喀血は呼吸器内科で最もよく見られる緊急疾患の一つで.痰に含まれる少量の血液から一度に数百ミリリットルの血液まで様々なものがあります。 喀血は様々な重篤な疾患の重要な症状である可能性があり.たとえ喀血が少なかったとしても.非常に深刻に受け止める必要があります。 痰に血が混じることから始まったものが.致命的な喀血の前兆となり.救出が間に合わなければ窒息死に至ることもある。 したがって.喀血の診断と治療について知ることは非常に重要である。
I. 喀血の定義
喀血とは.喉頭より下の呼吸器系のあらゆる部位から出血し.口から咳き込むことをいいます。 喀血の定義について.普遍的に受け入れられている基準はない。 一般に.24時間の喀血量が100ml以下は小喀血.100～500mlは中喀血.500ml以上は大喀血とされ.1回の喀血量が300～500mlも大喀血とされる。 致命的な喀血は.有効な蘇生措置をとるには遅すぎるほど突然に起こることがあり.事前の胸部X線撮影や臨床症状から喀血が間近に迫っていることを予測することはできない。 そのため.近年では一度に100ml以上の喀血を喀血とみなすことが提案されている。
喀血の原因
喀血の原因は様々で.多くの全身疾患を含め.100の疾患が喀血を引き起こすと言われています。 原因の中には容易に特定できるものもあるが.喀血患者の5％～15％では精密検査を行っても原因が特定できないことがある。 近年.中国では.結核.気管支拡張症.肺がん.肺炎.循環器疾患の5つの疾患が主な原因となって喀血することが報告されています。
喀血の診断
(a) 病歴
1.年齢
気管支拡張症や僧帽弁狭窄症による喀血は40歳以下の若年者に多く.気管支肺癌は40歳以上の患者に多い原因である。
2.呼吸器系疾患の既往歴
消化器系疾患の既往と区別するために注意が必要である。 消化管出血の場合.吐き気や嘔吐を伴うことが多く.患者さんは潰瘍性疾患や肝硬変の既往や兆候を持つことが多いです。 必要に応じて.喉頭内視鏡検査や内視鏡検査を行い.呼吸器系や消化器系の出血を確認することができます。
3.胸部異常感
灼熱感.重苦しさ.不正確な胸痛などの異常な胸部感覚は.出血部位に限定されたり.特定の肺葉や片方の肺に限定されたりすることがあります。
4.血尿の既往歴
喀血を伴う血尿のある患者は.ウィルブランド肉芽腫症.肺出血性腎炎症候群.結節性多発動脈炎の可能性を考慮する必要があります。
5.痰の出方
血痰に白い砂状の痰が混じっていることから.気管支結石がある可能性があります。 左心不全による肺水腫の患者さんでは.ピンク色の泡状の痰がよく見られます。 細菌性肺炎では.錆色.茶色.濃い紫赤色の痰がよく見られます。 血液の混じった膿の痰は.急性・亜急性肺疾患の患者さんに発生し.肺膿瘍や肺炎の可能性が高く.慢性肺疾患の患者さんでは気管支拡張症の可能性が高いと言われています。
(ii) 物理的徴候
モルタルとペストルの指は.肺がん.気管支拡張症.慢性肺膿瘍でよく見られます。 拡張期振戦と開放性跛行音は僧帽弁狭窄症を示唆する。 頸部.斜部.鎖骨上リンパ節の腫大は.肺癌を考慮する必要があります。 上気道正中線潰瘍は.正中線肉芽腫の徴候であることが多い。
(iii) 臨床検査及び特殊検査
1.喀痰（かくたん）検査
腫瘍が疑われる場合には.喀痰の細菌学的検査および細胞診を実施すること。
2.血液検査
総白血球数の増加や好中球の核の左方移動は敗血症性感染症の診断に役立つ。 凝固検査は.出血性疾患の有無を明らかにすることができます。
3.胸部レントゲン
胸部X線検査は.両肺の炎症.腫瘍.血管の異常の有無を検出するために定期的に行われます。
4.コンピュータ断層撮影（Computed Tomography
胸部CTは.通常のX線検査ではわからない解剖学的な異常を明らかにし.空洞.孤立性腫瘤.縦隔リンパ節や肺門リンパ節の腫大をよりよく映し出すことが可能です。
5.ファイバーオプティック気管支鏡検査
喀血の原因や出血部位を特定するために.ルーチン検査として光ファイバー気管支鏡検査（FB）を検討する必要があります。
6.気管支撮影
気管支拡張症が疑われる患者さんでは.病変の有無や範囲を判断するために気管支撮影が行われることが多いようです。 気管支撮影では.気管支の閉塞部位も確認できるため.気管支肺癌の可能性を示す証拠にもなります。
7.選択的気管支動脈造影法
動脈造影は.出血箇所を特定するために.気管支鏡検査と胸部X線検査の後に行われることが多い。 気管支鏡検査で出血箇所を特定できない場合は.気管支および非気管支の随伴動脈と肺動脈床の全身動脈造影検査で.出血しやすい血管の兆候を探すことができます。
8.肺換気・肺灌流スキャン
肺塞栓症や肺動脈・肺静脈の交通が疑われる場合.肺換気・肺灌流検査の選択が診断上重要な意味を持ちます。
9.その他の診断検査
喀血の原因によっては.僧帽弁狭窄症の診断に心エコーが用いられるなど.特別な検査が選択されることがある。
IV.喀血の治療
(i) 薬物療法
1.一般的な薬物療法
2.下垂体前葉ホルモン
3.プロカイン
4.血管拡張剤
5.フィセチン注射液
6.グルココルチコイド
7.リトステリン(バクトリム)
8.子宮収縮装置
9.その他の医薬品
シメチジン.メトロニダゾールなど
(ii) ファイバーオプティック気管支内視鏡による治療
持続的な喀血や内科的治療に反応しない喀血に対しては.出血部位の発見と止血のために光ファイバー気管支鏡検査を考慮する必要がある。
1.冷食塩水による気管支洗浄
2.局所麻酔薬
3.気管内気管支レーザー治療
4.気管支内凍結療法
5.止血のための気管支動脈塞栓術
(iii) 外科的治療
内科的治療に失敗し.一定の呼吸予備能を有する大量喀血患者には.出血部位を明らかにした上で外科的治療を行うことが可能である。 外科的治療により.喀血患者の死亡率が低下することが証明されています。
(iv) その他の処理
大量の喀血をした患者は.絶対安静とする。 患側を下にして.血液が健側に詰まらないように注意する必要があります。 過敏症や不安感に対しては.咳や呼吸を阻害しない程度に少量の鎮静剤を投与することがあります。 激しい咳には.少量のコデインを一時的に投与することがあります。 過剰な出血に対しては.輸血が行われることもあります。 無気肺.誤嚥性肺炎.窒息.出血性ショックなどの合併症も予防し.積極的に管理する必要があります。