栄養不良は脳卒中入院患者の49％.嚥下障害のある脳卒中入院患者の最大65％にみられる。 したがって.栄養状態の迅速な評価を行う必要がある。 多くの患者は.市販の完成品栄養剤が利用できる場合.または栄養科と協力して食事栄養を配合することができる場合.口から食べ物を摂取する能力が限られているため.栄養不足に陥っている。 経胃管による栄養補給を断念し.非経腸栄養ルートを離脱する際には.栄養摂取に十分な配慮が必要である。
I.定義
嚥下障害は.食物を口から胃に移す生理的機能の障害と定義し.食物が胃に到達した後の移動障害（例：十二指腸漏）も除外する。
2.なぜ嚥下障害に注意する必要があるのか？
1.機能的重要性：健康な人は1日に約600回飲み込む必要があり.これは日常生活活動を行う能力の基本的な要素の1つである。
2.高い有病率：脳卒中急性期の患者さんの35％～45％に嚥下障害があります。 これらの患者の約半数は発症後1週間以内に嚥下機能を回復することができず.その結果.嚥下障害は脳卒中後数ヶ月.あるいは生涯にわたって続くことになります。 また.外傷性脳損傷患者の約60％は.急性期以降も程度の差こそあれ.嚥下障害を抱えています。
3.その結果は深刻で.誤嚥性肺炎.栄養失調.脱水が嚥下障害の3大医学的問題である。 食べ物の気道への侵入.栄養失調.脱水は.脳卒中による死亡の約34%を占める肺炎発症の3大危険因子です。 急性期を乗り切った脳卒中患者のうち.約20％が窒息死し.嚥下障害が続くと37％が最初の1年以内に誤嚥性肺炎を発症する。 栄養不良は嚥下障害のある脳卒中患者の48.3%で1週間後に始まる。 栄養不良は身体能力の低下や免疫力の低下を招き.機能的な身体リハビリテーションプログラムを実施することが不可能になる。 嚥下障害は.患者が飲むことを恐れたり.飲めなかったりするため.慢性の脱水状態になることがあります。 唾液の分泌が減少し.口腔内や肺の感染症にかかりやすくなり.無気力.眠気.無関心などの状態になり.さらに嚥下能力に影響を及ぼします。 また.口腔内の食物残渣による感染症やむし歯.不適切な摂食・口腔ケアによる軟組織や歯の損傷.顎関節の制動やむし歯などによる痛み.唾液分泌や口臭による心理社会的問題などが生じる可能性があります。 これらの合併症はいずれも患者さんのQOLに大きく影響し.身体障害や死亡率を高めることになります。
4.嚥下療法が有効：嚥下療法は効果的に合併症を減らし.患者の生存の質を向上させ.生存期間を延長させることができます。 また.嚥下療法により生理的な嚥下機能を回復できる患者もいます。
III.嚥下障害の診断
どのような状況であれば.嚥下障害の可能性に注意を払う必要があるのでしょうか？ 以下のようなレッドフラッグがある場合.嚥下障害の可能性を警告し.さらなる調査が必要である。
1.食べ物や薬が飲み込めない.
2.飲み込むとき.特に水を飲むときに咳き込んだり.詰まったりする.
3.飲み込んだ後に食道や胸で食べ物が止まる感じがする.
4.食べた後に食べ物が口に残ったり.食べ物が口に戻ったりする.
5.胸焼けや口の中の苦しさを頻繁に感じる.
6.声の変化.口頭でのコミュニケーションで声が湿る感じがする.
7.頻繁に咳き込んだり.詰まったり.苦い味がする.
8.嚥下困難なときに.咽頭や喉頭が痛い. 7.特に食事の際に頻繁に咳払いをする必要がある；
8.原因不明の肺炎を繰り返す；
9.その他の関連要因：持続的な体重減少や栄養失調；
10.関連疾患の既往：脳卒中.外傷性脳損傷.神経筋障害.糖尿病.甲状腺疾患.認知症.その他の関連疾患；
11.その他の関連疾患：神経筋障害や外傷.糖尿病や甲状腺疾患.認知症.その他.その他の関連疾患 甲状腺疾患.認知症.ボツリヌス毒素注射の最近の既往歴。
嚥下障害の自覚がない患者や.著しい窒息症状がない患者（silent aspiration サイレント?アスピレーション）もいるので.訴えや窒息症状がないからといって.嚥下障害がないとは限らないので注意が必要である。
4.嚥下障害が疑われる場合.どのような身体検査が必要でしょうか？
1.栄養状態.体重.視力などの一般的な検査。
2.覚醒度検査と精神知能状態検査：患者の嚥下の危険性と治療への協力能力を判断するため。
3.頭頸部の脳神経機能検査.特にV.VII.IX.X.XII
対の脳神経の検査を行います。
4.口腔内.唇.歯.軟口蓋.咽頭の検査は.下記のリハビリテーション評価で説明した通りです。
5.頸部の腫瘤の触診.局所雑音の聴診.甲状腺の異常の有無の診査。
6.肺の聴診で乾湿分離症
7.神経症状では.筋力.反射.運動調整.姿勢の検査も必要です。
Ⅴ.特に.臨床的な嚥下障害患者のリハビリテーションの過程で.以下の点に注意する必要があります。
①水分の摂取と排出のバランスをとること.脱水による唾液量の減少や口腔乾燥は肺炎の危険因子の一つである。
②電解質のバランスに注意すること.多くの患者は慢性の低食によってカリウムやナトリウムが少なく.発見して補充すべきである
③十分なカロリーの供給が必要である
④嚥下障害と診断された場合は.嚥下障害者であることが判明する。 br /＞ ③タンパク質の栄養状態は見落としがちで.特に感染症を繰り返す免疫不全の患者や褥瘡などの合併症がある場合は.適時アルブミン値や総タンパク質のチェックに注意を払う＜br /＞ ⑤ビタミンやミネラルなどの栄養面も忘れてはいけない＜br /＞ ⑥栄養面では.栄養価の高いビタミンやミネラルの摂取を心がける。