甲状腺がんはなぜ発生するのですか？
甲状腺がんの原因はまだ完全には解明されていませんが.甲状腺刺激ホルモンの慢性的な刺激が関係していると考える専門家もおり.電離放射線も甲状腺がんの原因になることがあります。
甲状腺がんにはどのような種類があるのですか？ 悪性の度合いを教えてください。
甲状腺がんは.種類によって発生や転移の経路が大きく異なるため.治療法もさまざまです。
乳頭癌：甲状腺癌の約60％を占め.若年者に多い。 悪性度は低く.ゆっくり成長する。
濾胞癌：甲状腺癌の約20％を占め.中高年に多く見られます。 しかし.主に血液を介して骨や肺に転移する。
髄様癌：甲状腺癌の5～10％を占め.濾胞上皮（C細胞）以外の傍濾胞細胞に発生します。 家族性症例が約80％.散発性症例が約20％を占めています。 顕微鏡で見ると.細胞は帯状または束状に配列し.乳頭や毛包構造はなく.間質にはアミロイドが沈着しているのが特徴です。 カルシトニンを大量に分泌している。 組織学的には未分化であるが.その生物学的性質は未分化癌とは異なる。 中程度の悪性度で.初期には頸部リンパ節への転移.進行すると遠隔転移を認めます。 家族性髄質癌は通常.両側が同時に侵される。
未分化がん：甲状腺がんの約10～15％を占め.小細胞がんと巨細胞がんに分けられ.高齢者に多く発症し.急速に進行し.悪性度が高い。
5.扁平上皮癌：甲状腺癌の0.8〜2.2％を占めるまれな癌で.主に高齢者にみられ.性別との明らかな関係はない。 通常.単巣性で.強い浸潤性腫瘍細胞.速い増殖.短い増殖時間を特徴とします。
甲状腺がんの症状とは？
初期には明らかな自覚症状はなく.甲状腺組織に硬くて凹凸のある結節ができます。 患者さんは.耳.後頭部.肩に痛みを感じることがあります。 局所転移は頸部に多く.硬く固定されたリンパ節が見られます。 遠隔転移は通常.平らな骨（頭蓋骨.椎骨.骨盤など）と肺に見られます。
甲状腺の腫瘤が目立たず.頸部.肺.骨への転移がんが顕著な患者さんもいます。 したがって.頸部.肺.骨に原発不明転移がんがある場合は.甲状腺を慎重に検査する必要があります。
髄質癌は家族性であることが多く.患者は他の内分泌腺疾患（褐色細胞腫および/または副甲状腺過形成または腫瘍）を同時に有することがある。 下痢.動悸.紅潮および血中カルシウム減少などの臨床症状は.癌による5-ヒドロキシトリプタミンおよびカルシトニン産生のために起こることがある。
4.甲状腺がんはどのように診断するのですか？
子供や男性に見られる甲状腺結節は.がんを強く疑った方がよいでしょう。 小児で見つかった甲状腺結節の約50％が甲状腺がんであり.成人男性では甲状腺の結節1個が甲状腺がんである確率は女性の2倍と言われています。 甲状腺結節が急激に大きくなる場合.結節の表面が滑らかでない場合.硬い場合.飲み込んだときに動きが悪くなる場合.長年あった甲状腺結節が短期間に大きく増える場合などは.甲状腺がんに注意する必要があります。 甲状腺の腫れが周囲の組織を侵すと.嗄声.呼吸困難.ホルネル症候群などの症状が現れ.頸部のリンパ節が腫れることもあります。
超音波検査では.嚢胞性甲状腺結節と固形甲状腺結節を区別することができます。 超音波検査で.微小石灰化を伴う固い結節.低エコーの結節の不規則な縁取り.結節内の豊富な血液供給が見られる場合は.悪性の可能性が高いです。
細針吸引細胞診（FNA）は.甲状腺結節を評価する最も正確で費用対効果の高い方法です。 従来.FNA生検の結果は.結論に至らないもの.悪性.不確定（または新生物を疑う）.良性の4つに分類されてきました。 FNAの感度.特異度.精度は.穿刺技術.採取部位.染色法.診断経験など多くの要因に影響される。文献上.FNAの精度が80％以上という報告は.ほとんどが大規模医療施設の細胞病理医によるものである。 熟練した穿刺技術と細胞病理学の豊富な経験がなければ.FNAの感度.特異性.精度は臨床的な要求を満たすことは困難である。
したがって.甲状腺結節の切除標本には必ず病理解剖を行い.術前に甲状腺がんが疑われる場合は.術中に凍結切開を行って診断を明確にし.適切な手術方法を選択する必要があります。
V. 甲状腺がんをどう治療するか？
1.手術：甲状腺がんは種類によって悪性度や転移の経路が異なり.治療の原則も異なります。
乳頭癌と濾胞癌は悪性度が低く.甲状腺癌の分化型に属します。
分化型甲状腺がんに適した甲状腺手術には.甲状腺葉切除術.甲状腺亜全摘術（目に見える甲状腺組織の大部分を切除し.喉頭神経に付着した少量の組織（1g未満）だけを輪状甲状筋に残す）.甲状腺全摘術の3種類があります。
腫瘍径1.0cm以下で.腹膜外浸潤がなく腺内に限局し.臨床検査.画像検査.術中視診で頸部リンパ節転移がない乳頭癌は.患部甲状腺葉の切除が可能であると一般的に言われています。
次のような場合には.甲状腺亜全摘術または全摘術を行うべきである。
腫瘍径≧4.0cm。
(ii) 肉眼で見える限局した甲状腺外への浸潤（cT4期）。
(iii) 臨床的に有意なリンパ節転移（cN1期）。
(iv) 遠隔転移（ステージ cM1）。 15歳未満の乳頭癌の患者さんは再発率が高く.上記の処置も推奨されます。
がんの大きさが1.0～4.0cmで.なおかつ甲状腺の1葉にとどまっていて.肉眼で甲状腺外浸潤がなく.身体検査や画像診断で頸部リンパ節や遠隔転移がない場合は.患部の甲状腺葉切除.あるいは甲状腺亜全摘.全摘が実施されることがあります。 甲状腺亜全摘術または全摘術は.以下のような場合に検討されることが多いでしょう。
(i) 腫瘍の対側に甲状腺結節がある。
(ii)頭頸部への放射線療法の既往歴。
(iii) 第一度近親者に分化型甲状腺癌の既往歴がある。
(iv) 年齢が45歳以上である。
病変が峡部に限局している場合は甲状腺全摘術が推奨されるが.腫瘤が1.0cm未満で.甲状腺外に浸潤しておらず.臨床・画像検査で頸部リンパ節や遠隔転移がない場合は.峡部切除と両側の大葉切除も施行可能である。
乳頭癌の診断時のリンパ節転移率は.20％～50％である。 リンパ節転移は.中央部が最も多い部位です。 術前の画像診断や術中の画像診断で中心部のリンパ節転移が確認された場合は.中心部の治療的リンパ節郭清が必要です。 術前の画像診断や術中の視診で中央部にリンパ節転移が認められない場合でも.腫瘍が4.0cmを超える場合や腹膜外浸潤（前頸部筋.甲状腺周囲軟組織.皮下軟組織.喉頭.気管.食道.喉頭神経への浸潤）がある場合や.外側頸部のリンパ節転移を伴う場合は.初回手術で中央部（VI領域）のリンパ節郭清を行うと生存率の向上とリンパ節再発のリスク軽減.再発防止に効果が期待できます。 リンパ節を切除しない場合は.喉頭神経や副甲状腺を誤って損傷しないように.同側または両側でリンパ節郭清を行う。 小型（腫瘍＜4.0cm.腹膜外浸潤なし.T1またはT2）で非浸潤性.臨床的にリンパ節陰性の乳頭癌とほとんどの濾胞癌は予防的デバルキングの対象から除外できる。
術前超音波検査や術中にリンパ節転移が検出された場合は.外側頸部リンパ節郭清の適応となる。 リンパ節郭清の範囲：現在.ほとんどの分化型甲状腺がんでは.IIA.III.IVゾーンのリンパ節と.IVゾーンに隣接するVBゾーンのリンパ節のほとんどを郭清することが推奨されているのがほとんどである。 IIAゾーンのリンパ節に明らかな転移がある場合.IIBゾーンも同時にクリアする必要があります。 IゾーンとVaゾーンのリンパ節に病変がある場合は.それらも同時にクリアする必要があります。 前上縦隔リンパ節（VIIゾーン）に転移がある場合は.このゾーンをクリアにする必要があります。
局所転移や頸部に限局した再発腫瘍は外科的に切除する。食道や呼吸器に浸潤した腫瘍は.手術と放射性ヨウ素または放射線療法を併用する。
髄様癌の手術範囲は甲状腺全摘術であり.髄様癌は早期に頸部リンパ節転移を認めるため.両側中心帯リンパ節郭清を行う。 外側頸部帯リンパ節に転移がある場合は.患部または両側の外側頸部帯リンパ節のリンパ節クリアランスを同時に実施する。 頸部外側のリンパ節に臨床的に転移が認められないが.中央部に視覚的に確認できるリンパ節転移がある場合は.同側の頸部外側のリンパ節を予防的にクリアランスすることも推奨される。
未分化がんは悪性度の高い腫瘍で.初診時にすでに広範囲に浸潤していたり.遠隔転移がある病変がほとんどで.外科的治療には適さないか.生検でなければ確定診断ができない病気です。 あるいは.気道の圧迫を緩和するために気管切開を行うこともあります。 しかし.時には.病巣が小さく手術に適している場合には.根治的な手術を積極的に行うべきでしょう。 この後.さらに放射線治療が行われます。 少数のケースでは.化学療法と放射線療法を併用することで.ある程度の成功を収めることができます。
扁平上皮がんも発育が早く.悪性度が高く.早期に他の重要な臓器に浸潤するため.現在の治療法は腫瘍を可能な限り切除した後に根治的放射線治療.診断が明確であれば手術前に根治的放射線治療ということになります。
2.内分泌療法：分化した甲状腺がん細胞は表面にTSH受容体を発現し.TSH刺激に応答して甲状腺特異的タンパク質の発現が増加し.細胞の増殖速度が増加する。 甲状腺がん患者への生理的投与量以上のL~T4投与は.下垂体TSH分泌を抑制し.甲状腺がん再発のリスクを低減することができる。 TSH抑制療法には.潜在性甲状腺機能亢進症の発症.狭心症の悪化.心房細動の発症.更年期女性における骨粗鬆症のリスク増加などの副作用があります。 甲状腺がん手術後の再発リスクの層別化システムに従って.サイロキシン抑制療法の適切な投与量を決定することが推奨されます。
低リスク群の患者の特徴。
(i) 局所・遠隔転移がないこと。
(ii) 肉眼で見えるすべての腫瘍が取り除かれていること。
(iii) 近隣の組織構造への腫瘍の浸潤がないこと。
(iv) 腫瘍が.過細胞.島状細胞.柱状細胞などの侵襲的な組織型でないこと。
131ヨードで治療した場合.治療後最初の全身放射性ヨードスキャン（RxWBS）で甲状腺床以外への131ヨードの取り込みが検出されないこと。
(vi) 血管侵襲がない。
(vii) 臨床リンパ節転移陰性.または微小転移（最大径0.2cm未満）を有する病理学的リンパ節が5個以下である。
(viii) 甲状腺に限局した甲状腺乳頭癌の濾胞性亜型.包皮を有するもの。
(ix)高分化型濾胞癌で.包皮浸潤があるが.甲状腺に限局した血管浸潤の病変が4個以下であるもの。
中リスク群の患者さん
(i) 初回手術時に認められた甲状腺周囲の軟部組織への腫瘍の顕微鏡的な浸潤。
(ii) 甲状腺遺残切除後の全身放射性ヨウ素スキャンにおける頸部甲状腺床外への131ヨウ素取り込み。
(iii) 浸潤性組織型（超細胞型.柱状細胞型.びまん性硬化型.低分化成分型）。
血管浸潤を伴う乳頭状癌。
臨床リンパ節転移.または病理学的リンパ節転移が5個以上あり.転移リンパ節の最大径が3.0cm未満であること。
ハイリスクグループの患者さん
甲状腺周囲の軟部組織に肉眼で確認できる腫瘍の浸潤があること。
(ii) 腫瘍の不完全切除。
遠隔転移。
術後の検査で.遠隔転移を示唆する過剰なTg濃度を確認。
病理学的に確認された転移性リンパ節が最大径3.0cm以上であること。
(6) 広範な脈管侵襲を有する濾胞性甲状腺癌（脈管侵襲を有する病変が4個以上）。
T3.T4を正常範囲に保ちつつ.甲状腺がん再発リスクの高い患者さんでは0.1mU/L未満.中リスクの患者さんでは0.1〜0.5mU/LにTSHを抑制することが推奨されています。 肺葉切除術を受けた低リスクの患者では.TSHを0.5-2mU/Lのレベルにまで抑制することができる。 全摘術を受けたが焼灼術を受けなかった患者.あるいは全摘術および焼灼術後もサイログロブリンが低レベルで検出される患者には.TSHを0.1-0.5mU/Lに抑制する必要があります。 全摘術および焼灼術後にサイログロブリンが検出されない低リスクの患者に対しては.TSHを0.5-2mU/Lのレベルまで抑制することが可能です。 治療後5-10年経過して無病息災で生存している低リスクの患者さんは.TSHを正常範囲にコントロールしながら補充療法のみで治療することができます。 長期的なTSH抑制療法を受けている患者さんは.カルシウムとビタミンDを摂取する必要があります。
3.放射線治療：未分化がんは.主に外部放射線治療で治療します。 高分化乳頭癌や濾胞癌は外部照射療法に反応しない。 外部照射療法は.手術後の少量の残存病巣や手術で切除できない病巣.孤立性遠隔転移にのみ用いられる。
術後に放射性ヨウ素131アブレーションで残存甲状腺を除去する目的は.がんの局所再発を抑え.全身ヨードスキャンを容易にし.血清Tg測定で甲状腺がんの再発・転移を監視することです。 レトロスペクティブな研究では.この方法が高リスクの患者の腫瘍の再発と死亡を減らすことが分かっているが.低リスクの患者を対象とした研究では同様の効果は認められておらず.プロスペクティブな知見も不足している。
肉眼で見える甲状腺外浸潤や遠隔転移のある患者はすべて.残存甲状腺と微小転移の可能性を除去するために放射性ヨウ素131で治療する必要がある。
ヨウ素131療法は.乳頭癌が1.0cm以下で.甲状腺外に浸潤せず腺内に限局し.リンパ節または遠隔転移のない患者には.多発性であるかどうかにかかわらず.ルーチンに推奨されない。
がんの大きさが1.0～4.0cmで.甲状腺外浸潤がなく.リンパ節転移がない場合は.放射性ヨウ素治療は勧められません。 しかし.侵襲的な組織型や血管侵襲を有する患者には放射性ヨウ素治療が考慮されることがある。
その他の症例では.放射性ヨウ素131による選択的な治療が可能です。 4cmを超えるがん病巣.または顕微鏡的な甲状腺外がん浸潤を伴うあらゆるサイズのもの.または外側頸部/前上縦隔に転移性リンパ節があるもの.またはより重度の中心帯リンパ節転移（中心帯に5個以上の転移性リンパ節.または 0.5cm 以上の転移性リンパ節.特に2cm以上の転移性リンパ節またはリンパ節の伸展がある）.甲状腺全摘術のフォローアップで見つかった非刺激性サイログロブリンの場合。 5～10ng/mLを超える場合は.放射性ヨウ素131による治療が有効な場合がある。
濾胞癌とヒュルトレ細胞癌は一般に高リスクの腫瘍であると考えられ.RAIで治療すべきである。 しかし.包皮浸潤のみで血管浸潤のない濾胞癌（「最小浸潤性濾胞癌」とも呼ばれる）は.外科的切除により非常に良い予後を示し.これらの患者はヨウ素131療法を必要としない。
治療前にレボチロキシンを3～4週間中止してTSH値を30mU/L以上に上げる。高ヨウ素食を食べている人は1～2週間低ヨウ素食に変更する。サイロキシン中止が耐えられない人.サイロキシン中止後にTSHが上昇しない人は治療前に遺伝子組み換えTSHを使用することが可能である。 131ヨード療法は.未分化癌や髄様癌にはヨードが吸収されないため.有効ではない。
4.治療の差し控えと積極的な経過観察：身体検査で見つかった微小な甲状腺乳頭癌（0.7cm未満）でも.周辺臓器への浸潤傾向がなく.リンパ節転移や遠隔転移もなく.甲状腺癌の家族歴や小児放射線療法歴などの高リスク要因がなければ.本人の希望によりすぐに手術をせず.注意深い経過観察をすることが可能です。 多数の症例の長期観察によると.微小甲状腺乳頭癌の約90％は目立った進行がなく.約10％は頸部のリンパ節転移の兆候が見られ手術が必要ですが.そのほとんどは適時手術療法を行った後の予後にほとんど影響を与えません。 特に.高齢で.心肺や他の臓器の合併症が強く.手術のリスクが高い患者さんでは.積極的な治療ではなく.じっくり観察することが全体として良い選択となる場合があります。
甲状腺がん手術後のフォローアップや審査はどうすればよいのでしょうか？
分化型甲状腺がん患者さんのフォローアップの目的は.腫瘍の再発や転移を監視・管理することです。 長期的なフォローアップと管理の焦点は.リスクレベルの異なる患者さんで異なります。 低リスクの患者（すなわち.最初の手術と残存甲状腺の放射性ヨウ素除去後に局所または遠隔転移がない.肉眼で見える腫瘍がすべて除去されている.腫瘍が局所組織や周囲の血管に浸潤していない.腫瘍の病理学的特徴が高細胞癌.島癌.柱状癌などの侵攻型ではない.最初の131I治療後に全身スキャンで甲状腺床以外に131Iが取り込まれない）に対する長期のフォローアップと管理の目的は.以下のとおりである。 は.より積極的な治療を必要としない腫瘍の再発を監視することである。 中リスクの患者（初回手術時に甲状腺周囲の軟部組織や血管への腫瘍浸潤が顕微鏡的に検出される場合.あるいは病態のタイプが侵襲的な場合）においては.長期間のフォローアップと管理において.腫瘍再発の早期発見と有効な治療手段のために綿密に観察しながら.より積極的に戦略を用いるべきである。 高リスクの患者さん（初回手術時など。 高リスクの患者（すなわち.目視で確認できず完全に切除されていない周辺組織への腫瘍浸潤.遠隔転移.または残存甲状腺切除後の放射性ヨウ素スキャンで甲状腺床以外に131Iが取り込まれている）では.長期のフォローアップと管理は.腫瘍に関連した病態の治療または遅延と死亡率の低下.あるいは腫瘍の成長の防止と腫瘍の縮小に焦点を合わせるべきである。
血清Tg（サイログロブリン）測定の役割：血清Tg測定は.残存および再発甲状腺癌のモニタリングにおいて.高い特異性と感度を有する。 特に.甲状腺切除術や残存甲状腺の放射性ヨウ素除去.サイロキシン中止.遺伝子組み換えTSHによる刺激後に感度が高くなります。 残存甲状腺の放射性ヨウ素除去を伴う甲状腺全摘術または亜全摘術の経過観察中に.血清Tg値を6-12ヶ月ごとに測定し.同時に血清サイログロブリン抗体（TGAb）を測定することが推奨される。 TSH刺激後の血清Tgが2ng/mL以上.またはTSH抑制状態でのTgが1ng/mL以上の場合.腫瘍の再発の可能性があることを示します。 非刺激型サイログロブリンが5〜10ng/mLを超えると.ほぼ確実に再発する。 Tg測定の感度や特異性は検査機関や方法によってかなり異なるので.患者さんは同じ検査機関で同じ方法で測定してもらうことをお勧めします。 市販のTgアッセイの感度が上がれば.Tgアッセイを刺激する必要性は少なくなるだろう。
抗サイログロブリン抗体（TgAb）は.甲状腺がん患者の25％に存在し.その存在はサイログロブリンの検出を妨害する可能性があるため.サイログロブリンと同時に測定する必要があります。 TgAbの臨床的重要性はまだ不明であるが.甲状腺全摘術＋ヨウ素131アブレーション後1年以上経過してもTgAbが残存することは.残存甲状腺組織の存在または再発の可能性のリスク上昇を示唆している可能性がある。 Tgが検出されず.TgAbが100u/mL以下の患者のうち.再発したのは3％だけであった。 手術時に自己免疫性甲状腺疾患を有する患者では.TgAbが長期間にわたって残存することがある。1 甲状腺切除術前のTgAbが陽性の患者116人を対象とした研究では.一部の患者でTgAbが20年以上にわたって再発せずに検出可能であり.TgAb消失までの時間の中央値は3年であった。
診断用全身スキャン.超音波検査.その他の画像診断の役割：経過観察において.診断用全身スキャンは甲状腺の残存組織がない.あるいはほとんどない場合に最も価値があります。 フォローアップ時に.低リスクの患者はルーチンの診断用全身スキャンを必要としない。高リスクまたは中リスクの患者は.フォローアップ6～12カ月目に低線量131Iまたは131I診断用全身スキャンを受ける資格がある。 頸部の超音波検査は.頸部への転移を高感度に検出することができます。 頸部の超音波検査は.甲状腺と両側の頸部リンパ節の状態を評価するために.経過観察の6ヶ月と12ヶ月目に行い.その後は血清レベルや再発のリスクに応じて.最低3年から5年.毎年見直すとよいでしょう。
7.甲状腺がんの治療後.どのくらい生きられるのでしょうか？ 治るのですか？
甲状腺がんの多くは悪性度の低い分化型甲状腺がんで.進行も遅いため.一般に予後は良好とされています。 実は.甲状腺がんは種類によって予後に大きな差があるのです。 甲状腺がんの予後を左右する要因は数多くありますが.主なものとして.病理型.臨床病期.年齢.性別.治療の適否などが挙げられます。
1.病理学的タイプ
高分化乳頭癌と濾胞癌は予後良好な低悪性度癌であり.適時妥当な治療を行えばほとんどの患者は治癒可能である。 しかし.未分化がんはそうではなく.悪性度が高く.発育が早く.予後が悪いという特徴があります。 早期に発見し.迅速な治療と徹底した手術を行った一部の患者さんを除いては.10年生存することもありますが.大半の患者さんは1～2年以内に亡くなってしまいます。 髄様がんは.悪性度では上記2つのがんの中間に位置し.診断と治療が適時に行われ.手術が十分に行われれば.10年生存率は82%に達します。
2.クリニカルステージ
原発巣が外部に浸潤すると.明らかに予後不良であり.中国でも海外でも基本的に同じデータである。
3.性別・年齢
また.海外の学者の多くは.男性よりも女性の方が予後が良いと考えています。 また.年齢も重要な要素で.男女ともに年齢が上がるにつれて生存率は徐々に低下し.同じ病期でも高齢者より若年者の方が予後が良いという特徴があります。
4.治癒の程度
甲状腺がんの多くは予後が良好ですが.やはり治療の徹底が予後を左右する重要な要素です。