放射線療法を併用した場合の長期成績を比較したレトロスペクティブ研究では.両群の生存率の差は5年目で8%.10年目で19%と拡大し.10年生存率は内分泌療法に放射線治療を併用した群の74%に及んでいることが示されています。 74%. さらに多因子解析の結果.術後補助放射線療法は.(i)転移リンパ節が1～2個.グリソンスコア7～10.pT3b/4または断端陽性.(ii)転移リンパ節3～4個の2群に有効であることが示された。 術後補助放射線療法は，軽度の限局性病変（グリソンスコア≦6，Tステージ≦T3a）や過剰転移（リンパ節転移陽性＞4）の症例では生存率を大きく改善しないため，術後局所残存の可能性が高い症例に適応されることが必要である。