てんかんは慢性疾患であり.発作のコントロールはてんかん治療の柱である。抗てんかん薬の薬物動態の深い理解.抗てんかん薬血中濃度モニタリングの実施.新しい抗てんかん薬の導入.非薬物療法（手術.迷走神経刺激.r a knifeなど）の進展により.てんかんの治療は大きく進歩していますが.臨床現場では.まだまだ注目に値する誤解が多く.以下に示します。
1. てんかんの臨床診断なしに治療する
片頭痛（非特異的な脳波異常を伴うものを含む）や偽発作などの非てんかん性発作性疾患の多くが.てんかんと誤診され抗てんかん治療（薬剤やRナイフまで含む）を施されています。
てんかんと誤診されると.根強い社会的偏見や社会的差別により.患者様やご家族に大きな精神的負担をかけることになります。
(抗てんかん薬による副作用の不当なリスク（剥離性皮膚炎.壊死性肝炎.造血系抑制など.致命的なものもある）。
(3)不必要な経済的負担を強いることになる。
したがって.患者.親族.発作の目撃者を含めた詳細な病歴が診断の鍵となる。また.過去の病歴や家族歴も非常に重要である。脳波検査は.特に発作の記録があれば診断に大きな参考となるが.そのような機会は稀である。スパイク（鋭い）波やスパイク（鋭い）・スロー複合波など.発作の間に記録されるてんかん様放電が最も参考価値が高く.非特異的な異常（スロー波など）は典型的な病歴と組み合わせなければならない。なお.てんかんは臨床診断であり.臨床発作を伴わない脳波の異常があっても.てんかんと診断して抗てんかん治療を行うことはできないことを指摘しておく。
2. 発作の種類に応じた薬剤選択の失敗
発作には多くの種類があり.発作型の判定には薬剤の選択と病因の検討の両方が必要です。例えば.複雑部分発作は.特に扁桃体に局所病変がある場合に一過性の意識障害を示すことが多く.不動視発作は.突然活発な動きが止まり.目を大きく見開き.前を見つめ.周囲に反応しない.四肢や体幹の活動が完全に停止.あるいは筋緊張が亢進するなどの特徴を有しています。この種の発作は.しばしば無気力症と間違われてエトスクシミドが投与され.症状を悪化させることがあります。逆に.一過性の部分発作を正しく認識できず.カルバマゼピンやフェニトインで誤って治療してしまうことも少なくありません。また.思春期のミオクローヌス発作は片側に現れることが多いため.焦点性の間代発作と間違えて.カルバマゼピン.フェニトインナトリウムや新しい選択的GABA作動薬であるガバペンチン.チアガビン.アミノグルテチミドなどで治療する例が挙げられます。前頭葉てんかんの部分発作の中には.非てんかん性精神疾患発作と誤診され.治療を遅らせているものがあります。両側前頭葉スパイクはよく見られ.時々両側同調性の本格的な発作と間違われることがある。
推奨事項
1）発作の種類を判断するために.詳細な病歴聴取が必須である。
(2)発作が頻繁に起こる場合は.ビデオ脳波計で発作の種類を判断することができる。ビデオ脳波計は.てんかんの診断を確定する上でも非常に有用である。
部分発作やアカシジア発作.ミオクロニー発作の判断が難しい場合は.まずバルプロ酸ナトリウム.クロバザム（オキシイソクロプラミド）.ラモトリギン.トピラマートなどの広域投与が可能である。
3. コントロール不良の発作における最大耐用量の確保に失敗した場合
コントロール不良の発作において最大耐用量を適用しなかったことは.経験則のみから.てんかん薬物療法において非常によく見られる誤りです。標準的な第一選択抗てんかん薬に加え.バルプロ酸.カルバマゼピン.そしてオクスカルバゼピン.トピラマート.ガバペンチンなどの新薬は.いずれも用量反応に関連しており.いわゆる「従来量」を個別に投与しなければ.患者は「サブセラピーの状態」になってしまい.コントロール不良に陥ってしまう。
推奨する。
カルバマゼピン.フェノバルビタールなどの一部の薬剤は.治療的にモニターし.有効血中濃度を達成するために投与量を調節することができる。
初期の臨床的副作用が現れるまで徐々に増量することができる。
高用量での副作用を恐れて自ら減量する患者もいるので.コンプライアンスに問題がないかを把握することが重要である。
最大耐用量まで投与しても十分な効果が得られない場合は.慢性毒性を回避するために減量し.2剤目の抗てんかん薬に変更する。
4. 4.1剤目の効果を否定する前に2剤目を追加する
高い効果を得るために.1剤目の抗てんかん薬の投与後すぐに別の低用量薬剤を追加する人がいます。実は.第一選択薬の抗てんかん薬は.有効量または血中濃度で効果を発揮します。現在も単剤療法が重要な原則であり.多剤併用療法は単剤療法が無効な.より難治性のてんかん患者にのみ行われる。
推奨事項
1）1剤目が確実に無効となった後.徐々に2剤目の有効な抗てんかん薬に切り替えていく。
(2) 1剤目は有効であるが.コントロールが十分でない。
(3) 併用する2剤は.化学的に異なる2種類の抗てんかん薬であることが望ましく.2剤間の相互作用が少ないことが必要です。
(4)2剤目がよく効いたら.1剤目を休薬すること。
5. てんかん症候群の診断の未確立
てんかん症候群は.発症年齢.病因.発作のタイプ.寄与因子.重症度.概日リズム.慢性性.予後.治療オプションなどの追加情報を提供することができます。多くのてんかん症候群は加齢に関連しており.発作の発症年齢は.てんかん症候群の正しい診断の手がかりとなり.また.症候群の診断は.ひいては適切な薬物療法の指針となり得ます。また.このタイプのてんかんは.MRIなどの画像診断を必要としません。フェニトインナトリウム.カルバマゼピン.アミノカプロン酸.チアガビン.ガバペンチンなどは効果がないばかりか発作を悪化させるので.バルプロ酸ナトリウムを使用するのがベストであるとされています。
推奨します。
1.てんかんの分類とてんかん症候群について熟知しておく。
脳波検査.特にビデオ脳波検査で補う。
3.前駆症状をなるべく避ける。
6. 6. 高用量の抗てんかん薬の使用
新規に診断されたてんかん患者様の治療において.発作のコントロールを早めるために初期に過剰な量の治療を行ったり.抗てんかん薬に部分的に反応する慢性てんかん患者様では.さらに高用量の治療を行う方がいらっしゃいます。理論的には.すべての早期てんかんは.治療開始時に低用量から徐々に増量していくことが望ましいとされています。一般に.単純性強直間代発作は部分発作よりも少ない量の抗てんかん薬を必要とします。
推奨します。
てんかんの治療は少量から開始し.徐々に増量することが望ましい。抗てんかん薬の中には.血中濃度をモニターして投与量を調節できるものがある。
(2) 患者が最大耐量で治療を受けても顕著な改善が見られない場合は.発作の抑制レベルに影響を与えずに副作用を軽減するよう.徐々に減量すること。
発作を抑制するために最大耐用量の抗てんかん薬が必要な場合は.外科的治療を考慮すること。
7. 新規抗てんかん薬の不適切な使用について
国際的に多くの新しい抗てんかん薬が開発され.そのうち.フェルバメート.ラモトリギン.ガバペンチン.トピラマート.アミノグルテチミド.レバン・ティラセタム（レベチラセタム）.ティアガビン.オクスカルバゼピン.ゾニサグアンの9つがFDAによって承認されており.これらをいかに合理的に適用するかという問題がある。例えば.選択的GABA作動性化合物であるgabapentin.tiagabine.aminoglutethimideはアカシジアやミオクロニー発作の治療に使用できないどころか.それらを悪化させ.tiagabineは一部の患者では非痙攣性状態てんかんの原因とさえなります。副作用のプロファイルが異なるため.腎結石のある患者さんではtopiramateなど.特定の抗てんかん薬の使用が制限されます。fexofenproxは再生不良性貧血や急性肝不全を引き起こすことがあるので.急性肝疾患や急性血液疾患のある患者さんには適しません。バルプロ酸ナトリウムとラモトリギンを併用する場合.バルプロ酸ナトリウムはラモトリギンの代謝を著しく阻害するため.後者の投与は遅くなる。同様に.フェルバマートを追加する場合.フェルバマートはバルプロ酸.フェニトイン.カルバマゼピンのエポキシド代謝を用量依存的に阻害するため.前者では標準抗てんかん薬を25％削減することが必要である。
新しい抗てんかん薬（ラモトリギン.ガバペンチン.オクスカルバゼピン.アミノグルテチミドなど）が部分発作に有効であることが対照試験で示されているが.ほとんどの専門家は.高価すぎるという理由から.第一選択薬としての使用に反対し.バルプロ酸やカルバマゼピンなどの第一選択薬に患者が耐えられない場合に使用するよう提唱している。しかし.新薬の中には.難治性てんかんであるlennoxGastaut症候群やWest症候群のように.新しい抗てんかん薬であるtopiramate.lamotrigine.felbamateがより良いコントロール効果を発揮する.またgabapentinやlamotrigineには眠気の効果がないため.高齢患者の適用には有利.さらに相互にほとんど作用しないという利点もある。また.病状が悪化している患者や避妊のために他の薬剤を使用している患者にも歓迎されている。
推奨する。
標準的な抗てんかん薬で発作がコントロールできない患者や重篤な副作用が発現した患者には.新しい抗てんかん薬の使用を検討すべきであり.特に難治性発作のコントロールにはトピラマートとアミノグルテチミドはより有効である。
適応症をマスターすること。
新たな副作用に注意する。
8. 抗てんかん薬の早すぎる休薬
発作がコントロールされた後.薬剤を早期に中止すると発作を再発させる可能性があり.また.急激な中止は持続性てんかんを促進する可能性があります。Chadwick [1]によると.2年以上寛解していた1031人の患者において.再発率は休薬群で43％.投薬継続群で10％に過ぎなかったとされています。もちろん.再発を恐れて長期間の休薬をすることは
は.再発を恐れるあまり.良い戦略とは言えません。
提言します。
(1) 再発の可能性のある危険因子（発作頻度が高い.罹病期間が長い.脳波に異常が残っている.ポリファーマシーの経験がある.など）に応じて.休薬時期を検討する。
脳波検査は.臨床発作が消失した後も長年にわたって実施し.発作様波の存在を把握する必要があり.理想的には24時間ダイナミック脳波検査を実施する。
休薬する場合は.全般性強直間代性発作では1年以上.意識障害性発作では6ヶ月以上かけてゆっくりと行う。
再発した場合は.直ちに元の治療計画を再開する。
9. 患者さんやご家族の協力が得られない場合
国内外のデータから.てんかん薬物療法を失敗させる重要な要因として.コンプライアンス不良が挙げられています。患者は様々な理由で恣意的に減量.増量.減薬.中止をすることが多く.また.社会的に不正確な広告に騙され.いわゆる純漢方薬を乱用し.コントロールできないか毒性のある副作用を引き起こす者もいる。したがって.治療を成功させるためには.患者や家族の協力が重要である。
提言
てんかんに関する科学的知識の普及を強化し.患者の積極的な協力に努める。
定期的な外来診療で患者さんをフォローアップし.患者さんの発作や治療協力の状況を把握し.無理な投薬は適時に是正する。
10. 無差別な外科的治療
てんかんの治療は.手術.定位放射線手術（r-knife）.迷走神経刺激など.非薬物療法が行われます。これらの治療の主な対象は.薬物療法が有効でない難治性てんかんであることが望ましい。手術やr-knife治療の大前提は正確な診断と病巣の局在であり.臨床症状.構造的画像検査（MRI.CTなど）.機能的検査（通常脳波.動的脳波.磁気共鳴分光法.単光子放出コンピュータ断層法.ポジトロン放出CT.脳磁図など）を組み合わせて.てんかんの病巣を特定し.より良い成績を上げるためにはこれしかないのである。ある医療機関では.経済的な理由から.薬でコントロールできる患者さん.局在がはっきりしない患者さん.診断すら確定していない患者さんに無差別に外科的治療が行われているのが現状です。外科的治療は最終的には破壊的なものであるから.重大な弊害をもたらすことは自明の理である。
提言する。
外科治療の適応である難治性てんかんを厳格に把握する。
臨床症状.構造検査.機能検査を統合し.病変部位を正確に把握する。