近視のコントロール 近視の進行を遅らせるために現在行われている治療法には.フレーム.角膜コンタクトレンズ.薬物療法などがあります。 これらの治療法を評価するために行われた介入研究の多くには方法論的な限界があり.その結果の解釈や適用には注意が必要である。 客観的に評価され.エビデンスに基づくものとなるためには.治療法を評価する臨床試験には.同時対照群.無作為化デザイン.結果を収集する研究者の盲検化デザイン.標準化測定.十分に大きなサンプル.フォローアップ失敗率の少なさ.などの特徴が必要です。 ほとんどの近視治療は.近視の進行にほとんど効果がない.治療維持期間が短い.副作用が大きいなど.エビデンスに基づく結果が多く出ています。 これらの原則を満たすように設計された最近のいくつかの臨床試験の結果を以下に紹介します。 Feng Xue, Department of Optometry and Strabismus, Fudan University Eye, Ear, Nose and Throat Hospital Single Vision Lenses SVLs 光学デフォーカスがオルソケラトロジーのプロセスを積極的に調節できることを証明する実験は数多く存在する。 レンズがデフォーカシングをシミュレートしているという動物実験からの強い証拠がある動物モデルでは.代償的な眼の成長が生じる。遠視性デフォーカシングは眼軸長の増加と近視性屈折の増加をもたらす。 これらの結果から.一般的に使用されているモノビジョン眼鏡（SVL）による近視児の治療は.近視の進行を早め.眼軸を長くしてしまう可能性が示唆されます。 近視の人たちは.終日装用や遠距離専用など.さまざまな方法でメガネをかけていますが.コホート研究によって.近視の進行は装用スタイルによって異なることが示されています。 Undercorrectionは.一部の臨床医が用いる矯正方法である。 近視矯正のためのモノビジョンの2年間の試験を完了した9〜14歳の子供106人を対象とした無作為化盲検化臨床試験が1件のみ存在した。 フットコレクト群と0.75Dアンダーコレクト群に分けられた。 2年後の進行は完全矯正群で0.77D.矯正不足群で1.0Dとなり.矯正不足群に比べ有意に少なかった。 遠近両用レンズと多焦点累進レンズ PAL 遠近両用レンズや累進多焦点レンズの近視進行抑制効果は.全体的に弱かったです。 全体として1.5年から3年の間に0.15から0.5Dの遅れが見られるが.特定のサブグループ内ではその効果はより優れている。 この種の治療効果を評価する最大の研究プロジェクトは.PALが従来のSVLよりも近視の進行を遅らせるかどうかを評価するために計画された多施設無作為化二重盲検臨床試験.US Myopia Correction Evaluation Trial（COMET）です。さまざまな人種（白人46%.ブラックアメリカン26%.ヒスパニック14%.アジア8%）の6歳から11歳の子供469人が.ベースラインを 近視は1.25Dから4.50Dの範囲であった。 近視の進行の指標として.毛様体筋麻痺（トロピカミド）後の自動視標の数値があった。 追跡調査は順調に終了し.462/469人（98.5％）の子供が3年間の追跡調査を完了した。 ベースラインからの調整済み平均近視進行値は.PALs群で1.28±0.06D.SVLs群で1.48±0.06Dであった。 3年間の治療効果は全体で0.20±0.08Dであり.統計的に有意であったが.臨床的には意味がなかった。 すべての治療効果は.レンズ装着後1年以内に発生しました。 さらにデータを分析したところ.近視の進行は.大きなアコモデーションラグのある子供と内部低視力者では0.64D±0.21であり.COMET試験では.アコモデーションラグの大きい子供は小さい子供より治療効果が大きく（0.61D対0.15D）.オルソケラトロジーや内部低視力者は外部低視力群より治療効果が大きいこと（0.55D対0.18 D). 日本においても.クロスオーバーデザインを用いたCOMETと同様の試験が進行中です。6～12歳の子どもたちは.近視のベースラインが?1.25～?6.0DのPalsまたはSVLを装用しています。試験の第一段階では.ランダムに1つのレンズを選択し.その後の時間でもう一方のタイプの矯正に切り替えました。 治療開始後18ヶ月終了時点では.PALはSVLよりも0.17D少ない進行度を示した。 2回目の18ヶ月終了時.PALs第1群はSVLs第1群に比べ.近視の進行が0.29D少なかった。 このことは.SVLよりもPALの方が早期介入が可能であることを示唆しています。 コンタクトレンズ 近視治療に用いられる角膜コンタクトレンズには.角膜ソフトコンタクトレンズ（SCL）.高透明度角膜コンタクトレンズ（RGP）.角膜移植レンズ（オルソ-K）などがあります。 硬質高透過性角膜コンタクトレンズ（RGP）による近視進行抑制に関する先行研究の中には.非ランダム化試験デザインと高い失敗率に悩まされたものがあります。 CLAMP（Corneal Contact Lens and Myopia Progression）研究では.RGPを良好に装用するためのエントリー期間を導入することで.高い失敗率を改善しました。エントリー期間を無事に通過した116人の子どもたちは.RGPグループと角膜ソフトコンタクトレンズ（SCL）に無作為に分けられました。 3年後の結果では.近視の進行はRGP群で1.56±0.95D.SCL群で2.19±0.89Dとなり.有意差が認められました。 RGP群における近視進行の遅れは.そのほとんどが1年以内に生じており.角膜曲率の急峻化も0.88±0.57Dに対し.0.62±0.60DとSCLs群に比べ.RGP群では有意に小さいことがわかった。軸長の3年間の変化は.いずれのグループも有意ではなかった。 以上のことから.RGPの近視進行抑制効果は主に角膜の平坦化によるものであり.この変化は装用中止後に可逆的であることが示唆されました。 CLAMP研究の著者らは.軸長の変化が重要でないことと.主な変化が1年目に起こったという事実に基づいて.RGPは主に近視のコントロールのための処方レンズとしては適さないかもしれないと結論付けています。 香港で行われたLongitudinal Study of Ortho-Keratomileusis in Children (LORIC) は.ケラトミルーシスが近視軸の成長を遅らせるかどうかを調べるコホート研究で.35人の子供が2年間ケラトミルーシスを装着し.SVLを装着した過去のコントロール群と比較された。 角膜移植により角膜の曲率が変化するため.主要な指標は眼軸の長さであった。 その結果.2年間で.角膜移植群ではSVL群と比較して0.29mmから0.54mmの軸方向の伸びに有意差があったことがわかりました。 これまでのコホート研究の中には.SCLの使用によって近視の進行が加速されることが示唆されているものもあります。 しかし.小児の近視進行に対するSCLの効果を調べた最近の無作為化試験では.フレーム装用者と比べて結果に有意差はなかったと報告されています。 アトロピン アトロピンは非選択的なM字型遮断薬である。 Shihらは.6～13歳の近視の子どもを対象に.0.5％アトロピン＋多焦点メガネ＋PAL.またはSVL単独に無作為に分け.18ヶ月間の近視進行がそれぞれ0.41D.1.19D.1.40Dであることを調査しました。両治療群の未治療眼の近視進行は.対照眼のそれとほぼ同じであった。 この結果は.アトロピンを投与された多くの子どもたちが.試験終了時に屈折異常となったことも意味しています。 この研究では.リバウンド効果（アトロピン治療中止後の近視進行の加速）の有無を示す追跡調査は行われていない。 今回シンガポールで行われた研究は.異なる濃度のアトロピンを両目に塗布した場合の効果を評価し.さらに塗布中止後のデータを測定するものです。 アジアでは今でも多くの国で使用されていますが.アメリカでは近視抑制目的でアトロピンを使用することは稀です。 アトロピンの副作用である羞明や毛様体筋麻痺（通常.フォトクロミック効果のある累進多焦点レンズの使用を伴う）により.長期間の使用は受け入れがたい。 2.ピレンゼピン アトロピンと作用が似ているが.瞳孔拡張.毛様体筋麻痺の作用は弱い。 シンガポール.香港.タイで行われた調査と.米国で行われた調査があります。 シンガポール試験では.1年間の近視進行は.ピレンゼピン1日2回投与群で0.47D.ピレンゼピン1日1回投与群で0.70D.対照群で0.84Dでした。 米国試験では.1年間の近視進行はピレンゼピン（1日1回）群で0.26D.対照群で0.53Dとなり.ピレンゼピンの投与は.近視進行が抑制されました。 近視進行抑制治療の評価に関するいくつかの考察 上述の近視進行抑制治療に関する研究の多くは.試験群と対照群の間に統計的に有意な差はあるが.臨床的に有意な差はないことを示している。 これは.多くの治療法が初期に効果を発揮するものの.最初の数ヶ月は治療効果がほとんど上がらないためでもあり.この効果は薬物療法とレンズ療法の両方で確認されています。 解決策としては.最初に使った近視進行抑制の方法が効かなくなったら別の治療に切り替えるか.ギャップピリオド（治療を行わない期間）を設定することが考えられます。 また.臨床試験における患者の参加基準が非常に広いことも.治療効果が限定的である理由の一つですが.治療法.特にレンズがすべての近視に有効であるとは限りません。 また.近視の程度.眼球運動パラメータ（収容.咬合など）.親の屈折状態などの要因を.特定の患者の治療レジメンに含めることが必要な場合もある。 例えば.COMET試験において.PALは.両親ともに近視で.収容遅れが大きい患者さんの近視進行を遅らせるのに.SVLより有効であることが示されました。 最後に.副作用がほとんどなく.近視の進行を1年以上遅らせる治療法が見つかれば.近視進行の危険性がある子どもたちに検討することができます。 しかし.どのような子供が近視進行のリスクが高いかを確実に特定することはできません。 入学時の屈折異常が+0.75D未満であることは.10代から思春期初期の近視進行の高リスク因子であると考えられています。 近視進行抑制のための今後の治療法として考えられること 周辺の屈折異常・開口部の矯正や屋外での活動範囲の拡大が有望な治療法として考えられる。 最近の動物実験では.オルソケラトロジーを調節し.周辺網膜からの異常な視覚入力によって近視を生じることが示されており.黄斑からの視覚信号は正常な眼の成長には重要でない可能性が示唆されています。 周辺部屈折異常の矯正には.日中装用の特殊設計の角膜コンタクトレンズや角膜形成用レンズがあります。 この情報については.現在も研究が進められています。 子供たちに毎週十分な屋外での時間を与えることは.近視を遅らせる最も簡単な方法かもしれませんが.まだ厳密な研究によって確認され.そのメカニズムが研究されなければなりません。 世界各地の大規模な研究により.屋外で過ごす時間が長い子どもは.少ない子どもよりも近視の発生率が低いことが報告されています。 屋内での活動は近視と関連がないことから.活動そのものよりも屋外にいることが重要である可能性があるという研究結果があります。 外光の環境などが関係している可能性があります。