腰椎椎間板ヘルニア：腰椎椎間板の各部位（髄核.線維輪.軟骨板）の退行性変化が主な原因で.外的要因の作用により椎間板の線維輪が破裂し.その破裂部から髄核が後方または脊柱管内に突出（または脱出）することにより.隣接する脊髄神経根が刺激または圧迫され.腰部痛.片下肢または両下肢のしびれが生じる。 その結果.腰の痛み.片下肢または両下肢のしびれ.脊椎の痛みといった一連の臨床症状が生じる。 腰椎椎間板ヘルニアの発生率は.腰椎4/5および腰椎5仙骨1が最も高く.約95%を占める。
1.腰椎椎間板の変性変化は基本的な要因であり.髄核の変性は主に水分量の減少によって現れ.水分喪失による椎体関節の不安定性や緩みなどの小規模な病的変化を引き起こす可能性がある。
2.損傷：長期的に繰り返される外力は.軽微な損傷を引き起こし.変性の程度を悪化させる。
3.椎間板自身の解剖学的要因の弱さ：椎間板は成人期になると徐々に血液循環が不足し.修復能力が乏しくなります。
3.椎間板自身の解剖学的要因の弱さ：椎間板は大人になってから徐々に血液循環が悪くなり.修復能力が低下してきます。
4.遺伝的要因：椎間板ヘルニアは遺伝的要因によって引き起こされます。
4.遺伝的要因：腰椎椎間板ヘルニアの家族性発症が報告されており.有色人種での発症率は低い。
5.腰仙部先天異常：腰仙部化.仙腰部化.半椎変形.小関節変形.関節隆起の非対称性などが挙げられる。
(ii) 素因
椎間板変性に基づく椎間板内圧の急激な上昇を誘発する何らかの要因により.髄核がヘルニア化することがあります。 一般的な素因としては.腹圧の上昇.腰部姿勢.急激な体重負荷.妊娠.寒冷や湿気への暴露などが挙げられる。
1.膨隆型：線維輪が部分的に破裂し.表層は無傷のまま.髄核が圧迫により脊柱管内に限局して膨隆するが.表面は平滑である。 このタイプは保存的治療でほとんど緩和または治癒する。
2.突出型：線維輪が完全に破れ.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯や線維膜の層のみで覆われ.表面は凹凸やカリフラワー状で.外科的治療が必要になることが多い。
3.脱落・遊離型：破裂して突出した椎間板の組織や断片が脊柱管内に外れているか.完全に遊離している。 このタイプは神経根症状だけでなく馬尾症状も引き起こすことがあり.手術以外の治療は効果がないことが多い。
4.Schmorl結節：髄核が上下の終板軟骨の裂け目から椎体の海綿骨に入り込むもので.通常は腰痛のみで神経根症状はなく.多くは手術治療を必要としない。
2.臨床症状
(a)臨床症状
1.腰痛：ほとんどの患者で最初に現れる症状であり.発生率は約91％である。 下部腰椎誘発痛は.洞椎神経を介して髄核による線維輪外層と後縦靭帯の刺激によって生じ.時に臀部の痛みを伴う。
2.下肢放散痛：高位腰椎椎間板ヘルニア（腰椎2～3.腰椎3～4）が大腿神経痛を引き起こすことはあるが.臨床的には5％以下とまれである。 患者の大部分は腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番の椎間板ヘルニアで.坐骨神経痛として現れる。 典型的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳など腹圧の上昇に反応して痛みが増強する。 放散痛は主に片側の手足に起こり.中心性または傍中心性の髄核ヘルニアで両下肢に症状が出ることはまれです。 坐骨神経痛の原因は3つあり.(1)破裂した椎間板からの化学的刺激と自己免疫反応による神経根の化学的炎症.(2)すでに炎症を起こしている神経根に髄核ヘルニアが圧迫または牽引され.静脈還流が阻害され.さらに水腫が増大し.痛みに敏感になる.(3)圧迫された神経根の虚血です。
3.馬尾神経症状：突出した髄核や遊離した椎間板組織が馬尾神経を圧迫し.主に排便・排尿障害.会陰・肛門周囲の異常感覚などの症状が現れる。 重症例では.排便のコントロールができなくなり.両下肢の不完全麻痺が起こることがあるが.臨床的にはほとんど見られない。
(2) 腰椎椎間板ヘルニアの徴候
1.一般的徴候
(1)腰部脊柱管狭窄症は痛みを和らげるための姿勢代償性変形である。 椎間板ヘルニアの部位と神経根の関係により.脊椎は健側にも患側にも湾曲する。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合.脊椎が患側に曲がることで脊髄神経根の緊張が緩和されるため.腰椎は患側に曲がり.逆に髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合.腰椎は健側に曲がる傾向があります。
(2)腰椎の動きの制限 ほとんどの患者は.特に急性期には程度の差こそあれ腰椎の動きの制限があり.特に前屈の制限が顕著である。前屈は髄核をさらに後方に変位させ.圧迫された神経根への負担を増大させるからである。
(3) 圧痛.打診痛.仙骨棘筋の痙攣 圧痛.打診痛の部位は基本的に病変部の椎間と一致し.80～90％の症例で陽性である。 打診痛は棘突起に顕著で.病変部の打診振動によって生じる。 圧痛点は主に25px傍椎体にあり.坐骨神経に沿った放散痛を認めることもある。 患者の約1/3は腰部の仙骨脊柱筋の痙攣を認める。
2.特殊徴候
(1) Straight leg raise test and strengthening test 仰臥位で膝を伸ばし.患肢を受動的に挙上する。 健常者の場合.神経根の滑走は4mm程度であり.N窩に違和感を感じる前に下肢を60°～70°まで挙上する。 腰椎椎間板ヘルニア患者では.神経根の圧迫や癒着により滑走の程度が減少または消失するため.60°以下の挙上でも坐骨神経痛を感じることがあり.これは直立挙上テスト陽性と呼ばれる。 陽性患者では.放散痛が消失するまで患肢をゆっくりと下ろし.その後患肢の足関節を受動的に屈曲させると.再び放散痛が誘発される。 また.髄核が大きいため.健側の下肢を挙上すると硬膜が引っ張られ.坐骨神経の放散痛が誘発されることもある。
(2)大腿神経牽引テストは.患者をうつ伏せにし.患肢の膝を完全に伸ばした状態で行います。 検査者は.股関節が過伸展になるようにまっすぐ伸ばした下肢を挙上し.過伸展があるレベルに達したときに大腿前面の大腿神経分布部に痛みがあれば陽性とする。 この検査は主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニア患者の検査に用いられる。
3.神経学的症状
(1)感覚障害は.脊髄神経根の障害部位とその神経支配部位の異常感覚による。 陽性率は80％以上である。 初期には皮膚感作が主で.しびれ.うずき.感覚低下が続く。 関与する神経根はほとんどが片側性であるため.感覚障害の範囲は小さいが.馬尾が関与している場合（中枢型.傍中枢型）.感覚障害の範囲は広くなる。
(2)筋力低下 70～75％の患者に筋力低下がみられ.腰部5神経根病変の場合は足関節と足趾の背屈が低下し.仙骨1神経根病変の場合は足趾と足趾の底屈が低下する。
(3)反射の変化もこの病気の典型的な徴候の一つである。 腰部4神経根が侵された場合.膝関節反射が障害されることがあり.初期には活発であるが.その後急速に反射低下となる。 仙骨1神経根の病変では.アキレス腱反射が障害される。 反射の変化は.侵された神経の局在にとってより重要である。
(a) 腰椎のX線検査：
X線検査だけでは椎間板ヘルニアの有無を直接反映することはできませんが.椎間腔の狭小化や椎体端の過形成などの変性変化がX線検査で見られることがあり.これは間接的な徴候となります。 また.X線単純撮影では.結核や腫瘍などの骨疾患の存在を明らかにすることができ.鑑別診断上重要な意味を持つ。
(b) CT検査：
椎間板ヘルニアの位置.大きさ.形態.圧迫による神経根や硬膜嚢の変位.椎体板や靱帯の肥大.小関節の過形成や肥大.脊柱管や外側伏在窩の狭窄などをより明瞭に示すことができる。
(iii) MRI（Magnetic Resonance Imaging）：
MRIは放射線障害がなく.腰椎椎間板ヘルニアの診断に重要である。MRIは腰椎椎間板が病変しているかどうかの包括的な見解を提供することができ.異なるレベルの矢状断像と病変した椎間板の断面像を通して.ヘルニアの椎間板の形態と硬膜嚢や神経根などの周辺組織との関係を明確に示すことができる。 さらに.脊柱管内の他の病変の存在も確認することができる。 しかし.椎間板ヘルニアが石灰化しているかどうかを示す点ではCTに劣る。
(iv) その他：
電気生理学的検査（筋電図.神経伝導速度.誘発電位）は.神経損傷の範囲と程度を決定し.治療の効果を観察するのに役立ちます。 臨床検査は主に疾患の除外や鑑別診断に用いられる。
Ⅳ.椎間板ヘルニアの治療体系：
(a) 段階的治療計画
非侵襲的治療：牽引.理学療法.漢方薬.西洋漢方マッサージ.マッサージ
低侵襲的治療：
1.ラジオ波.オゾン.髄核化学溶解.椎間板内注射。
2.後方椎間板鏡検査.椎間孔鏡検査。
椎間板切除術（固定術）による外科的治療。
牽引療法：
牽引療法の原理：研究によると.牽引後の腰椎脊柱腔は牽引前に比べて1.5～2.5mm拡大する。 脊柱腔の拡大は.その内部を陰圧にし.さらに後縦靭帯の緊張を助長し.ヘルニア髄核の部分的な戻りや神経根との関係を変化させる。 椎間腔が拡大し.関節突起が引き離されることで.椎間孔の形状が正常に戻り.神経根の圧迫が緩和される。
(ii) 椎間板ヘルニアのラジオ波焼灼療法
椎間板ヘルニアのラジオ波(RF)療法は.特定の穿刺ガイド針を通して超高周波の電気を正確に出力することにより.局所組織に局所的な高温を生じさせ.椎間板の髄核の熱凝固または焼灼.萎縮の役割を果たすことにより椎間板ヘルニアを治療する技術であり.そのため.次のようにも知られています。 椎間板ヘルニアの高周波熱凝固」または「椎間板ヘルニアの高周波焼灼」とも呼ばれています。 高周波治療過程はCアームガイダンスの下で正確に位置決めされ.デジタルサブトラクションの下で時間的に検出され.病気の椎間板に直接作用し.1mm以下の正確なデータで.周囲の正常組織や臓器.神経を傷つけることなく.手術全体が可視化されます。 穿刺針はわずか0.7mm（輸液針と同じ細さ）で.切開もなく.出血もなく.術後の脊椎の安定性への影響もなく.危険も少なく.回復も早い。
(iii) ディスクスコープ(後方ディスクスコープ)
ディスクスコープ(MicroEndoDiscSystem)は.国際的に利用可能な最先端の低侵襲脊椎外科手術の一つです。 このシステムは.より低侵襲.より短期間.より安全で信頼性の高い治療を患者に提供するために.先進技術と卓越した臨床を組み合わせたものです。 突出した髄核.肥大した靱帯.過形成シナプスなどの神経圧迫因子を除去し.根治をもたらします。 視認性に優れ.柔軟で安定した固定装置と設計された手術器具により.術者はスムーズかつ効率的に治療を行うことができる。 現在では.腰椎椎間板ヘルニアだけでなく.外側伏在狭窄症や中心管狭窄症などの腰部脊柱管狭窄症も治療可能です。
(iv) Intervertebral Foraminoscopy Technique
Intervertebral Foraminoscopy Techniqueとは.医療用内視鏡の応用で.環椎を使って椎間孔の安全三角形を経由して側方アプローチから髄核を除去するための作業チャンネルを確立し.小さな関節突起を研磨し.局所麻酔と患者の意識の下で椎間板に線維輪を突破し.微細な髄核鉗子とバイポーラ高周波曲げられる電極を使って視覚化します。
バイポーラ高周波曲げられる電極を使用して.視認下で髄核とヘルニア髄核を除去・切除し（腰椎5仙骨1中心型と傍中心型ヘルニアの場合.髄核は椎体板の後咬みと黄色靭帯を通して椎体板の隙間から椎間板に入るように除去しなければならない）.椎間板ヘルニアの治療目的を達成する。
V. 椎間孔鏡-実質的な治療の最も低侵襲な手段：
(a) 高い安全性
局所麻酔.手術中の患者との対話能力.神経や血管への傷害なし.基本的に出血なし.明確な手術視野.効果的に誤用のリスクを避ける。
(ii) 超低侵襲
皮膚切開はわずか約6mmで.出血が少なく.手術時間が短く.術後の傷跡もほとんどなく.審美的な観点に合致しています。
(iii) 精密
側方からのアプローチで.後方からの手術による脊柱管や神経への干渉を避け.椎体板の食い込みもなく.傍椎骨筋や靭帯の破壊もなく.脊椎の安定性にほとんど影響を与えない。
（iv）可視化
ヘルニア髄核や神経根.硬膜嚢.過形成骨組織などが.内視鏡の直視下で明瞭に確認できる。
(v) 回復が早い
手術時間は比較的短く.術後は土下座も可能です。 入院期間は3～5日程度で.平均3～6週間で通常の仕事や運動が再開できます。
(vi) 幅広い適応症
ほとんどのタイプの椎間板ヘルニアや脱腸を取り除くことができ.椎間孔狭窄症や部分的な脊柱管狭窄症も管理することができます。
(vii) 結果に対する高い満足度
術後すぐに痛みなどの症状が緩和され.尿や便のセルフケアができ.ケアも簡単である。
国際的なコンセプトは.術後のリハビリテーションと通常の生活や仕事への早期復帰を導くものである。
VI.椎間板ヘルニアの予防：
腰椎椎間板ヘルニアは.変性変化を基礎とした傷害の蓄積によって引き起こされ.傷害の蓄積は椎間板の変性を悪化させるので.予防の焦点は傷害の蓄積を減らすことです。 座る姿勢を良くすることが重要で.寝るときのベッドは柔らかすぎないようにする。 長期デスクワークの人は.テーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要がある。 屈む動作が多い職業に就いている人は.定期的に胸を張ったり持ち上げたりし.幅広のベルトを使用すること。 腰装具を長期間使用する人は.廃用性筋萎縮の悪影響を防ぐため.腰背部筋の運動に特に注意する必要がある。 物を取るために前かがみになる必要がある場合は.腰椎椎間板後部の圧迫を軽減するために.股関節と膝関節を屈曲させるスクワットを行うとよい。