肺がんは.罹患率と死亡率が最も高い悪性腫瘍の一つであり.国民の健康と生命を脅かすものの一つである。 肺がんの危険因子.病因.病態.臨床症状.診断評価.治療と予後.予防について説明します。
I. リスクファクター
肺がんの80〜90％は喫煙が原因であり.受動喫煙も重要なリスクファクターです。 ほとんどの危険因子は用量および時間に依存し.多くの発がん因子はタバコとの相乗効果を持ち.例えば.タバコへの曝露と飲料水中のヒ素との組み合わせは肺がん発生と関連している。 自然界に存在する放射性ガスであるラドンは.家庭内に多く存在し.推定21,000人の肺がん患者の原因となっています。 肺がんリスクは.ツールによって評価することができます。
病態の解明
様々な内因性因子と環境発がん物質への曝露が肺がんの原因となる。 adenocarcinoma in situやmicroinvasive adenocarcinomaなどの前がん病変は.肺がん発症の進行過程を示しています。 また.非喫煙者であっても.家族性および遺伝的変化が肺がん素因の要因である。 肺腺癌の20％にEGFR変異があるなど.多くの腫瘍内遺伝子変異が確認されており.EGFR変異を有する患者には.EGFR阻害剤（エルロチニブ.アファチニブ）やモノクローナル抗体（セツキシマブ）などの標的治療が有効な場合があります。 腫瘍の変異は.治療効果や化学療法の毒性の予測にもなり得ますが.さらなる研究が必要です。
III.病理学
肺がんは.組織学的に小細胞肺がん（SCLC）と非小細胞肺がん（NSCLC）に分けられ.さらに腺がん.扁平上皮がん.大細胞がんに細分化されます。 NSCLCは時に低分化で.免疫組織化学染色と分子検査でしか識別できないため.調べた組織の量が少ない場合には診断に問題があり.最適治療は腫瘍の表現型と遺伝的特徴に依存することになります。
IV.クリニカル・プレゼンテーション
肺がん患者さんには.原発巣（咳.喀血など）.腫瘍の胸腔内進展（ホルネル症候群.上大静脈閉塞症候群など）.遠隔転移の場合（骨痛など）のいずれかに起因する症状が認められます。 その他の症状は.腫瘍随伴症候群によるもので.杵指は最も一般的な腫瘍随伴症候群である。 肺がんに関連するその他の症状としては.食欲不振.体重減少.疲労感.息苦しさ.胸や肋骨の痛み.しつこい咳などがあります。 1つの症状だけで発症することは少なく.複数の症状を併せ持つことが多い。 例えば.喀血と体重減少がある人は肺がんの可能性が9.2%高く.40歳以上で肺がん素因と肺がん症状がある人は要警戒とされています。
V. 初期評価
肺がんが疑われる患者の初期評価には.病歴.身体検査.全血球計算.アルカリフォスファターゼ検査.肝トランスアミナーゼおよび血液カルシウム.生化学パラメータ（電解質.血液尿素窒素およびクレアチニン）.胸部画像検査が含まれます。 胸部画像が正常でも.小さな腫瘍が縦隔やその他の胸部に隠れていることがあるため.肺がんを除外することはできません。 それでも肺がんが強く疑われる場合は.強化CTや.必要に応じてPETを実施する必要があります。
呼吸器科.腫瘍科.放射線科.病理科.放射線治療科.胸部外科などの医師による集学的チームが評価に参加する必要があります。 特に.治療の最終段階にある場合は.患者のかかりつけ医が治療に関与することが望ましい。
診断評価
診断評価は.組織診断.病期診断.機能評価の3つのステップを並行して行うことで構成されています。
1.組織診断
経験豊富な医師であれば.臨床症状や画像診断から肺がんの種類を判断することができますが.確定診断や目標とする治療法を決定するには.十分な組織生検を行う必要があります。 検体を採取する方法は.腫瘍の種類.位置.大きさ.患者さんの併存疾患.転移の有無などに応じて選択します。
通常.侵襲性の低い方法が望ましいが.侵襲性の低い方法で検体を得られない場合は.より侵襲性の高い方法を用いるべきである。 中心部の損傷には従来の気管支鏡検査が最適であり.末梢部の損傷には主にCTガイド下経胸壁微細針吸引術が用いられる。 気管支超音波や電磁誘導は.気管支鏡の成功率を高めることができる新しい技術で.主に縦隔や末梢の損傷に適応されます。
2.ステージング
臨床病期は.CTやPETなどの治療前の検査や縦隔鏡の所見などに基づいて決定されます。 病理学的病期分類は外科的切除の結果に基づいており.臨床的病期分類の上方修正または下方修正につながる可能性があり.NSCLCの病期分類は第7版のTNM病期分類に基づいている。 SCLCについては.米国胸部疾患学会ガイドラインでは第7版TNM病期分類が推奨されていますが.一部の医師はいまだに簡便な退役軍人肺癌研究会の2分法を使ってSCLCの病期分類を決めています。 限局期は放射線治療に耐えられる一カ所に限局したがん.拡大期は一カ所の胸郭を越えたがんと定義されます。
3.機能性予備軍
高齢で栄養状態が悪く.複数の併存疾患がある患者さんは.肺切除術.放射線治療.化学療法に耐えられない可能性があり.この時点で治療法を十分に個別化する必要があります。
このスコアにより.化学療法への忍容性が高いかどうかを簡単に評価することができます。
0：十分な体力があり.病前の身体活動を制限なく行うことができる。
1: 身体的活動は制限されているが.軽作業や座ったままの作業ができる。
2: 歩行や身の回りのことはできるが.1日の半分以上日常生活ができない。
3：セルフケアに限界があり.1日の半分以上寝たきりか座ったままである。
4：全く身の回りのことができず.寝たきりや座ったままの状態。
5：死
肺切除が提案された患者さんには.標準化された術前評価.肺機能検査.術後肺機能評価のための一酸化炭素拡散機能検査が行われます。 標準化された術前評価には.脳のMRIも含まれます（IA期のNSCLCの患者を除く）。
VII.治療
1.非小細胞肺がん
I期またはII期のNSCLCの治療は.手術が可能であれば低侵襲手術が望ましい。III期の侵襲性NSCLCは.胸腔内転移や全身転移の可能性を減らすために放射線治療と組み合わせて胸腔内がんを切除する。IV期のNSCLCやその他の病期の患者.または患者が同意しない場合は.できるだけ早く緩和ケアを開始すべきである。 緩和ケアの早期開始は.QOLを著しく向上させ.患者のうつ病の発生を抑え.患者の生存期間を部分的に延長させることができます。
2.小細胞肺がん
限局期SCLCの患者さんの5年生存率は.治療により25％と高くなる可能性があります。 限局性.広範囲性ともに白金製剤を含む適切な併用化学療法が必要である。
VIII.予後
発症時の症状が遠隔転移や腫瘍随伴症候群ではなく.原発腫瘍によるものであれば.通常.予後は良好です。5年生存率は.限局期SCLCで50％以上.遠隔転移を有する患者では5％以下です。 また.早期がんは予後が良好です。
9.上映会
USPSTFは.喫煙歴30年の55-80歳で.現在喫煙者であるか.15年未満に禁煙した人に対し.年1回の低線量スパイラルCTを支持している。 しかし.米国家庭医学会は.入手可能な証拠は肺がんに対する低線量スパイラルCTを支持も反対もしないと考えています。 したがって.医師は患者を教育し.検診の利点と考えられるリスクについて十分に説明し.その上で検診について共同で決定すべきである。
X. 予防
USPSTFは.すべての喫煙者に肺がん検診を受けさせ.患者の受診ごとに喫煙者に禁煙を勧めることを推奨しており.医師の推奨は患者の喫煙に対する意思を変えるのに効果的であるとしています。 公共の場での喫煙を禁止する.青少年へのたばこ販売を禁止する.たばこに重税を課すなどの法律も.たばこの使用をコントロールする有効な手段です。