上咽頭癌の誤診の理由と対策
上咽頭癌は放射線治療に対する感受性が高く.早期患者の治癒率は90%以上に達するが.病気の進行に伴い効果は著しく低下し.特にT4N3患者は5年生存率が約50%に過ぎない。一般市民の上咽頭癌に対する理解不足のため.上咽頭癌の臨床症状が多様で特徴がなく.上咽頭の位置が隠れていて診察が容易でないことと相まって.上咽頭癌の誤診率は高く.上咽頭癌患者の診断が遅れている。今回は.上咽頭癌のよくある誤診と原因.対策について解説したので参考にしてほしい。
上咽頭癌の誤診で最も多いのは「中耳炎」「鼻副鼻腔炎」「頸部リンパ炎」で.過去の研究結果と同様であった。その他の誤診疾患としては.頸部良性腫瘤.神経痛.頸部リンパ節結核.頸椎症.鼻ポリープ.咽頭炎など.10以上の疾患が挙げられています。上咽頭癌は臨床症状が多様で複雑なため.中耳炎.鼻炎.リンパ節炎など多くの一般的な疾患と同じ臨床症状を示すため誤診につながりやすい。
上咽頭癌の患者の中には.「血液を吸引した」という理由で呼吸器科を繰り返し訪れ.4年も誤診をした人もいるほどである。側壁由来の腫瘍は.耳管を圧迫および／または閉塞し.患側の中耳に液体が貯留する可能性が高いが.プライマリケア医は「片側性」という特徴を見落とし.よくある「分泌性中耳炎」と診断して「鼓膜穿刺」をしてしまうことがある。”誤診 “につながっていたのです。この誤診は今回の調査でも非常に顕著で.「耳鳴り・痞え」などの耳の症状を呈する患者さんの誤診率は71.4％で.非上咽頭特異症状を呈する患者さんの誤診率に迫る勢いであった。さらに腫瘍が副咽頭間隙に浸潤すると.内・外翼突筋.下顎神経.さらには咬筋を巻き込み.開口障害や顎部のしびれなどが生じることがあります。口内炎の専門医は.顎関節症や顎関節機能障害と誤診することが多いようです。腫瘍が前方に大きくなり.鼻づまりや鼻水.あるいは鼻出血を起こすと.鼻咽頭の検査をせずに「鼻炎・副鼻腔炎」と診断されることが多く.健康診断で新しい鼻腔内細菌が見つかると「鼻腔腫瘍」と診断して手術を行う医師さえいます。腫瘍はほとんど上咽頭に存在することがわかり.ようやく診断されます。腫瘍は上方に成長し.破裂孔.卵円孔などの開口部.特に海綿静脈洞部に沿って頭蓋骨内に侵入し.神経症状を引き起こします。最も多いのは外転神経麻痺による両側性の複視で.患側の物を見ると明らかですが.片目で見ると正常です。さらに距骨神経や運動神経に麻痺を起こすこともあります。腫瘍が頸動脈孔や舌下孔の後方に浸潤すると.舌の運動障害.舌筋の萎縮.嗄声.軽度の嚥下機能障害などの後群脳神経麻痺症状が出現することがあります。時に.腫瘍が第1脊髄神経に浸潤し.対応する神経支配領域に疼痛を生じることがあります。これらの患者さんは神経内科や眼科に受診することが多く.初診の医師は上咽頭腫瘍の可能性をほとんど考えず.「神経炎・神経痛」と誤診したり.個々の医師でも不完全な画像から頭蓋内腫瘍と診断してしまうことがあります。
国内の上咽頭癌の90％以上は非角化癌で.低分化で腫瘍細胞の周りにリンパ球が浸潤していることが多い。その他.未分化悪性黒色腫.低分化横紋筋肉腫.嗅神経芽細胞腫なども誤診されやすい腫瘍である。免疫組織化学的手法とEBVマーカーなどの適切なマーカーの選択との組み合わせにより.大多数の患者で診断を確定することができる。
上咽頭癌の誤診の原因分析 上咽頭癌は.臨床において診断と治療が完全に分離した.非常に特殊な疾患である。そこで.上咽頭癌の診断遅れの原因を探り.上咽頭癌の臨床的早期診断率を向上させるため.当院に一次治療で入院した連続416名の患者を対象に.アンケート調査による後ろ向き研究を行った。
患者因子。レトロスペクティブ研究の結果.全症例の診断遅延期間は0～60カ月で.中央値は3カ月であった。発症から1カ月以内に診断されたのは4人に1人で.10人に1人近くが1年以上遅れていた。診断の遅れの半数は.患者さんの病気に対する認識不足や「タブー」によるものでした。また.患者さんの識字率や経済状況が診断遅延の重要な要因であることを示唆する研究もあります。
医学的な要因です。上咽頭癌の診断遅延の半分が医学的要因であることを示す研究がある。分析によると.上咽頭癌患者の初期診断の確定率は52％しかなく.48％の患者が誤診された。その理由は.1.上咽頭がんは臨床症状が多様で特異性に欠けること.2.上咽頭腔が深いため.器具を用いないと発見できないこと.の2点が考えられる。上咽頭癌は特殊な「診断と治療の分離」腫瘍であり.患者は通常耳鼻咽喉科または頭頸部外科で最初に診断され.上咽頭癌の治療は腫瘍学専門の頭頸部放射線治療科である。
病院レベルである。病院レベル：郷鎮レベルの病院における上咽頭癌の初診率は25％に過ぎないが.県・区レベルの病院における初診率は郷鎮レベルの病院の2倍で.50％に達することが調査により判明した。省・市レベルの病院では64%に達することもある。この現象は.現在の医療資源の分配が不均衡であり.郷鎮病院の医療レベルと高位病院の医療レベルの差が大きく.県・区病院と省・市病院の差は明らかではないことを示している。
初診の診療科。上咽頭癌患者が初診で選択した診療科は.耳鼻咽喉科64％.外科18％.神経科4％.内科3％であった。初診率は診療科によって大きな差があった。耳鼻咽喉科は専門家として明らかに有利であり.初診率は全科の中で最も高く.58%に達している。次いで外科が46.1％.神経科が37.5％であった。最も初診率が低かったのは内科で16.7％.眼科は33.3％と内科よりわずかに優れていた。耳鼻科が最も初診率が高く.外科.神経科.眼科は50%未満であった。この現象は.非専門医が上咽頭癌に対する認識が十分でなく.臨床業務において明らかな固定観念を持っていることを示している。また.耳鼻咽喉科医の診断率は68％にとどまっており.これも上咽頭癌の症状の複雑さ.多様性に対する理解が不十分であることを示している。患者さんから病歴を尋ねられると.初診時に上咽頭を真剣に診察せず.経験則から「中耳炎」「鼻炎」としか考えない医師がいることを訴えます。
初期症状について。上咽頭癌の初期症状や徴候は.医師の臨床判断に非常に重要な影響を与える。なぜなら.腫瘍の浸潤部位や構造の位置や大きさによって.初期症状が全く異なることがあるからである。病気が進行し.より多くの構造物が侵されると.複数の症状が現れることがあります。早期には.腫瘍が鼻咽頭後頭頂壁に限局している場合.患者さんに症状が出ないこともありますが.腫瘍表面の少量の出血により.朝一番の痰に血が混じることもあります。この症状は.上咽頭癌のより特異的な症状であり.この症状によって診断を確定することは比較的容易です。しかし.この重要な症状を患者さんは “火事 “と言って無視することが多いのです。朝.痰に血が混じるという訴えは.詳しい病歴もなく「喀血」や「血痰」と同一視されることが多く.肺だからと胸部検査が行われ.上咽頭癌の診断が遅れてしまう。
臨床症状です。上咽頭癌は通常.咽頭窩に発生し.リンパ節転移を起こしやすい。時に.上咽頭原発病変が粘膜に限局し.局所粘膜肥厚を示すのみで.大きな後咽頭リンパ節転移が出現することがあります。また.病変が粘膜底部の微妙な広がりの中にあり.上咽頭は明らかな異常がなく局所的な粘膜隆起を示すだけの.いわゆる粘膜下型と呼ばれるケースもあり.誤診されやすいとされています。病変が広範囲に頭蓋底の骨や頭蓋内にも及んでいる場合は.脊索腫などの頭蓋底腫瘍や頭蓋内腫瘍と誤診されやすくなります。この場合.画像診断の結果を参考に.光ファイバー式経鼻咽頭鏡の直視下で生検を行うことで誤診を減らすことができます。また.上咽頭癌の場合.撮影範囲が狭いために頭蓋内を巻き込んでしまい.誤診につながることもあるようです。
上咽頭癌の診断遅延を避けるための対策 一般市民を対象とする 一般向けの科学宣伝を強化し.患者に上咽頭癌の症状や特徴.放射線治療の重要性と信頼性をもっと認識させ.腫瘍に対する恐怖を減らし.適時に診察と治療を受けられるようにする
医療関係者のために 1. 町立などの一次病院。頸部腫瘤」「吸血」「片側耳鳴り・耳閉感」など.上咽頭癌の一般的な症状について周知するため.継続的な医学教育を強化する必要がある。また.上咽頭がんは「頭痛」「神経痛」など上咽頭以外の症状が初発症状として現れることも知っておく必要があります。基本的なスキルトレーニングを強化し.間接鼻咽頭鏡を使って上手に上咽頭の検査ができるようにする。
2.総合病院の耳鼻咽喉科以外の専門医。継続的な医学教育を強化し.「頭痛」「神経痛」「首のしこり」などの症状の鑑別診断を非科系疾患まで総合的に検討する必要がある。
3.総合病院の耳鼻咽喉科専門医は.上咽頭の解剖.病態生理.発達に関する継続教育を強化し.上咽頭癌症状の多様性と複雑性を十分に理解し.上咽頭癌の稀な症状や鑑別診断に精通する必要がある。同時に.上咽頭癌のCTとMRIの症状.EBVの血清学的意義をマスターし.速やかに光ファイバー鼻咽頭鏡検査と上咽頭MRなどの関連検査を行い.診断を明確にする必要があります。