昨日クリニックで受診したキャッスルマン病の1例。 単発性であるため.DLBCLのサブクラスに分類されるHHV8（ヒトヘルペスウイルス）関連多中心性のキャッスルマン病とは分けて手術と術後観察を行うようにとの話があった。
キャッスルマン病（CD）は.原因不明の反応性リンパ節腫脹症の一つであり.臨床的にはあまり一般的ではありません。 この病態は.程度の差こそあれ.リンパ濾胞.血管および形質細胞の著しい増殖によって特徴付けられる。
CDは1820年代に初めて報告され.1954年にCastlemanらが縦隔に限局した腫瘍様腫瘤で.血管性濾胞リンパ節過形成と呼ばれるリンパ濾胞と毛細血管の著しい過形成が組織学的に証明されたと正式に報告した1969。 FlendringとSchillingsは.形質細胞の過形成を特徴とするCDの別の形態的亜型を提唱し.しばしば全身症状を呈した。 リンパ節の肥大が非常に顕著であることが多く.時には直径10cm以上に達するため.巨大リンパ節過形成とも呼ばれます。
病因
CDの原因は不明である。 一部の著者は.免疫調節の異常がCDの開始因子であり.HHV-8感染が中心例の25%で臨床的に証明されると指摘している。 しかし.大半の症例は悪性化まで追跡調査されていません。
症状
CDは臨床的に局所型と多中心型に分類されます。
局所型は若年者に多く.発症年齢の中央値は20歳である。90％の症例でヒアリン血管の病変が認められる。 患者は.痛みを伴わない単一のリンパ節の腫大を認め.これがゆっくりと成長して直径数cmから約20cmの大きな腫瘤を形成し.リンパ組織のどの部位にも発生しうるが.縦隔リンパ節が最も多く.次いで頸部.腋窩.腹部リンパ節である。 多くは全身症状を伴わず.切除後も長期生存が可能な良性の経過をたどりますが.10％は形質細胞型の病理で.腹部リンパ節転移が多く.しばしば遷延性低体温や高体温.嗜眠.貧血などの全身症状を伴いますが.切除後はすべて症状が治まり再発しません。
多中心型は局所型に比べ発症頻度が低く.発症年齢も遅く.中央値は57歳です。 多発性リンパ節腫脹の患者さんは.表在リンパ節に転移しやすいので.注意が必要です。 発熱などの全身症状や肝脾腫を伴い.ネフローゼ症候群.アミロイドーシス.重症筋無力症.末梢神経障害.側頭動脈炎.シェーグレン症候群（ドライ症候群）.血栓性血小板減少性紫斑病.口腔や角膜の炎症反応など多臓器病変として20～30％の患者さんに現れることが多いです。 少数例ですが.多発性神経炎.臓器腫大（肝臓.脾臓）.内分泌障害.血清モノクローナル免疫グロブリン.皮膚病変が認められ.POEMS症候群の臨床症状を呈します。 また.多中心型は.しばしば攻撃的な臨床経過をとり.感染症にかかりやすい。
合併症がある。
患者さんの約1/3は.カポジ肉腫やB細胞リンパ腫を併発している可能性があります。
2.神経.内分泌.腎臓の各病態に加え.シェーグレン症候群（ドライ症候群）.血栓性血小板減少性紫斑病などを合併している場合。
テスト
臨床検査
1.末梢血 軽度から中等度の正球性正色素性貧血健康検索.白血球増加および/または血小板減少を伴ういくつかのケースは.典型的なfirepot.com慢性疾患貧血として現れることもあります。
2.骨髄像 一部の患者では.2％から20％の範囲で形質細胞が上昇しているが.基本的に正常な形態である。
3.血液生化学的および免疫学的検査肝機能は.血清アミノトランスフェラーゼとビリルビン値の上昇として明らかに異常であるかもしれません腎臓病血清クレアチニン値の上昇血清免疫グロブリンはポリクローナル上昇.より一般的.いくつかの血清はMタンパク質.血沈もそれに応じて増加する表示されます。 患者さんの中には.抗核抗体リウマトイド因子や抗ヒトグロブリン検査が陽性の方もいらっしゃいます。
4.尿ルーチン尿蛋白が軽度上昇.またはネフローゼ症候群を併発した場合.蛋白が多量にある。
その他の付随的な調査。
病理組織学的検査 リンパ節腫脹の生検では.上記のようなCDに特異的な病理学的変化を示す。 病変は主に全身のリンパ系組織を侵し.時に節外組織に広がることもある CD病理は以下の2種類に分けられる。
(1）ヒアルロン酸血管型：健常な検索リンパ節の80％～90％に.多数の拡大したリンパ濾胞様構造が散在していることが確認されている。 毛包を貫通する小血管が数本あり.内皮の著しい腫脹と血管壁の肥厚を認め.後にガラス様変化を示す。 血管の周囲に好酸性またはヒアルロン酸の物質がさまざまな量で存在します。 濾胞の周囲にはリンパ球が円形に多層に配列し.特殊なオニオンスキン状の構造や.濾胞の間に毛細血管とリンパ球.形質細胞.免疫芽細胞がより肥厚した毛細血管帯を形成しています。 大きな標本では.リンパ節の直径が3～7cm.大きいものでは25cm.重さは700gにもなります。
(2)プラズマセル型：10％～20％の症例。 リンパ節も濾胞過形成を示すが.小血管や濾胞周囲のリンパ球増殖は透明血管型に比べてはるかに少なく.通常.典型的なタマネギ皮様構造は見られない。 このタイプの主な特徴は.あらゆるレベルの毛包間形質細胞が斑状に増殖し.ラッセル小胞が見られる一方.少数のリンパ球と免疫芽細胞が残存していることです。 ヒアルロン酸血管型の活動期とされ.TCRβやIgH遺伝子再配列を有することもある。 少数例ですが.病変が多発性リンパ節に浸潤し.節外多臓器浸潤を伴う場合もあり.病態はこの両タイプに特徴付けられます。 また.1つの病変が両方のタイプの特徴を持つ少数の患者さんは.別の意味で混合型であることが知られています。 形質細胞型の患者さんには.少数ですがカポジ肉腫が報告されており.CDを伴うAIDSが最も多く見られます。
2.臨床像.症状.徴候に応じてX線.CT.超音波.心電図を選択する。
関連するテスト
> クームス試験
> モノクローナル・ガンマグロブリン
> 抗核抗体
> 血漿細胞
> リウマトイド因子
> クレアチニン無水物
> タンパク質の定量（尿）
> 血小板
> 血沈
治療法
すべての限局性CDは外科的に切除されるべきであり.大多数の患者はほとんど再発することなく長期に生存することができる。 形質細胞型の限局性CDは.全身症状を伴う場合.リンパ節を切除すると速やかに消失することがあります。
多中心性CDの場合.病変が数カ所にしか及ばない場合は.外科的に切除し.その後.化学療法や放射線療法を行うことが可能です。 悪性リンパ腫には.通常.化学療法が併用されます。 また.自家造血幹細胞移植も治療の選択肢の一つです。
予後について
局所病変では予後良好ですが.単クローン性低ガンマグロブリン血症を伴う多中心性では悪性転換やリンパ腫を起こしやすく.予後不良です。