TFSは.1817年にSteglehnerによって初めて報告され.アンドロゲン不応症.ゴールドバーグ・マクスウェル症候群.モリス症候群とも呼ばれます。 人口における有病率は1:20,000-1:60,000で.これは全性的分化障害の5％に相当します。 (1) TFSの発症メカニズム TFSの70％はX連鎖性劣性障害であり.女性の保因者を介して子孫に遺伝し.女性の子孫の50％が保因者.男性の子孫の50％が疾患を有するとされています。 また.TFSの30％は.X染色体上のAR遺伝子のランダムな変異に関連している可能性があります。 私たちのグループでは.X劣性遺伝の疾患と一致する家族歴を持つ12例と.明らかな家族歴を持たない5例が観察されました。 (2)TFS内生殖器のメカニズム TFS患者の核型は46,XYで.Y染色体の短腕に精巣決定遺伝子（TDG）があり.生殖器は精巣に発達しテストステロンとミュラー抑制ホルモン（MIH）を分泌します。 /子宮.卵管.膣の上部1/3が形成されるのを防ぐことができます。 このグループの17名全員が子宮や卵管を持たず.膣が盲目であった。 そのうち4名は膣が短く.性生活に不満があったため結婚前に膣形成術を受けたという。 受容体を決定する遺伝子は.X染色体の長腕（Xq11-q12）にあるヒトのアンドロゲン受容体遺伝子（Tfm遺伝子座）に存在します。 その結果.中腎管は精巣上体.精管.精嚢に発達しない。 ARに欠陥のあるTFS患者では.アンドロゲンが働かず.精巣の下降が制限されるため.停留精巣症となる。 特に重要なのは.この完全なTFS症例のクリプトランチドが腹腔内に位置していることで.これはアンドロゲンが生物学的効果を完全に発揮できなかったことと関係している可能性があります。 (3) TFSにおける外性器・二次性徴の発現機構 Tfm遺伝子座には200以上の変異が確認されており.AR欠失の程度により.アンドロゲン作用も程度の差こそあれ欠失していることが確認されている。 体内のエストロゲン受容体が正常であるため.テストステロンはアロマターゼの作用によりエストロゲンに変換され.第二次性徴が女性の表現型に向かって発達し.思春期には女性の外見と女性の乳房が形成されるようになります。 膣口と膣の下2/3はARがないため機能せず.自然に女性らしく発達し.膣の短い盲端.大陰唇と小陰唇.そしてクリトリスが形成されるのです。 陰毛と腋毛の成長は.アンドロゲンの作用に依存しています。 完全型は.アンドロゲンが作用しないため.陰毛と腋毛はほとんどありません。 クリトリスの肥大は.アンドロゲンの上昇の影響を受けていることを示唆しており.通常.不完全型に見られるものである。 このグループの17例すべてがこれらの特徴に当てはまります。 (4) TFS の内分泌変化メカニズム TFS 患者では.血中テストステロンが男性正常域か思春期男性正常値以上.エストロゲン測定値が卵胞期レベルと同等.LH.FSH が上昇していることが望ましい。 LH の上昇は.体内のエストロゲン不足による下垂体への負のフィードバック作用によるものと思われる。 従来.完全内分泌型と不完全内分泌型では.主に生体内におけるARの感受性の違いにより.ほとんど差がないのではないかと文献上考えられていましたが.本研究では.両型の血中テストステロンが正常女性の上限値3nmol/Lより有意に高く.完全型のテストステロン値は不完全型より有意に高く.統計学的に差があり.その理由はさらに検討する必要があることがわかりました。 2.TFSの管理原則 性別の選択と生殖腺の管理の両方に主眼を置くべきである。 小児では精巣を摘出せず.外陰部形成術のみを行い.定期的に術後経過を確認し.成人してから両側の精巣を摘出する。 (1) 性の選択性 性役割の形成過程においては.生物学的性別（外性器.支配的ホルモン.性腺構造）よりも.従属的性別の方がはるかに重要であるとされている。 また.乳児期以降に飼育性の変更を行うと.精神的に深刻な影響を及ぼすことがあるため.性腺の構造に合わせて外性器を変更することによる乳児期以降の性転換は.ほとんど推奨されません。 その代わり.医師は患者さんが決められた性別の役割に適応できるように手助けをする必要があります。 治療時期にかかわらず（もちろん早ければ早いほどよい）.婦人科医は外性器を育児中の性別に合うように再構築し.将来的に患者に不利益となるような反対性の構造のものはすべて除去する必要があります。 完全な患者は.純粋に女性の第二次性徴と女性の精神性志向を持つが.核型は46.XYであり.生殖腺も男性のみである。 この患者は幼少期から女の子として育ち.思春期には乳房がよく発達し.体型.脂肪分布.外見も完全に女性的である。 この複雑な状況を.子供とその両親に徐々に伝えていく必要がある。8歳になったら.子供は普通の健康な女の子で.同世代の子供たちと同じように成長するのだと安心させてあげるだけでよいのだ。 乳房が発達し始めたら.子宮がないので月経がないことを伝えること。 思春期を迎えたら.クリプトロックを除去するための経過観察手術.膣拡張術.ホルモン補充.不妊症についての詳しい説明などが必要であることをあらかじめ伝えておく必要があります。 自分の生殖能力とセクシュアリティを十分に理解した上で.遺伝子型と表現が両立しないことを伝え.性別は遺伝子型ではなく表現によって割り当てられることを強調する必要がある。 不完全型は外因性アンドロゲンに部分的に感受性があり.男性的なものとして育てられることもある。 (2) 外陰部の再建 ほとんどの完全型は外陰部形成術を必要としないが.不完全型は外陰部形成術を必要とする場合がある。 外陰部形成術の目的は.患者さんをより女性の生理に合った良好な心理状態に保つことです。ですから.女性外陰部の再建はできるだけ早期に行い.患者さんの望ましい心理的.社会的.性別的アイデンティティを強化するとともに.両親が事実に直面しやすくすることが重要であると強調されているのです。 外陰部の再建手術は.新生児期に行われることもあります。 私たちのグループでは.3人の患者がそれぞれ13歳.15歳.16歳のときに「外陰部形成術と肥大したクリトリスの部分切除術」を受けました。 (3) 異所性精巣の管理 異所性精巣の管理は.完全型と不完全型とで異なる。 異所性精巣の治療の主目的は精巣の悪性化の防止であり.不完全性精巣の治療の主目的は男らしさに向かう第二次性徴の発達の防止である。 異所性精巣は生殖細胞腫瘍（無性細胞腫.セミノーマ.ゴノブラストーマ）を起こしやすいが.Speroffらは.完全な形での精巣悪性腫瘍は思春期までにほとんど発生せず.内因性ホルモンが思春期をスムーズに通過し.乳房形成.体の成長.女性化を確実にするために16～18歳以降に睾丸摘出を行うべきと提唱しています。 今回の調査では.18歳での精巣支持間葉系細胞腫瘍の完全な症例が1例ありました。 不完全なTFSの患者さんは.思春期に男性化を起こすことがあるので.男性化への進行を防ぐために.思春期前に精巣を肥大したクリトリスとともに摘出し.両性具有の表現型の弊害を防ぐ必要があります。 このグループの1例では.クリトリスの肥大化に伴い.13歳で睾丸を摘出した。 (4) 膣形成術の問題点 TFSの膣の盲端の長さは様々で.浅い窩だけのものもありますが.膣拡張器でうまく拡張し.失敗したら結婚前に膣形成術を行うことが可能です。 性交渉がない場合.膣形成術の後に定期的に拡張を行う必要があります。 このグループの17人のうち4人は結婚前に膣形成術を受け.全員が術後に満足のいく性生活を送っていた。 (5) 睾丸摘出後の問題点 睾丸摘出後は体内の性ホルモンが著しく低下するため.女性の第二次性徴を維持するために少量のエストロゲンを継続的に服用する必要があります。 当グループの17名全員に睾丸摘出術後にBemelia 0.625mg/dを投与し.6ヶ月から5年間経過観察したが.大きな副作用はなかった。 女性の第二次性徴は維持・強化され.男性の第二次性徴は抑制された。