てんかんは慢性疾患であり.発作のコントロールはてんかん治療の柱である。抗てんかん薬の薬物動態の深い理解.抗てんかん薬血中濃度モニタリングの実施.新しい抗てんかん薬の導入.非薬物療法（手術.迷走神経刺激.r a knifeなど）の進展により.てんかんの治療は大きく進歩していますが.臨床現場では.まだまだ注目に値する誤解が多く.以下に列記します。
1. てんかんの臨床診断なしに治療する
片頭痛（非特異的な脳波異常を伴うものを含む）や偽発作などの非てんかん性発作性疾患の多くが.てんかんと誤診され抗てんかん治療（薬剤やRナイフまで含む）を施されています。
(1）てんかんと誤診されると.根強い社会的偏見や社会的差別により.患者さんやご家族に多大な精神的負担を強いることになります。
(2）抗てんかん薬による副作用の不当なリスクがあり.その中には剥離性皮膚炎.壊死性肝炎.造血系抑制など致死的なものもある。
(3)不必要な経済的負担が付加される。
てんかんの受診の多くは発作期間中であり.医師が発作を目撃することはほとんどなく.身体検査も異常所見がないものがほとんどである。また.過去の病歴や家族歴も非常に重要である。特に脳波検査は発作が記録されていれば診断に大きな参考となるが.そのような機会は稀である。発作の間に記録されるスパイク（鋭い）波やスパイク（鋭い）スローコンプレックス波などのてんかん様放電が最も参考となる。なお.てんかんは臨床診断であり.臨床発作がないのに脳波に異常があっても.てんかんと診断して抗てんかん治療を行うことはできないので注意が必要である。
2. 発作の種類に応じた薬剤の選択を行わなかったこと
発作には多くの種類があり.発作型の判定には薬剤の選択と病因の検討の両方が必要です。例えば.複雑部分発作は一過性の意識障害.特に扁桃体に局所病変がある場合に多く.不動視発作は.突然活発な動きが止まり.目を大きく見開き.前を見つめ.周囲に反応しない.四肢・体幹の活動が完全に停止.あるいは筋緊張が高まるなどの特徴があります。この種の発作は.しばしば無気力症と間違われてエトスクシミドが投与され.症状を悪化させることがあります。逆に.一過性の部分発作を正しく認識できず.カルバマゼピンやフェニトインで誤って治療してしまうことも少なくありません。また.思春期のミオクロニー発作は片側に現れることが多いため.カルバマゼピンやフェニトインナトリウム.あるいは新しい選択的GABA作動薬であるガバペンチン.ティアガビン.アミノグルテチミドなどを焦点性の間代発作と間違えて投与してしまう例もあるようです。前頭葉てんかんの部分発作の中には.非てんかん性精神疾患発作と誤診され.治療を遅らせるものがある。両側前頭葉スパイクは一般的であり.時々両側同調性の本格的な発作と間違われることがある。
推奨事項 (1)発作の種類を決定するために詳細な病歴聴取が不可欠である。(2)発作の頻度が高い場合には.発作の種類を決定するためにビデオEEGを使用できる。ビデオEEGはてんかんの診断を確定するためにも極めて有用である。(3)部分発作やアトニック発作.ミオクロニー発作の決定が困難な場合には.広域投与のバルプロ酸ナトリウム.クロバザム（オキシ モルホン）ラモトリギン.トルクロザピンが最初に使用できる Pyridoxine
3. コントロール不良の発作における最大耐容量の確保の失敗
コントロール不良の発作における最大耐量適用の失敗は.経験則のみから.てんかん薬物療法において非常によく見られる誤りです。標準的な第一選択抗てんかん薬に加え.バルプロ酸.カルバマゼピン.そしてオクスカルバゼピン.トピラマート.ガバペンチンなどの新薬は.いずれも用量反応性があり.いわゆる「従来量」を個別に投与しないと.患者は「サブセラピー状態」に陥り.コントロール不良の状態に陥ってしまう。
(1) カルバマゼピンやフェノバルビタールのように治療的にモニターし，有効血中濃度を達成するように投与量を調節できる薬剤もある。(2) 初期臨床副作用が発現するまで徐々に増量できる。(3) 高用量の副作用を恐れて自ら減量する患者もいるので，コンプライアンスの問題があるかどうかを把握することが重要。 (4) 最大耐容量でも十分な効果が認められない場合は，慢性毒性を避けるために減量することが重要である。(4)最大耐用量でも満足な効果が得られない場合は.慢性毒性を避けるために減量し.2剤目の抗てんかん薬に変更する。
(4) 第一の薬剤の効果を否定する前に第二の薬剤を追加する。
高い効果を得るために.初回抗てんかん薬投与後すぐに別の低用量薬剤を追加する人がいますが.実は初回抗てんかん薬は有効量または血中濃度で効果を発揮します。現在も単剤療法が重要な原則であり.多剤併用療法は単剤療法が無効な.より難治性の高いてんかん患者さんにのみ行われます。
と推奨されています。(1)第1剤が確実に無効で.その後徐々に有効な第2剤の抗てんかん薬に置き換える.(2)第1剤が有効でもコントロールが不十分な場合は第2剤を追加する.(3)併用する2剤は化学的に異なる.できれば抗てんかん機構が異なる2剤で.2剤間の相互作用を少なくする.(4)追加後の第2剤がよく反応する場合は第1剤を休薬する.。(4)2剤目の反応が良好な場合は.1剤目を休薬すること。
(5)てんかん症候群の診断の未確立
てんかん症候群は.発症年齢.病因.発作のタイプ.寄与因子.重症度.概日リズム.慢性性.予後.治療法などの追加情報を提供することができます。多くのてんかん症候群は加齢に関連しており.発作の発症年齢は.てんかん症候群の正しい診断の手がかりとなり.また.症候群の診断は.ひいては適切な薬物療法の指針となり得ます。また.このタイプのてんかんは.MRIなどの画像診断を必要としません。フェニトインナトリウム.カルバマゼピン.アミノカプロン酸.チアガビン.ガバペンチンなどは効果がないばかりか発作を悪化させるので.バルプロ酸ナトリウムを使用することが望ましいとされています。
1）てんかんの分類とてんかん症候群について熟知しておくこと.（2）脳波.特にビデオ脳波を補うこと.（3）促進因子を避けるようにすることが推奨されます。
6. 6.高用量すぎる抗てんかん薬の使用
新規に診断されたてんかん患者の治療において.発作のコントロールを早めるために.初期に多量の過量投与を行ったり.抗てんかん薬に部分的に反応した慢性てんかん患者にさらに増量したりする人がいます。理論的には.すべての早期てんかんは.治療開始時に低用量から徐々に増量していくことが望ましいとされています。一般に.単純性強直間代性発作では.部分発作よりも少ない量の抗てんかん薬を必要とします。
と推奨されています。(1）てんかん治療は少量から開始し.徐々に増量すること.一部の抗てんかん薬は血中濃度をモニターして投与量を調整すること.（2）最大耐量で有意な改善が認められない患者さんは.発作の抑制レベルに影響を与えずに副作用を減らすために.徐々に減量すること.（3）発作の抑制に最大耐量を超える抗てんかん薬が必要となる場合.外科的治療も視野に入れておくこと。
7. 新規抗てんかん薬の不適切な使用について
国際的に多くの新しい抗てんかん薬が開発され.そのうちフェルバメート.ラモトリギン.ガバペンチン.トピラマート.レベチラセタム.ティアガビン.オクスカルバゼピン.ゾニサグアンの9つがFDAの承認を受けており.これらをいかに合理的に適用するかが問題になっている。例えば.選択的GABA作動性化合物であるgabapentin.tiagabine.aminoglutethimideはアカシジアやミオクロニー発作の治療に使用できず.それらを悪化させる可能性がある。副作用プロファイルが異なるため.腎臓結石のある患者さんに対するトピラマートなど.特定の患者さんに対する抗てんかん薬の使用が制限されます。フェキソフェンプロックスは再生不良性貧血や急性肝不全を引き起こすことがあるため.急性肝臓疾患や急性血液疾患のある患者さんには適しません。バルプロ酸とラモトリギンを併用する場合.バルプロ酸はラモトリギンの代謝を著しく阻害するため.後者の増加が遅い。同様に.フェルバマートはバルプロ酸.フェニトイン.カルバマゼピンのエポキシド代謝を用量依存的に阻害するため.フェルバマートを加えた場合.標準抗てんかん薬は前者の25％減にする必要がある。新しい抗てんかん薬（例えば.ラモトリギン.ガバペンチン.オクスカルバゼピン.アミノグルテチミド）が部分発作に有効であることが対照試験で示されているが.ほとんどの専門家は.第一選択薬としての使用に反対しており.その理由の一つは.高価すぎることで.患者がバルプロ酸やカルバマゼピンなどの第一選択薬を許容できない場合に使用するように提唱している。しかし.レノックス・ガストー症候群やウエスト症候群などの難治性てんかんでは.新しい抗てんかん薬であるトピラマート.ラモトリギン.フェルバメートの方がコントロール効果が高い.またガバペンチンとラモトリギンには眠気の作用がないため高齢者に有利.さらに相互作用がほとんどないなどの利点がある新薬もあるのです。また.病状が悪化している患者や避妊のために他の薬剤を使用している患者にも好評である。
推奨：（1）標準的な抗てんかん薬で発作がコントロールできない患者や重篤な副作用が発現した患者は.新しい抗てんかん薬を検討すべきである。特にtopiramateやアミノグルテチミドは難治性発作のコントロールに有効である。（2）適応を習得すべきである。（3）新しい副作用に注意を払う必要がある。
8. 抗てんかん薬の早すぎる休薬
発作がコントロールされた後.薬剤を早期に中止すると発作を再発させる可能性があり.また.突然の中止は持続的なてんかん状態を促進する可能性があります。Chadwick [1]によると.2年以上寛解していた1031人の患者において.再発率は休薬群で43％.投薬継続群で10％にすぎませんでした。もちろん.再発を恐れて長期間投薬を中止しないことは良い方針とは言えません。
(1)再発の可能性のある危険因子（発作が頻発する.罹病期間が長い.脳波に異常が残っている.多剤投与など）に応じて投薬中止時期を検討する.(2)臨床発作が消失して何年も経ってから発作様波があるかどうかを脳波で把握することが推奨されています。(3)離脱はゆっくりと.全身強直間代性発作では1年以内.意識障害発作では6ヶ月以内.原薬多量投与ではそれ以上とすること。
9. 患者さんやご家族の協力が得られない場合
国内外のデータから.てんかん薬物療法がうまくいかない要因として.コンプライアンス不良が重要であることが分かっています。患者さんは様々な理由で恣意的に減量.増量.減薬.中止をすることが多く.また.社会的に不正確な広告に惑わされて.いわゆる純漢方薬を乱用し.コントロールできないか毒性のある副作用を起こす方もいらっしゃいます。したがって.治療を成功させるためには.患者さんやご家族の協力が重要です。
1）てんかんに関する科学的知識の普及を強化し.患者の積極的な協力を求めること.（2）通常の外来診療で患者をフォローし.発作の状況や患者の治療協力状況を把握し.無理な投薬は適時に是正することが推奨されます。
10. 無差別な外科的治療
てんかんの治療は.手術.定位放射線手術（r-knife）.迷走神経刺激など.非薬物療法が行われます。これらの治療の主な対象は.薬物療法が有効でない難治性てんかんであることが望ましい。外科手術やr-knife治療の大前提は.正確な診断と病巣の特定であり.臨床症状.構造画像（MRI.CTなど）.機能検査（通常脳波.動的脳波.磁気共鳴分光法.単一光子放射型コンピュータ断層撮影.ポジトロン放射型コンピュータ断層撮影.脳磁図など）を組み合わせて.より良い結果を得られるようにてんかんの病巣を特定しなければならない。現在.一部の医療機関では.経済的な理由から.薬でコントロールできる患者さん.局在が明確でない患者さん.診断すら確定していない患者さんに.無差別に外科的治療を行っているのが現状です。外科的治療は最終的には破壊的なものであり.重大な弊害をもたらすことは自明である。
外科治療の適応である難治性てんかんを厳密に把握し.（2）臨床症状.局所の構造検査.機能検査を統合し.病変部位を正確に把握することが望まれます。