腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板の変性・破裂・突出により脊髄や神経根を刺激・圧迫して現れる症候群であり.腰痛や下肢痛の最も多い原因の一つである。
I. 概要 （a）病因 1.変性 椎間板の変性は.椎間板の基本的な要因である。 加齢に伴い.環状線維や髄核の水分量が徐々に減少し.髄核の緊張や弾力性が低下し.椎間板構造が弛緩し.後縦靭帯の支持がない環状線維の後外側でより顕著に変化する2.傷害 傷害の蓄積は.椎間板変性の主原因となるものである。 また.腰椎椎間板ヘルニアの原因として.怪我が多い。
3.職業 運転手や学生など.腰を長時間曲げたりひねったりする仕事をしたことがある人は.腰椎椎間板ヘルニアの危険性があります。
4.遺伝 この疾患の有病率は.有色人種で低いことが報告されています。
5.妊娠 妊娠中は骨盤や腰の様々な組織が相対的に弛緩し.体重負荷が増加するため.椎間板へのダメージが起こりやすくなります。
②病型 1.膨隆 圧迫により髄核が脊柱管側に制限的に膨隆した場合.線維輪は一部破裂しているが.表層は滑らかである。
2.突出型 繊維輪が完全に破裂し.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯または繊維膜の層のみで覆われ.表面が凹凸またはカリフラワー状になっているものです。
3.脱出型 破裂してヘルニアになった椎間板の組織や断片が脊柱管内に外れているか.完全に遊離している状態です。
2.リハビリテーションの評価 (a)臨床症状は若年成人に多く.女性より男性に多く.前かがみの作業や座り仕事の経歴があり.初発は半屈みや体重負荷.急にひねる動作の際に起こることが多いようです。
1.初期症状は腰痛で.多くは背骨の正中線から側面にかけての深い膨張性の痛みで.片側の下肢の放散痛を伴い.両側にもみられます。 咳や深呼吸など腹圧の上昇で痛みが増悪します。
2.歩行と姿勢 軽症例では大きな変化はありませんが.重症例では抑制されたゆっくりとした歩行になり.しばしば間欠跛行を伴い.側弯変形を伴うこともあります。
3.坐骨神経痛 下部腰椎椎間板ヘルニアの大多数は坐骨神経痛を伴い.一般的に下部腰椎から臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.足先まで放散する。
4.髄核ヘルニアや椎間板組織の脱出・遊離により馬尾神経が圧迫され.排便障害や鞍部の異常感覚を生じることがあります。
5.その他.手足のしびれやむくみなどの症状が出る方も少数ですがいらっしゃいます。
②兆候 1.脊椎の生理的湾曲の変化と側弯症 痛みを和らげるために患者がとった受動的な姿勢から生じる姿勢の代償変形です。 よく見られるのは.腰椎の生理的弯曲の直線化と腰部脊柱管狭窄症である。 突出部が神経根の外側にある場合.腰部脊柱管狭窄症は患側に凸になる傾向があり.突出部が神経根の内側にある場合.腰部脊柱管狭窄症は健側に凸になる傾向があると言われています。
2.間欠性跛行は.疼痛性跛行とも呼ばれ.患肢が小刻みに歩を進め.多くは足のつま先で着地し.着地後すぐに健側の足に乗り換える（支持相が短く.遊脚相が長い）ため.歩行が速く不安定になることが特徴である。
3.腰部の動きの制限 腰部の動きは圧迫された神経根に負担をかけ.特に前屈位で痛みを生じます。
4.腰部の圧迫と仙骨筋の痙攣 棘突起腔.棘上・棘間靭帯.傍脊椎部の圧迫や.臀部.N窩.ふくらはぎ後面など患部の神経幹や枝への圧迫がしばしば見られます。 また.1/3の患者には仙骨筋の痙攣があり.腰部に無理な体勢を固定させる。
5.感覚異常 神経根に病変がある場合.感覚異常が起こりやすく.感覚異常の部位は病変した神経根に対応する。
6.筋力低下 70％以上の患者さんに筋力低下がみられ.対応については表1を参照。
表1 腰部神経損傷と筋力低下の比較表 No. 神経根関与 優性筋 運動機能 1 L1.L2.L3 腸腰筋 股関節屈曲 2 大腰筋神経（L2～4） 短引上げ.長引上げ.大引上げ 股関節内転 3 大腿神経（L2～4） 大腿四頭筋 膝関節伸展4 坐骨神経（L4～5） 前脛骨筋.長趾伸筋.長趾伸筋 足の内旋.背屈5 上殿筋神経（L4～5.S1） 大殿筋.小殿筋 腰外転7 反射異常 膝反射の弱さ.欠如はL4神経根の損傷の程度の違い.足首反射の弱さ.欠如は S1神経根の圧迫.馬尾神経の圧迫があると.弱さ.欠如があります。 馬尾神経の圧迫がある場合.肛門反射が弱くなったり.なくなったりする。
（3）特殊検査 1.直立浮上法 直立浮上法は.腰椎椎間板ヘルニアの診断に有用な検査法です。 腰椎椎間板ヘルニアの診断には76％から97％の感度があります。
(1)患者は仰臥位で両足をまっすぐ伸ばし.患肢を受動的に挙上させる。
(2)陽性判定 健常者の場合.下肢を60°～70°まで挙上するとN窩に違和感が生じるので.60°以内の挙上では坐骨神経痛があると陽性と判定される。
（3）注意：N窩拘縮の影響を除外し.スポーツ選手やN窩の緊張が長く続いたことのある患者には.N窩の高さを高くする。
2.ストレートレッグレイズ強化テスト このテストは.ストレートレッグレイズテストが陽性の場合のみ実施します。
(1)手順 ストレートレッグレイズテストが陽性の場合.患肢の高さをゆっくりと下げ.放散痛が消えるのを待ってから足首を受動屈曲させる。
(2)検査は.坐骨神経痛が再発していれば陽性.そうでなければ陰性と判断されます。
(3)注意：ストレートレッグレイズテストと同じです。
3.梨状筋テスト (1) 患者をうつ伏せに寝かせ.膝を屈曲させ.検者は片手で骨盤.もう一方の手でふくらはぎ遠位部を持ち.受動的にふくらはぎを外旋させるか.患者にふくらはぎの内旋に抵抗させる。
(2)陽性判定 坐骨神経痛がある場合は陽性.それ以外は陰性と判定されます。
(3)注意 骨盤や膝関節がズレないように固定することに注意する。
4.大腿神経プルテスト (1) 検査方法 患者は下肢を伸ばした状態で仰臥し.検者は片手で患者の骨盤を固定し.もう片方の手で患者の下肢を持ち.前方に引っ張って股関節を伸展させる。
(2)大腿前面の放散痛があれば陽性.なければ陰性とする。
(3)注意：骨盤を固定するように注意する。
5.頸部屈曲テスト（ブルジンスキー徴候） (1) 検査方法 患者は仰臥位で.検査者は下顎が胸に密着するように頸部を前屈させる。
(2)不随意の股関節屈曲.膝関節屈曲.腰痛や下肢痛があれば陽性と判断する。
(3)注意：患者さんにリラックスしてもらうようにお願いします。
（4）画像診断 1.X線は最も一般的で経済的な画像診断法であり.腰椎椎間板ヘルニアの診断根拠となるだけでなく.骨腫瘍.強直性脊椎炎.弓部断裂.脊椎すべり症など腰痛と同じ症状のある病気と鑑別することができます。
(1)X線写真の位置：一般的には正面と側面.必要に応じて斜めや機能的な位置（過屈曲.過伸展など）でも撮影する。
(2)腰椎椎間板ヘルニアの平膜徴候は.(1)腰椎生理的前凸が浅いかない.あるいは後凸であっても腰椎横凸に伴っている.(2)病変椎間孔が狭く.前後で等幅.あるいは左右で不等隙.(3)病変椎間孔椎体縁の硬化や腓骨過形成.など。
2.CT 椎間板ヘルニアの位置.大きさ.形状.周辺構造との関係などを直接示すことができるCT。
(1)撮影条件と方法：椎間板の一般的な撮影窓は80～100Hu.窓幅は450～600Huです。
(2)腰椎椎間板ヘルニアによく見られるCT兆候は次の通りです：
(1)腫瘤影.主に椎体の縁を越えて広がる時にできる。 (2)石灰化.主に椎体の後縁に見られる。 (3)遊離断片.主にヘルニア核. (4)圧迫.変形の硬膜袋.変位のある硬膜膜嚢。 (の変形.硬膜外脂肪の消失.（6）神経根の圧迫.変位.拡大.（7）外側伏在窩の拡大.（8）Schmorl結節：上または下椎体の中央または後1/3に椎間板と同様の密度の単一または複数の骨欠損があり.周囲に幅の異なる骨硬化帯があるものです。
3.MRI（磁気共鳴画像） 軟部組織の解像度が高く.骨のアーティファクトがないため.主に頭蓋.脊椎.脊髄.関節の病変の診断に用いられる。
（1）撮影の種類 MRIの撮影は主にT1強調画像（TE）とT2強調画像（TR）に分けられる。 通常.椎間板はT1強調画像ではやや低く.T2強調画像では高く描出されます。 椎間板の脱水が起こると.信号が減少し.T2強調画像でより顕著になります。
(2)MRIでは.椎間板ヘルニアの段階や種類を明確に区別することができます。
(1)膨隆型：高信号の髄核が低信号の線維輪を超えて突出していないもの (2)椎間板ヘルニア：高信号の髄核が低信号の線維輪を超えて突出しているが.その突出部は親核とつながっている (3)脱出型：高信号の髄核が低信号の線維輪を超えて突出し.突出部は親核とつながっていないもの
(3)椎間板ヘルニアは.椎間板が突出し.親核の一部が脱出し.子核の一部が子核の一部になりつつあるもの。
4.その他.ミエログラフィー.エピドゥログラフィー.ディスコグラフィーなどは.臨床ではほとんど使用されません。
⑤その他の検査 検査は腰椎椎間板ヘルニアそのものの診断にはあまり意味がないが.鑑別診断には使える。筋電図などの電気生理検査も.神経障害の範囲や程度を判断するのに役立つ。
3.リハビリテーション治療の基本 1.消炎鎮痛剤 早期の理学療法は.損傷の局所血液循環を改善し.炎症の消散を促進し.癒着を緩め.痛みを軽減することができます。
2.突出部の後退促進 牽引.マニピュレーションなどの治療により.突出部の後退を促進したり.突出部とその周辺組織の構造的関係を改善したりすることができます。 同時に.局所の筋肉や腱の筋力トレーニングによって.突起を後退させ.病変のさらなる進展を防ぐことも可能です。
IV.リハビリテーション (a) 安静 ベッドでの安静は炎症を抑え.傷の悪化を防ぐことができますが.ベッドはあまり柔らかすぎない方がよいでしょう。 絶対安静は一般的に1週間以内がベストです。 症状が改善されたら.日常生活の簡単な動作は可能な限り行うべきです。 その際.正しい姿勢や動作が保てるように注意し.腰部装具を装着して活動することも可能です。
②薬物療法 薬物療法は炎症を抑え.症状を改善させるもので.よく使われる薬は以下の通りです。
1.非ステロイド性抗炎症鎮痛剤（NSAIDs）：より一般的に使用されている抗炎症鎮痛剤で.主なメカニズムはプロスタグランジンの合成と放出を阻害することです。 消化器系の反応などの副作用が顕著である。 近年登場したCOX2選択的阻害剤は.比較的副作用が少ない。
2.筋弛緩剤：局所の筋組織を弛緩させ.抗炎症・鎮痛効果を発揮する。
3.補助的鎮痛剤：抗うつ剤.鎮痙剤.抗けいれん剤などがあり.NSAIDsと併用することで鎮痛効果を高めることができる。
4.麻薬性鎮痛剤：主に急性の痛みを和らげるために使用され.通常は好まれません。
5.漢方薬：多くの漢方薬は抗炎症作用や鎮痛作用に一定の効能がある。
腰椎椎間板ヘルニアの急性期には.脊髄神経根元での水腫が顕著であり.激しい痛みの主な原因の一つであるだけでなく.二次的にクモ膜癒着を引き起こす可能性があります。 局所反応性水腫を除去するために.ステロイドの静脈内投与.ジヒドロコルチゾンなどの利尿剤の投与.マンニトールなどの脱水剤の加圧静脈内投与が可能です。 (iii) 牽引 牽引により.椎間板内圧.神経根刺激.圧迫症状などが軽減されると報告されています。 牽引は連続牽引と三次元牽引に分けられ.現在では骨盤連続牽引が最も一般的な臨床方法です。 牽引の重量は通常7～15kgで.1日2回.1～2時間.2週間～3ヶ月間行います。 妊娠中の女性や重度の心血管系疾患を持つ患者には禁忌である。
CTやMRI検査で腰椎椎間板が完全破裂せずに膨隆しており.外側伏在窩の狭窄が元の体積の2/3を超えず.椎間板ヘルニアが脊柱管を元の体積の1/2以上圧迫しないか.脊柱管の前後径が0.8cm以上.左右径1cm以上.ヘルニア石灰化が外側伏在窩になく.明らかな骨粗しょう症と過形成バイパスかすべり症を認めない腰痛症患者を指します。 この方法は.重度の心臓病を持つ患者にも適しています。
鞍部のしびれや失禁を伴う中心性椎間板ヘルニア.下肢の筋力低下.下垂足.外反母趾の背屈や内反の消失などの著しい神経障害を伴う腰椎椎間板ヘルニア.脊柱管の狭窄や骨性狭窄があり.前後径0.6cm以下.左右径0.75cm以下で500m以下歩行できない椎間板ヘルニア.外伏窩を完全に消失させ.脊柱管の容量も元以下になってしまった破断した椎間板ヘルニアがこれにあたります。 破裂した椎間板が完全に消失し.脊柱管の容積が元の1/2以下又は前後径0.8cm以下.左右径1.0cm以下.破裂片が脊柱管内で遊離して圧迫を生じ.後外側型（神経原性孔型）椎間板ヘルニアが神経根孔を直接圧迫し.側線窩に石灰化して狭くし.3週間の保存療法後も症状が著しく改善しないか明らかな原因がなく1年以内に再発しているもの；1期.2期の後遺症を持つもの (iv) 理学療法 理学療法の効果として.鎮痛.抗炎症.神経筋刺激.癒着剥離などがあります。 短波・超短波療法：初期には患部の血液循環を改善し.滲出液や水腫などの起こりうる炎症反応を排除し.神経根の圧迫や刺激による痛みを緩和する (v) 伝統的操法 推拿は突起を戻し.突起と周辺組織の関係を変え.抗炎症・鎮痛の効果がある。 一般に.初発のもの.3ヶ月以内のもの.症状・徴候が軽いもの.手術に耐えられないものには.推拿治療は確実な効果がありますが.突起が大きいもの.突起と神経根の癒着が強いもの.脊柱管の狭窄が強いもの.腰椎症.外側伏在窩狭窄.脊椎骨の病気があるものは推拿は不向きとなります。 また.鍼灸は抗炎症作用や鎮痛作用の面でも確かな効果がある。
（6）注射療法 仙骨裂孔注射ブロック療法がよく使われます。つまり.仙骨裂孔から硬膜外腔に薬剤を注入し.薬剤が脊柱管を上って患部の神経根に達し.局所の炎症と癒着を軽減させるのです。 副腎皮質ホルモン液は通常.週1回.3回のコースで使用します。 痛みが強く.一般的な治療が有効でない場合に適応となります。
局所閉鎖：表面的な閉鎖と深い閉鎖に分けられます：1.表面的な閉鎖：閉鎖の範囲は.腰椎背筋膜.腰椎筋肉の起終点.棘上靭帯.棘間靭帯などです。 一般的には.ツボや正確な解剖学的部位との併用が必要とされる。
⑦運動トレーニング 運動トレーニングの役割は.患者の脊椎形態を正常に保つこと.腰背筋の筋力を向上させること.椎体周囲の靭帯の弾力性を高めることである。
1.急性期1週間以内は安静が基本で.下肢に適切なパッドを入れることで脊椎の負担を軽減することができます。
2.寛解期 腰椎の過度の屈曲や過伸展に注意しながら.徐々に腰部・腹部の筋力トレーニングを開始する。 1日10～15回.1回5～10秒を2～3セット行う。
(1) ハーフブリッジトレーニング：仰臥位で頭と足を支点にして.腰をベッドから浮かせる。 体力が足りない場合は.両手で支えることで補うことができます。
(2)背中飛ばしトレーニング：仰臥位で腹部を支点に.上肢を体の後ろに運び.胸と両下肢を同時にベッドから浮かせ.「飛燕のポーズ」とも呼ばれる飛燕の形にする。
(3)後方伸展訓練：仰向けの状態で.両下肢を自然に伸ばし.交互にできるだけ上に持ち上げます。