I. 嚥下障害のリハビリテーション治療の目標と前提条件
リハビリテーション治療は常に機能中心に目標を設定しなければならず.目標設定には常に患者とその親族の参加が必要である。 したがって.嚥下障害のリハビリテーション治療の目標の記述は.通常.医師やセラピストの理想的な目標から始まり.患者やその家族とのコミュニケーションや協議を経て作成されるものである。
基本的な嚥下障害のリハビリテーションの目標は.通常.
1.食べ物が不用意に肺に入るのを避ける.
2.経口栄養を実現する.または非経口経路による栄養の供給を最小限にする.
3.異なる性質の食物を飲み込む患者の能力を向上させる.である。 経口栄養を重視するため.嚥下リハビリテーションには厳密な意味での経胃管栄養法や経静脈栄養法は含まれず.患者が治療を理解し協力できることを前提に嚥下治療を行う必要がある。 グラスゴー・コマ・スケールや関連する認知尺度は.患者が嚥下療法を受けられるかどうかの判断材料になり.嚥下リハビリテーションを進めるかどうかの判断も経験豊富な医師の指導のもとで行うことができる。
過去数十年の間に.嚥下障害の治療法は経験的または理論的な記述プロトコルから科学的に設計され検証されたプロトコルへと変化してきました。 しかし.基本的な嚥下リハビリテーションは.今でも直接治療と間接治療の2種類に分けることができます。 直接療法とは.食べ物を使って嚥下訓練を行うことです。 間接療法とは.食べ物を使わない嚥下訓練を指します。
1.直接療法
直接療法を行うには.意識があること.病状が安定していること.嚥下反射が引き出せること.何気ない咳で少量の誤嚥や飲み込みができることなどが基本的な適応条件となる。
(1) 食事の準備
食事の性質の選択：患者さんの飲み込み能力は様々であるため.食べ物の粘性や食感を調整する必要がある。 粘度は食品のせん断力に対する耐性を意味し.粘度計で客観的に測定することができる。 粘性の臨床的な説明は主観的なものであり.食感とは舌で感じることができる食品の構造に関連したさまざまな物理的特性を指します。 慣例として.”runny”.”semi-runny”.”pasty”.”thick”.”thin”.”liquid “などの用語が使用される。 “thin”.”liquid”.”solid “などの用語を用いて.食品の粘性や食感を表現することがあります。 例えば.ハニーデュー.レンコンの粉末を熱湯で溶いたもの.トマトジュース.プリンなどは液体食品とみなされることが多い。 固形物は噛み砕くのが難しく.薄い液状のものは喉に詰まりやすい。 そのため.食品は通常.粘り気のある半液体・液体.最後に飲むもの.食感の柔らかい半固体という順番で与えられます。 しかし一方で.固形物は咀嚼訓練や舌をすり潰したりかき混ぜたりするのに適しており.液体は水分補給に適しています。 したがって.治療上の必要性の違いやリスクの度合いに応じて.使用する食品の性質を変える必要がある。
嚥下障害のあるほとんどの患者にとって.飲み込みやすい理想的な食品の性質は.通常.次のような特徴がある：
（i）柔らかく.密度および性質が均一である；（ii）適度に粘性があり.口の中で容易に緩んで食塊にならない；
（iii）咽頭および食道を通る際に噛みやすく.容易に変形しない；（iv）粘膜に付着しにくく保持されやすい。 嚥下障害のある患者さんの食べ物を8段階に分類することが可能です（下表）。
最初の7段階はすべて.食べ物が均質で単調であることを必要とし.1～4段階は液体の粘性の程度が異なる。
最初の7つのレベルはすべて.食べ物が均質で単調であることを要求し.レベル1～4は液体の粘性の程度が異なる。 クリーム状のスープトマトジュース。 生ハチミツシロップ.熱湯で作る根菜パウダーなど.とろみのある液体。 バナナペースト.ライスペースト.果物や野菜のピューレ.ひき肉と卵を混ぜて蒸した肉餅もち.ワンタンや団子の皮.チーズ。 ご飯.マフィン.蒸しパン.食パン？ プレーンな食品。
（2）食物栄養：
脳卒中入院患者の49％.嚥下障害のある脳卒中入院患者の65％までが栄養不良に陥っていると言われています。 したがって.栄養状態の評価は速やかに行う必要がある。 市販の完成品栄養剤が利用できる場合や.栄養科との連携で食事栄養剤を配合できる場合.口から食べ物を摂取する能力が低いため.多くの患者が栄養不足に陥っている。 経胃管栄養を断念し.非経腸栄養ルートを離脱する際には.栄養摂取に十分な配慮が必要である。
特に臨床嚥下障害患者のリハビリテーションでは.以下の点に注意が必要です。
①水分の摂取と排出のバランスをとること.脱水による唾液量の減少や口腔乾燥は肺炎の危険因子の1つです。
②電解質バランスへの注意.慢性低栄養によりカリウムやナトリウムが少ない患者が多いので検査や補給が必要です。
③カロリーの十分な供給.
④嚥下障害患者のリハビリテーションでは.嚥下障害と栄養のバランスをとることが重要なポイントになります。 > ③タンパク質の栄養状態は見落としがちで.特に感染症を繰り返す免疫不全の患者や褥瘡などの合併症がある場合は.適時アルブミン値や総タンパク量を確認するなどの注意が必要です。
⑤ビタミンやミネラルなどの栄養面も忘れてはいけない。
（3）摂食位置と摂食
適切な食品を選択したら.療法士は次の3つの質問をする必要があります：どの位置で一口をどれだけ食べるべきか？ 患者が安全に食事ができるように.また保護反射や代償性嚥下運動の産生を促進する体位で.どれくらいの速さと頻度で給餌体位を選択すべきか。 初期の体位は.仰臥位30回.頚部前方.肩の後ろ側をパッドで覆い.健常側で摂食します。 この体位は.重力による食物の摂取と嚥下を容易にします。また.前頚部筋群を弛緩させ.嚥下を容易にします。健側摂食は.健側からの食物の供給を容易にし.残留食物や患側の気道への不用意な侵入を低減します。 一口量とは.各給食時に患者が飲み込むのに最適な食物の量です。 口数が多すぎると.食べ物が口からこぼれたり.咽頭に残ったりして.誤嚥や誤飲の危険が高まります。口数が少なすぎると.嚥下反射が起こらず.誤飲の原因になることがあります。
最初は少量（1～5ml）から始めて.徐々に増やしていき.適量を噛めるようにする必要があります。 食べる速度は.摂取.咀嚼.嚥下が通常よりゆっくりであることが望ましい。 通常.1回の食事時間は45分程度に抑えるのが適切です。 しかし.45分を守れない患者さんの多くは.少しずつ食事をするように訓練し.徐々に毎回の食事時間を延ばし.食事の回数を減らしていくことが可能です。 食後の中咽頭への食物の残留や逆流による誤嚥を防ぐため.食後に中咽頭の状態を確認し.15～30分間は摂食姿勢を維持し続ける必要がある。
（4）嚥下補助や食物残渣を減らすための代償行為？
①空飲み：食べ物を飲み込むたびに.さらに数回空飲みを繰り返し.残飯をすべて飲み込んでから食べる。
②交互飲み：固形物と液体物を交互に飲み込ませるか.飲み込むたびに水を少し（1～2ml）飲ませると.飲み込み反射を刺激しやすく.また咽頭の残飯を取り除くという目的にも適する。
頚部を後傾させると喉頭蓋の谷が狭くなり.滞留物を絞り出すことができる。その後.頭を下げて飲み込む動作を数回繰り返し.滞留物を除去して飲み込む。
④側方嚥下：頭を回して飲み込むとも言われ.主に洋ナシ型の陰窩から残留食物を取り除くために行われる。 顎の向きを頭の回転方向として利用する。 片側損傷で片側の梨状陰窩に食物が残留している場合.頭を損傷側に向け.うなずくような嚥下動作を行うと.同側の梨状陰窩が圧迫される一方.対側の喉頭空間が相対的に大きくなり.対側の食物の通過が容易になり.同時に同側の損傷声帯も圧迫されて正中部へ移動し.気道が閉塞しやすくなる。 両側の損傷の場合.頭を左右に繰り返し回転させる側方嚥下により.両側の梨状陰窩に挟まれた食物を除去し.飲み込みます。
傾斜嚥下：頭を健側に傾けて飲み込むのが主な動作で.重力により食塊が健側口咽頭に入りやすくなる
片側舌機能障害.片側咽頭機能障害に適応される。
首を曲げて顎を引いて飲み込む：患者さんには.首の曲げ伸ばしと頭の後退を同時に.つまり通常行われている二重あごの押し出しをやってもらいます。 この操作により.舌の付け根と咽頭後壁との距離が短くなり.咽頭期が食物を下方に押し出す力が強くなります。 また.気道が狭くなり.喉頭蓋の空間が広がるので.食べ物が喉頭蓋に長くとどまり.嚥下反射が遅れている患者でも十分に飲み込みやすくなり.食べ物が気道に侵入する可能性を低くすることができます。
声門上嚥下法：息止め嚥下法とも呼ばれ.鼻腔から深呼吸をし.飲み込んだ直後に咳をする方法です。 その理由は.息止めのバルサルバ動作によって声帯が閉じられ.声帯内の気圧が上昇するため.嚥下時に食塊が気管に入りにくく.嚥下後に咳をすることで喉に残った食塊を取り除くことができるからである。 この操作は.患者が咽頭期のみの障害を持ち.口腔内の準備期と通過期の障害が軽度で.鼻腔吸入後に息を止めた状態で食物を口腔内に置いて嚥下できる場合に.食物を実際に飲み込むために使用される。 上記の条件を満たせない場合は.実際に食事をせずに.息止め後の空飲みで訓練することができるため.声門上嚥下訓練と呼ばれる。
2.間接嚥下訓練
間接訓練は食べ物を使わず安全なので.軽度から重度まであらゆる嚥下障害に対応できる。 主な目的は.廃用による嚥下機能の低下を防ぐことと.経口栄養に備え.嚥下関連筋の筋力や協調性を向上させることである。 通常.間接訓練は直接訓練に先行して行われ.直接訓練開始後に間接訓練を併用することも可能です。
(1)口腔相の訓練は？
(1)口唇閉鎖運動訓練：口唇閉鎖運動訓練は.口から食べ物や水がこぼれるのを改善でき.さらに嚥下運動を誘発するための重要な条件となる。 鏡の前で唇をすぼめる訓練を行い.自発的にその動作ができない患者には補助をつける。 また.頬を膨らませる訓練も可能であり.その際.患者は適切な抵抗で頬をすぼめる。 口笛を吹く.顔を作る.大げさな表情をするといったことも可能である。 仮性髄膜炎患者の場合.前頭葉から吸啜反射や手掌反射が解除され.口唇部の訓練動作の結果.強い泣き笑い動作を誘発することがあるので注意が必要である。 この場合の口唇閉鎖訓練では局所筋の痙攣パターンを強化し過ぎないように注意する必要がある。
②下顎運動訓練：これには主に3つの効果があります。 ひとつは.長時間の非経口摂取による顎関節のROM障害を回避するための顎関節の運動訓練である。 口を開ける動作の練習をした後に.リラックスして顎を横に動かす練習をするとよいでしょう。 開口困難な患者さんでは.アイスキャンデースティックや優しいマッサージで痙性筋を刺激したり.温熱理学療法を局所的に行い.咬筋の弛緩と軟組織の伸展を改善することが可能です。 一方.患者さんの咀嚼活動の欠如が長く続くと.顎運動の固有感覚を失い.唇.舌.顎の運動の協調性が損なわれることがあります。 そのため.能動的または受動的な動作により.咀嚼時の顎の開閉の感覚を患者さんに体験してもらうことができます。 第三に.咬合筋の維持・強化が挙げられます。 これは.患者さんに臼歯部で舌圧子を食い込ませる練習をしてもらうことで行うことができます。 なお.顎関節症の患者さんの中には.顎運動時に痛みを感じる方もいるので.過度の痛みを伴う訓練は避け.必要に応じて局所的な超音波理学療法や注射を行うこともあるようです。
③舌の運動訓練：舌が食塊を形成し.コントロールし.咽頭へ送り出す能力を促進させることができます。 構音障害訓練における舌の訓練は.舌の前後伸展.唇や頬腔周辺での舌舐めずりや吸引.舌圧子訓練に対する舌根挙上などが参考になる。 嚥下療法が開始される頃には舌が萎縮している患者も多く.必要に応じてガーゼ保護下で適度な舌牽引を行うこともあるが.患者主導の運動の重要性が常に強調されていることに留意することが重要である。
（2）咽頭期の訓練は？
（1）氷上刺激：氷上刺激は嚥下反射の強化に有効で.繰り返し訓練することで誘発しやすくなり.また.嚥下動作の強さも強くなる。 これは.まず1-2本の箸でガーゼを一端に巻き.直径1cm程度に呈し.湿らせて凍らせてアイスキャンディーを作る。 棒の表面の氷を溶かすために少し冷水につけて.口腔粘膜を傷つけたり.凍傷にならないようにします。 軟口蓋.口蓋弓.舌根.咽頭後壁を刺激し.飲み込むように指示します。 また.嚥下動作と同時に頬や甲状軟骨と下顎の間の皮膚を刺激することで.嚥下を促進させることができます。 嘔吐反射がある場合は.刺激を中止する必要があります。 唾液が過剰に分泌される場合は.食前に患側の頸部の唾液腺を10分間.1日3回冷刺激を行うことができます。 各回とも.皮膚が少し赤くなるまで行うこと。 特に.未熟な操作や乱暴な操作は.顎顔面領域や口腔粘膜を容易に損傷させ.患者の切歯を損傷させる可能性があるので注意が必要である。 マニピュレーションを行う前に.詳細な口腔内検査を行う必要があります。
②声門上嚥下訓練：この訓練方法は前述したとおりです。
③修正声門上嚥下訓練：口腔内通過障害のある患者さんには.修正声門上嚥下訓練を行うことがあります。
④声帯内転訓練：声帯内転訓練は.息止め時に声帯を閉塞させ.食物が気管に入るのを防ぐために行います。 操作方法：深く息を吸い込み.両手を机の上に置くか.胸の前で手のひらを合わせて強く押し.唇を閉じて5秒間息を止めます。 この方法は.声門上嚥下訓練や修正声門上嚥下訓練とともに.息止めが過度にならないように注意する必要があり.心疾患や脳血管障害の基礎疾患を持つ患者さんによっては.病状が安定しているときに.経験豊富な医師や療法士の指導のもとで使用する必要があるそうです。
(3) 食道相の嚥下訓練
①メンデルスゾーン嚥下訓練法：嚥下時に喉頭を上向きにし.その最高点で2～3秒保持する。 この操作により上部食道括約筋が引っ張られ.弛緩能力が向上するため.嚥下時に食物がスムーズに食道相に入るようになる。 また.セラピストまたは患者は.この操作の際にリフトアップを補助するために甲状軟骨または輪状軟骨に何らかの外力を加えることがある。 しかし.この外力は患者の咳反射を誘発する可能性もある。
②シャックルトレーニング法：前頸部筋を等張性・等尺性収縮させ.喉頭を引き上げる筋力を向上させ.喉頭挙上時に上部食道括約筋を緩めやすくすることを主目的とした方法です。 手順：枕を外して横になり.肩がベッドから離れないようにしながら.首の力を使って.つま先が見えるくらいの高さまで頭をベッドから持ち上げます。 この首の筋肉の等尺性収縮は1回約1分.3セット.1日3セット.6週間を1クールとして治療します。 当初この動作ができない患者さんには.補助運動を行うこともあります。
(3) ハイムリック法：食べ物が気道に落ち.自力で咳き込むことができない場合に用いられる応急処置法で.横隔膜下腹部突き上げ法とも呼ばれる。
（4）その他の間接的な方法？
①ディクション訓練：嚥下障害の患者さんには構音障害があることが多く.ディクション訓練により嚥下に関わる器官の機能を向上させることができます。
②咳嗽訓練：嚥下障害患者は体力の低下.呼吸筋力の低下.声帯麻痺などにより咳が弱くなることがあります。
呼吸筋訓練や声帯閉鎖訓練などを行い.咳払いの練習をすることができます。
咳払いは.セラピストが両手のひらを患者の腹部に蝶の形に当て.外力で腹圧を上げようとすることで行うことができます。
3.道具作り：摂食障害の患者さんは.食事を補助するための小さな道具（例えば.補助機能の付いた柄の長いスプーンなど）を作ることができます。
3.理学療法と伝統的治療
低周波電気療法.中周波電気療法.変調中周波電気療法.筋電バイオフィードバックセラピーが適用されることがあります。 嚥下関連筋の筋力増強と嚥下運動の協調を促し.嚥下機能を改善することが目的です。 また.食事中や嚥下中に患者がスイッチをオン・オフすることで.食べ物が口に入っている間に電気刺激を与え.嚥下動作を完了させる変調IF電気治療器もある。 嚥下反射の遅れや嚥下筋力の低下がみられる患者には.鍼灸治療が有効であると考えられる。 嚥下筋の協調運動障害.痙性.その他上部運動ニューロン障害の明らかな症状がある場合には.痙性の悪化や嚥下障害の回復を阻害しないよう.電気治療や鍼治療の使用は慎重に選択する必要があることに注意する必要があります。
4.嚥下障害のリハビリテーションに関する問題点：
(1) 経管栄養
経管栄養の長期・短期の使用については議論があるが.混乱.大量誤嚥.無音誤嚥.食道閉鎖.肺感染症の再発.嚥下による十分な水分・栄養摂取ができない患者にとっては.臨床的に便利で実際的な治療法であることは変わりはない。 胃の栄養補給は.患者を管理する上で最も便利で実用的な方法であることに変わりはありません。 これには.経鼻栄養チューブ（胃ろうを鼻から挿入）.経内視鏡的胃瘻造設術（食道を通さずに外部から胃に直接食物を通す）.経口胃瘻造設術などがあります。 食道胃ろう（口から胃瘻のチューブを挿入する）。 リハビリテーション病棟の臨床では.経鼻栄養チューブを装着したままリハビリテーション病棟に転院してくる患者さんが最も多いようです。 そのため.リハビリテーション科の医師は.「チューブを抜いたほうがいいのか？ いつチューブを抜去するか？ チューブの除去方法は？ 経鼻栄養チューブの抜去は.患者の意識があり.栄養補給に協力できる場合に検討できます。 経鼻栄養チューブを取り外す前に.患者の経口栄養の量.速度.耐性を評価し.チューブを取り外した後に患者が十分な栄養と水分補給を受けられるかどうかを確認し.気道への食物侵入の危険性を評価する。 経鼻カニューレ抜去後の嚥下リハビリテーション。 経鼻栄養チューブの交換は.患者の嚥下能力が低い場合に検討され.また.経口胃栄養も検討されることがある。 経口栄養チューブは.当初は経鼻栄養や胃瘻を拒否されたときの代替手段として使用され.吐き気反射のない患者さんに使用されることが多く.主に次の3つの利点があります。
①経鼻栄養チューブを長期間留置しても副作用がない ②約50ml/分と経鼻栄養よりも早く栄養補給できる ③嚥下しやすい患者さんの場合は経口チューブによって咽頭反射を促す効果もあります。
やり方：14Fのシリコンカテーテルを舌側を過ぎて患者の口から挿入し.チューブの先端が唇の近くに来るまで徐々に深く挿入し.チューブが胃の中に入っていることを確認したら給餌する。
この方法の限界は.より熟練を要することと.1日に4～6回の挿管が必要で.臨床的に不便なことである。 しかし.経鼻栄養チューブ抜去後の短期間であれば.経験豊富な医師やセラピストがこの方法を用いて.嚥下障害の回復期の食事補給に対応しようとすることは可能である。
（2）薬の問題
患者の嚥下障害の主な原因に対して適切な薬を選択することができるが.より重要なことは.薬の使用によって引き起こされたり悪化したりする嚥下障害を除外するように注意することである。 例えば.抗コリン活性薬の投与によるドライマウスは.高齢者における薬剤性嚥下障害の一般的な原因です。
（3）気管切開と嚥下障害の関係
気管切開を受けた患者は臨床の場でしばしば遭遇する。 以前は.気管切開してチューブを装着すれば.不用意な誤嚥から患者を救えるという考え方があった。 この考え方は.現在では間違いであることが証明されています。 したがって.気管切開してチューブを装着することは.患者の誤嚥を防止する手段ではなく.窒息の発生を防止または管理する手段としての役割に過ぎない。 実際.気管切開された患者さんの誤嚥の発生率は50％を超えています。 気管切開が嚥下に及ぼす影響：有効な咳の制限：気管切開により.声門下空気圧の低下.吸気時間の短縮.肺活量の減少が生じます。 喉頭挙上制限：気管切開チューブによって喉頭が周囲の頸部組織に対して締め付けられ.喉頭が制限されることになります。 喉頭内側反射の制限：喉頭と下咽頭の感覚が損なわれ.喉頭内側反射（声帯内側）が鈍くなる。 筋群の協調性障害：気流パターンの変化により.既存の嚥下? 空気閉鎖の調整障害：誤嚥を引き起こす可能性があります。 リハビリテーション管理には.気管切開のケア.チューブ閉塞後の嚥下訓練.または小径気管カニューレの使用.一方向関節弁の使用による声門下空気圧の上昇などが含まれます。 気管切開の影響に応じたリハビリを行う。
（4）小児の嚥下障害
小児の嚥下障害のリハビリは.成人のそれとは大きく異なる。 成人は嚥下障害発症前から大脳皮質の嚥下感覚や認知能力が正常であり.適切な摂食・嚥下が可能である。 そのため.成人の嚥下障害に対するリハビリテーションは.過去の経験に基づいて行われます。 小児の嚥下障害では.大脳皮質の正常な嚥下感覚や認知が発達しておらず.正常な摂食・嚥下スキルが獲得できていない。 また.嚥下能力も獲得されていない。 したがって.小児嚥下障害患者のリハビリテーションは.発達の過程を踏まえて行う必要があります。 例えば.小児脳性麻痺の患者さんは.体幹に対する頭部の位置のコントロールに問題を抱えていることが多く.このことは.食物を得るための手足と口の協調運動の技能習得と密接に関係しています。 したがって.乳幼児の嚥下障害のリハビリテーションは.摂食訓練にとどまらず.認知.発達.行動に関するさまざまな問題の治療が含まれます。