Song Kun Kong Beihua (Qilu Hospital, Shandong University, Jinan, Shandong, 250012, China) 妊娠中の卵巣腫瘍は臨床上珍しいものではなく.従来は産科診察時.帝王切開時の偶発的発見.腫瘍の捻転や破裂による急性腹症で診断されるのが一般的であったが.最近では.妊娠中の腫瘍の診断が可能になりつつある。 近年.出生前検査における超音波検査の一般化に伴い.妊娠中に診断される患者さんが増えているため.本疾患の発症率は以前より高く.全妊婦の約1％～2％を占めると報告されています。 妊娠に伴う卵巣悪性腫瘍は決して珍しいものではなく.妊娠中の女性生殖器系の悪性腫瘍としては2番目に多く.一般に妊娠中の卵巣腫瘍全体の2％から3％を占め.その発生率は文献により大きく異なる。 妊娠中の付属器腫瘤の多くは.黄体嚢胞や卵胞嚢胞などの無症状の機能性（生理的）嚢胞であり.その多くは妊娠中期に自然消退します。 成熟奇形腫（皮膚腫性嚢胞）は.妊娠中の良性腫瘍の中で最も多く.約50％を占め.次いで形質細胞性嚢胞腺腫および粘液性嚢胞腺腫が続く。 悪性腫瘍は.主に上皮性卵巣癌と胚細胞腫瘍である。 生殖細胞腫瘍の発生率は上皮性がんと同じかやや低く.無性細胞腫瘍が最も多い。 上皮性がんでは接合部腫瘍がかなりの割合を占め.浸潤性がんはほとんどが早期で高分化なので.妊娠中の卵巣がん患者さんの全体予後は良好である。 超音波検査は.妊娠中の卵巣腫瘍の重要な診断手段であり.腫瘍の性質を決定し.さらなる治療の指針となります。MRIは.超音波検査で診断がはっきりしない場合に使用でき.妊娠中でも安全に使用することが可能です。 CEAは妊娠中に上昇することはなく.ある程度の診断的価値があります。 山東大学斉魯病院婦人科のSong Kun氏は.妊娠中の卵巣腫瘍の治療は複雑で.臨床症状.腫瘍の病態.母胎の予後を総合的に判断する必要があると述べています。 特に悪性腫瘍の患者さんでは.母体疾患の治療が必然的に胎児の子宮内発育に影響を与え.流産や早産.あるいは先天性異常の原因となるため.倫理・道徳的な問題を含んでおり.治療法の選択にあたっては母体とそのご家族のインフォームドチョイスを十分に尊重しつつ.病状の総合評価が必要であると言えます。 妊娠中の卵巣腫瘍の発生率は比較的低く.研究はほとんどがレトロスペクティブでサンプル数も少ない。 妊娠中に卵巣腫瘍が発見された場合.まず腫瘍の大きさ.形態.ドップラー流の特徴から組織型を決定し.治療方法を決定します。 Lernerらは腫瘍の悪性リスクを予測する超音波スコアリングシステムを開発し.直径5cm未満の嚢胞性.単区画の腫瘍は低.嚢胞性.多区画.腫瘍内隔壁の細かい複雑な構造は中.直径5cm超の固形.多結節.腫瘍内隔壁の厚いものは高とした。 高い。 このスコアリングシステムは.陰性的中率99.6%で.良性腫瘍の診断に成功する。 しかし.腫瘍の診断は病理診断に依存しており.このスコアリングシステムは臨床の参考程度にしかならず.まだ普遍的な基準として使用することはできません。 悪性腫瘍のリスクが低い妊娠中の無症状卵巣腫瘍の患者さんは保存的治療（期待療法）が可能で.付属器腫瘍の90％以上は妊娠中期（妊娠16週頃）以降.妊娠の進行とともに自然に消失または縮小していきます。 腫瘍が持続する場合.多くの著者は.妊娠に伴い子宮が大きくなるため.捻転.破裂.産道閉塞を避けるために妊娠中期に選択手術を行うべきと考えている。また.無症状の患者は経過観察のみとし.出産後または帝王切開で選択手術をして同時に腫瘍を摘出し.腫瘍が緊急腹部を合併していれば緊急手術するという方法をとる著者もいる。 これらの管理方法は.いずれも良好な妊娠経過をもたらします。 (i)超音波検査で腫瘍の構造が複雑.悪性の疑いが高い.および/または直径6cmを超える腫瘍.または急速に成長している腫瘍.(ii)腫瘍のねじれ.破裂.感染.出血.産道閉塞などの合併症により出産が妨げられる.および (iii) 妊娠中に腫瘍が持続している場合。 なお.超音波検査で卵巣腫瘍が複雑であったり.直径が大きかったりしても.悪性腫瘍のリスクは高くはないとのことです。 また.腹水や卵膜の肥厚が大きい場合は.悪性腫瘍を強く疑う必要があり.積極的な外科的検査が必要である。 腫瘍と妊娠が合併し.捻転や破裂などの急性腹症を呈した場合.母体の生命が危険にさらされる可能性があり.自然寛解した一部の症例を除き.緊急手術の適応となります。 大きな単純性嚢胞に対しては.細針吸引法で嚢胞液を除去することで.嚢胞の捻転や破裂などの合併症を防ぎ.妊娠中の患者を手術から救い.良好な母子予後を得られると報告する著者もいます。 手術の方法と時期 近年.良性卵巣腫瘍の手術は腹腔鏡手術が標準となっています。 妊娠中の患者さんについては.術前評価で腫瘍の悪性リスクが低く.外科医が腹腔鏡手術の経験を豊富に有していれば.腹腔鏡手術は可能です。 急性腹症を引き起こす腫瘍の合併症は.腹腔鏡手術の禁忌ではありません。 腹腔鏡手術は.低侵襲で術後の回復が早く.手術時間や入院期間が短い.切開治癒不良や骨盤・腹部癒着.血栓症などの術後合併症が少ないなどの利点があり.近年.妊娠中の良性腫瘍の腹腔鏡治療が増加しています。 しかし.妊娠中の生理的特徴により.トロッカー挿入時に子宮穿孔や子宮壁の損傷を防ぐために肥大した子宮を避ける必要があること.炭酸ガス気腹により子宮の過呼吸や低灌流が起こり胎児に影響を与えること.子宮の肥大が術野に影響を与えることなど.腹腔鏡手術は技術的に困難なものとなっています。 そのため.腹腔鏡手術では.悪性腫瘍を除外するための徹底した術前評価.経験豊富な麻酔科医と外科医の連携.術後管理などが必要となります。 腹腔鏡手術が胎児死亡率を上げるかどうかは議論があり.腹腔鏡手術を支持する著者は腹腔鏡医であるため.多少のバイアスがかかっています。 妊娠中の良性卵巣腫瘍に対する腹腔鏡手術の利点は.発生率が低いこと.無作為化比較臨床試験に十分な症例を集められないことから.確立されていない。 開腹手術では.付属器領域の十分な露出と.術中病理検査で悪性腫瘍が確認された場合に手術範囲を広げるために.下腹部の縦切開を選択する必要があります。 流産や早産を防ぐため.開腹手術や腹腔鏡手術の際には子宮への刺激を避ける必要があります。 妊娠中期は.妊娠を伴う卵巣腫瘍の患者さんの手術に最適な時期です。 一般的には.胎盤が黄体に代わり子宮の感受性が低下し.胎児死亡率が低くなる妊娠16～18週での手術が安全であると考えられており.胎児は主要臓器の発達を終えているので周術期の薬剤による胎児奇形を回避でき.この時期に生理的シストは自然治癒し.持続するものは余剰腫瘍の可能性が高く.子宮は手術を行いやすい適度な大きさであるとされています。 妊娠23週以前に手術した患者と23週以降に手術した患者の妊娠経過を比較した著者もいるが.後者では胎児死亡率が有意に高いことが判明した。 腹腔鏡手術は通常.妊娠初期から中期に行われ.妊娠後期に子宮が大きくなると腹腔鏡手術は難しくなります。 妊娠後期に手術した患者さんでは早産率が高くなるというエビデンスがあるため.悪性腫瘍が疑われる場合を除き.妊娠後期の手術は胎児が十分に成熟した選択的段階で行うか.帝王切開と同時に腫瘍を摘出することが可能です。 妊娠のどの段階でも.腫瘍の反転や破裂などの合併症は.最後の手段として治療されるべきです。 妊娠初期には.手術中や付属器切除後に黄体が破壊され.黄体機能不全や誘発流産を避けるために.術後にプロゲステロンの補充が必要です。 満期妊娠の場合は.卵巣腫瘍の摘出と同時に帝王切開も選択され.帝王切開の場合の方が母子の予後が良好であることが示されています。 しかし.腫瘍がすでに摘出されている場合や.腫瘍が小さく.捻転.破裂.産道閉塞の可能性が低いと予想される場合は.経膣分娩を提案する必要があります。 妊娠中の悪性卵巣腫瘍の患者さんに対する治療の原則は.妊娠していない患者さんと同じです。 悪性腫瘍が疑われる妊娠中の卵巣腫瘍は.積極的にオープンに調査する必要があります。 腫瘍が明らかに卵巣癌である場合.そのさらなる管理は.患者の妊娠年齢.腫瘍の病理学的タイプ.腫瘍のステージ.母親と家族の主観的希望などを考慮する必要があります。 妊娠中の悪性卵巣腫瘍の治療には.倫理的・道徳的な問題があり.母体と胎児の双方に配慮する必要があります。 母体の病気を治療することが大原則で.妊娠を維持するために治療を遅らせ.結果として母体の予後を悪くするようなことはありません。 幸いなことに.妊娠中の患者さんの腫瘍のかなりの割合が胚細胞腫瘍であり.妊婦用超音波検査の使用により.ほとんどの患者さんが早期に診断され.良好な予後を得ることができるようになりました。 利用可能な文献では.腫瘍が子宮を著しく侵食していない限り.通常.胎児成熟まで子宮は温存され.良好な妊娠経過が得られ.母体の予後は非妊娠時と同様であるとされています。 妊娠中の卵巣がんは.非妊娠時の卵巣悪性腫瘍と同様に.手術と化学療法が治療の中心となります。 卵巣がん治療の基本は全病期制手術であり.すべての患者さんはその後の治療法を決定するために手術による病期分類を受ける必要があります。 早期の患者さんでは保存的手術が適応となり.患部付属器の切除.対側卵巣（両側卵巣腫瘍は除外する必要があります）および妊娠子宮の温存.さらに病期分類手術（腹腔洗浄液の細胞診.骨盤腹膜生検.大網切除.骨盤リンパ節および大網傍リンパ節の採取.そして病期に応じた術後化学療法）が実施されます。 予後は非妊婦期と同じです。 予後は良好で.ほとんどの症例で腫瘍切除や付属器切除が可能であり.再発しても再手術で良好な成績が得られる。 浸潤性上皮性卵巣癌の患者さんは予後が最も悪く.早期の患者さんには全期待手術.晩期の患者さんには腫瘍減量手術を行い.いずれも術後に補助化学療法を行う必要があります。 母体が妊娠を維持することを希望する場合.妊娠中期から後期にかけては手術＋化学療法で胎児を成熟させることができる。妊娠初期の患者は.手術や化学療法は流産や胎児奇形などの妊娠有害事象のリスクが著しく高いため.妊娠を終了させるよう勧めるべきである。 妊娠中の卵巣がん患者さんにおける化学療法の必要性は.病期.組織型.腫瘍細胞の分化度によって異なります。 早期の高分化型腫瘍（IA期またはIB期.G1.G2）を除き.悪性胚細胞腫瘍および浸潤性上皮性卵巣がんはすべて術後補助化学療法を必要とします。 胚細胞腫瘍の標準化学療法はPEB/PVBレジメン.上皮性卵巣がんの標準化学療法はPTレジメンであるが.ほとんどの著者が妊娠中に白金系単剤化学療法を行い毒性を軽減しているが.パクリタキセル化学療法が胎児の有害事象を引き起こすケースも報告されていないわけではない。 妊娠中の化学療法は.母体への副作用に加え.化学療法剤の胚・胎児への毒性.特に催奇形性に注意が必要であり.化学療法の実施時期を参考にする必要がある。 妊娠初期の化学療法は.胎児奇形の発生率が単剤化学療法で10％.併用化学療法ではさらに高く.早期流産にもつながることが報告されているので避けるべきであり.妊娠中期・後期は脳と生殖腺以外の胎児器官が十分に発達しており.化学療法は比較的安全である。 現在.ほとんどの文献で.妊娠中期および後期における化学療法は.新生児の奇形がなく.短期間の観察で身体的および心理的発達が正常であるという良好な妊娠経過を示すと報告されています。 子孫の悪性腫瘍.先天性欠損.長期的な心身の発達などの長期的な合併症に関する信頼できる報告はない。 選択的バイアス」の存在に注意することが重要であり.多くの著者は良好な転帰の症例を好んで発表している。 妊娠中の化学療法により.二分脊椎などの新生児異常.難聴.胎児発育不全や骨髄抑制などの合併症が発生したという報告はわずかです。 すべての化学療法剤がFDAのC.D.Xグレードであることから.母親と家族によるインフォームド・チョイスが欠かせない。 また.化学療法による骨髄抑制が最も強く.重篤な分娩合併症を引き起こす可能性があること.胎盤は胎児の化学療法薬の代謝を助けるため.化学療法後すぐに出産すると出生後の新生児の胎盤循環が中止され.毒性薬剤が新生児に蓄積されることから.妊娠終了時期は2週間以降を選択する必要があります。 以上より.妊娠中の複合卵巣腫瘍の多くは生理的嚢胞であり.妊娠の進行に伴い自然消退し.保存的治療が可能である。 腫瘍が持続し.直径が大きく.超音波で複雑な構造を持つものは悪性腫瘍を示唆し.手術で積極的に治療する必要があります。 良性腫瘍は腹腔鏡手術で安全かつ効果的に治療することができ.悪性腫瘍は病期.組織の種類.妊娠年齢.母親の主観的な希望によって治療法が異なり.「個別治療」が可能になります。手術に適した時期は妊娠中期.特に妊娠16～18週.悪性腫瘍の疑いがある場合は妊娠時期に関係なく断固として手術を行う.腫瘍の合併症で急性腹症になった場合は緊急手術を行う.などである。 ほとんどの悪性腫瘍に対して.保存的手術＋術後補助化学療法を行い.良好な母子予後を実現しています。