急性心筋梗塞（AMI）は人命と健康に対する重大な脅威であり.タイムリーで正確な診断が積極的な治療.死亡率の低下.予後の改善の鍵となる。AMIの臨床症状は複雑であり.心電図（ECG）はAMIの早期診断のための最も重要な検査手段である。 心電図は100年以上前から臨床で用いられており.非侵襲的で操作が簡単で再現性が高く.ベッドサイドで使用でき.診断に要する時間が短いことから.現在でもAMIの診断法として最も一般的に用いられている。 心電図と臨床データを組み合わせて分析すれば，AMIの70〜80％で早期診断が可能である。 近年.臨床診断レベルの継続的な向上に伴い.AMIを診断するためのいくつかの新しい視点や新しい指標が提唱され.心電図のAMI診断能力をさらに向上させている。
1.急性心筋梗塞(AMI)の心電図分類の変遷：
1.1.最近の分類：AMIは心電図症状によりQ波AMIと非Q波AMIに分けられ.病理学的には心内膜下AMIと膜貫通AMIに分けられ.膜貫通AMIの大部分は発症後数時間でST上昇を示し.一部は極期亢進期にT波高輝度.次いでQ波低輝度.T波低形成を示す。 T波過緊張.Q波が続く。 心内膜下梗塞では.初期にST上昇抑制が起こり.その後T波逆転.まれにQ波が起こり.心内膜下壊死を繰り返すのみで.壊死した心筋が心室壁の厚さの半分を超えてある程度まで集積すると.Q波AMIとしても現れる。 心内膜下梗塞でT波逆転が起こる時間は一般に24時間以上であり.24時間未満のものはほとんどが一過性の心筋虚血によるものである。
1.2.最新の分類：初期のAMIはST上昇の有無により.心電図でST上昇型梗塞(STEMI)と非ST上昇型梗塞(STEMI).非ST上昇型梗塞(STEMI)とSTEMIに分類されます。 AMIの初期にはSTセグメントの変化のみが出現し.病的なQ波は通常発症から8〜12時間後に出現し.14％の症例では発症から72時間後に出現する。 したがって，AMIの早期にはQ波梗塞あるいはQ波梗塞なしと診断することはできない。 血栓溶解療法の成功はQ波の発生を予防するが，Q波は現在STEMIの約40％では病理学的には出現しない。 STEMIは冠動脈の血栓性閉塞を反映しており，血栓溶解療法を行うべきである。一方，NSTEMIは血小板主体の白血球血栓による冠動脈の不完全閉塞を反映しており，抗血小板薬で治療すべきであり，血栓溶解療法は有益ではない。
2.AMIの診断における心電図の特異度と感度：
血清学的検査.特にCK-MBアイソフォーム（CK-MB1.CK-MB2/MB1）の測定と.クリニックと組み合わせたトロポニンの適用が進歩したため.感度は最大100％である。 心電図はそれより低く.特異度は69％.感度は81％である。 Sgarbossaによると.AMI患者の15%から18%は心電図の最初のトレースで変化がなく.25%は心電図で非典型的な変化がある。AMI患者で心電図で変化や非典型的な変化がないのは.次の5つの条件による可能性がある：
(1) infarct size is too small;
(2) occlusion of the left ileocecal branch: 50%の症例で従来の12誘導心電図で変化がない。
(3) occlusion of the left ileocecal branch.
(3)トレース時期が早い.シリーズトレースを行わなかった;
(4)トレース時期が不適切：AMI発症後12～24時間前後.超急性期から急性期にかけて.病的なQ波がまだ出現していないのに.上昇したSTセグメントが基準値まで下がり.心電図が一過性に偽正常化することがある;
(5)梗塞部位が特異的：右室単独.後壁梗塞など.18誘導心電図を行わなかった。
3.
3.心電図におけるAMIの新しい診断基準
長い間.新しい病的Q波の出現と隣接する2つのリードにおけるST上昇を急性心筋梗塞（AMI）の診断の信頼できる指標とみなされてきたが.病的Q波とST上昇の具体的な程度に関する要件には一貫性がない。 European Society of Cardiology/American College of Cardiologyでは.参考として以下の診断基準を提唱している。
3.1.進行性AMI：
①ST上昇≧0.2mV（V1～V3リード）.ST上昇≧0.1mV（aVR以外のリード）.
②上記の変化が2リード以上で起こる。
3.2.確立されたAMI：
①Q波時間≧30ms 深さ≧0.1mV;
②上記の変化が2つ以上のリードに現れる。
4.等電点Q波の概念と意義
心筋梗塞は病的なQ波を示さないが.QRS波に特徴的な形態変化を起こすことがあり.これらの心電図変化は病的なQ波と同様に心筋梗塞を診断することができ.このようなQRS波の特徴的な変化を等電点Q波と呼ぶ。
①小Q波：V1～V2リードのrS波の前に出現する小Q波で.右室肥大や左前枝ブロックが除外できれば.ほとんどが前部間質性梗塞を示唆します；V3～V6リードに出現するQ波で.病的Q波の診断基準には達しませんが.次のような特徴があります：QV3>V4またはQV4>V5>V6で.ほとんどが前部梗塞を示唆します；
②進行性Q波：元のQ波の変化を指し.元のQ波と同様に心筋梗塞を診断できます。
③病的Q波領域：Q波がリードの梗塞領域の周囲（上下または左右）に記録できることを意味します；
④R波の異常変化が消失：胸部リードのR波が段階的に反転しており.隣接する2つの胸部リードのR波の振幅の差が50％以上であり.あるリードのR波の振幅が減少している；QRS波の振幅が進行している。 減少している；QRS波の始まりに接線がある.吃音がある.または梗塞関連リードに0.05mV以上の負のR波がある。
心筋梗塞の診断は.上記の5つの条件の1つまたは組み合わせが存在する場合に考慮されるべきである。
5.AMI診断における心電図の特殊な使用法
5.1.AMI診断における心房細動前導線のST低下：6誘導以上のST低下≧1mm（J-pointから80ms後に測定）単独での特異度は96.6％；ST低下はV2-V3誘導で最も明らかであり.左エコー枝の閉塞を示唆する特異度は96％；V4-V6誘導のST低下は最も明らかであり.直立T波と陰性T波を伴う；V4-V6誘導のST低下は最も明らかであり.直立T波と陽性T波を伴う。 V4-V6リードのST降下は最も明瞭で.逆T波よりもむしろ直立T波を伴うことから.左前下行枝の亜全閉塞による心内膜下虚血が示唆される。
5.2.左脚ブロックや心室ペーシングを伴うAMI：左脚ブロックはAMIによる心室筋の脱分極と再分極に類似しており.AMIの心電図変化を覆い隠してしまうことが多い。 主波が下向きのリードでST上昇≧5mm（2としてカウント）；AMIの診断の特異度は合計スコア≧3で90％，合計スコア≧2で80％であった。
5.3.AMIに対するaVRリードの診断価値：aVRリードのST上昇を伴う前壁AMIは.第一中隔枝の近位側で左前下行枝の閉塞が起こっていることを示唆し.その特異度は95％；aVRリードのST降下を伴う下壁AMIは.梗塞サイズが大きく予後不良であることを示唆；aVRリードのST降下を伴う前壁AMIは.梗塞サイズが大きくうっ血の発生率が高いことを示唆 狭心症では.I,II,V4-V6リードのST降下にaVRリードのST上昇を伴う場合.左主幹疾患を示唆する。
5.4.ST上昇の形態は心機能の状態を予測する：Kosngeは最近.ST上昇の形態は凹型.直線型.凸型に分けられると提唱した。 凹型は左室機能が最もよく.直線型は2番目.凸型は最も悪い。
6.梗塞関連動脈の心電図診断と予後
ST上昇型心筋梗塞(STEMI)における心電図の新しい分類法は.冠動脈の解剖学的構造.患者の臨床像や予後と密接な関係があり.治療の指針的意義もある。
6.1.近位左前下行梗塞：左前下行枝第1穿通中隔枝の近位閉塞で.心電図リードV1～V6.I.aVLにST上昇を認める。 Hi-Po系の血液供給が影響を受けると.新たに束枝ブロックが生じることがあり.左前枝ブロックと右束枝ブロックが最も一般的で.左束枝ブロック.2枝ブロック.MohsのII型房室ブロックも存在することがある。 迅速かつ効果的な再灌流療法が行われない限り.患者はポンプ不全や心原性ショックを起こす可能性がある。 30日死亡率は19.6％.1年死亡率は25.6％である。
6.2.左前下行梗塞：左前下行枝の遠位第一穿通中隔枝と近位大斜枝の閉塞で.心電図のV1-V6.I.aVLリードにST上昇を認め.伝導ブロックはない。 心筋壊死は前外側枝と前外側枝に限られ.中隔は近位では損傷していない。 心原性ショックが起こる場合は.心筋に既存の損傷があるか.出血などの心臓外の原因がある可能性がある。 ポンプ不全が起こることもあり.心尖部血栓症を伴う心室壁腫瘍もよくみられる。 30日死亡率は9.2％.1年死亡率は12.4％
6.3.遠位左前下行梗塞：大斜角枝の左前下行枝が遠位で閉塞し.心電図はV1-V4リードのST上昇のみで.心原性ショックを合併することはなく.ポンプ不全はまれであるが.心尖部心室壁運動の消失により.血栓形成を伴うことがある。 30日死亡率は6.8％.1年死亡率は10.2％である。
6.4.左前下行斜め枝閉塞梗塞：左前下行斜め枝閉塞梗塞も遠位左前下行枝梗塞に属し.I,aVL,V5,V6リードのST上昇のみで.ポンプ不全や重症不整脈などの重篤な合併症はほとんどみられない。 30日死亡率は4.5％.1年死亡率は6.7％であった。
6.5.小下壁梗塞：通常は右冠動脈遠位枝（後外側枝.後下行枝）の閉塞であるが.左エコー枝の閉塞（左優位型）もある。 ST上昇を認めたのはII.III.aVFリードのみで.合併症はまれであった。 30日死亡率は4.5％.1年死亡率は6.7％であった。
6.6.中・大下壁梗塞（後壁.側壁.右室）：右冠動脈の近位または左エコー枝の閉塞.心電図のII.III.aVFリードのST上昇に加え.以下の変化のうち1つまたは3つ：
①V1.V3R～V4RリードのST上昇.
②V5.V6リードのST上昇.
③V1.V2 R.V2.V2 R.V3.V6 R.V3.V6 RのST上昇。 大量の右室梗塞の結果.患者は心不全（右心不全）や心原性ショックを発症することがあり.しばしば徐脈やMohsのI型房室ブロックを認める。 患者の30日死亡率は6.4％.1年死亡率は8.4％である。