子宮頸がんは妊娠中に発生する悪性腫瘍の一つで.子宮頸がんの若返りと出産年齢の遅れに伴い.妊娠中の子宮頸がんの合併は産婦人科医の関心事となっています。 患者の妊孕性を考慮する必要性から.体外で胎児が生存できるまでの治療を見越した広汎な子宮摘出と胎児の温存が近年の治療傾向であるが.まだ統一した二本立ての治療計画はなく.妊娠中の複合子宮体癌の診断と治療の経過をレビューする。
子宮頸がんは.妊娠中の婦人科系悪性腫瘍の中で最も多く.その発生率は1-12/10,000妊娠である[1,2]。 今回の知見から.妊娠は子宮頸がんの予後に影響を及ぼさず.妊娠中の子宮頸がんの予後は非妊娠時と同様であることが示唆された[3,4]。 子宮頸がんの低年齢化.出産年齢の遅延に伴い.妊娠中の子宮頸がんの複合化が産婦人科医の関心事になっています。 妊娠中の子宮頸がんの臨床管理は.病気そのものの治療と妊婦や胎児への配慮の両方が必要であり.多くの要素を考慮した総合的なアプローチが必要な点が特徴的である。 患者の妊孕性を考慮し.体外で胎児が生存できるまでの治療を見越した広汎な子宮摘出と胎児の温存が近年の治療傾向であるが.今のところ統一した二本立ての治療計画はなく.妊娠中の子宮頸がんの診断と治療の経過を振り返るものであった。
妊娠中の子宮頸がんの診断は.非妊娠時と変わりません。 文献によると.I期の患者のほとんどは.不規則な膣からの出血（多くは性交後）や液体の排出などの症状を伴う無症状であり.I期の患者に顕著な兆候がないこと.流産を恐れるあまり膣や子宮の細胞診を拒否したため.I期の子宮頸がんの診断が平均4.5カ月遅れることが多いことが確認されています[5]。 5]. 妊娠中は高エストロゲンの影響により扁平上皮接合部が移動しやすい.すなわち肉眼で見て「びらん」のように見えるため.細胞診や病理組織診で妊娠中の子宮頸部病変を正確かつ迅速に診断することができるのです。 妊娠中の子宮頸部病変の診断は.非妊娠時と同様.細胞病理検査.コルポスコピー.生検での病理組織検査の3段階を経て行われます。
1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. したがって.検査のために送られた細胞診検体には.過剰診断を避けるために妊娠中と表示することが重要である。
I.2.妊娠中のHPV検査は.子宮頸部病変の発見率を高めるために.細胞診の補助検査としても利用されています。
I.3. 妊娠中のコルポスコピー評価は.浸潤性子宮頸癌の除外を目的とする。 経験豊富なコルポスコピー専門医が妊娠中に行うコルポスコピーは安全で.妊娠や胎児に害はない [5]．
1.4. 子宮頸部細胞診の塗抹標本に異常のある妊婦では.浸潤癌の可能性を排除しないコルポスコピーに続いて.最も重大な異常のある部位で直接生検が行われるべきである。 妊娠中の子宮頸部生検は出血や重篤な妊娠合併症を引き起こすことはありませんが.採取部位は正確で深すぎず広すぎず.採取後は生検部位を圧迫して止血したり.薬で止血したりすることが必要です。妊娠中に子宮頸管を掻くと.プロスタグランジンが分泌され.膜の早期破裂や上流感染.出血などの危険性があるので.厳禁です。
1.5.子宮頸管円錐切除術は生検で浸潤癌を除外できない患者に適応される。 妊娠中の子宮頸管円錐切除術は流産.早産.感染.母体出血などの合併症が多く危険なので.厳密に管理し妊娠中期.できれば10mm未満の深さで適応を限定すべきである。
この問題を解決するために.超音波やMRIが有効です。 超音波とMRIは.腫瘍の大きさ.浸潤の深さ.子宮体部や骨盤リンパ節腫大の転移の有無などを.胎児へのリスクを低く抑えながら判断するのにも役立ちます。
2005年.欧州泌尿器科放射線学会は.妊婦へのガドリニウム含有造影剤の使用は安全であると結論づけた。 研究の結果…. 造影検査に使用される量は胎盤を通過するのに十分ではなく.少量のガドリニウムでも胎盤を通過し.胎児で速やかに代謝される[6]。 したがって.妊娠を合併した子宮頸がん患者におけるMRI画像の使用は.転移の検出率を向上させ.正確な病期診断を行い.患者にとって効果的な治療計画を策定する上で有益である。 1 Choiらによって妊娠を合併した子宮頸がん患者15人が術前にMRIで評価され.浸潤した副睾丸リンパ節.膣.骨盤内リンパ節の陰性予測値はそれぞれ95%.96%.93%だった [7]． 妊娠を前提とした子宮頸がんにおけるMRIの活用を提唱する学者が増えています。 陽電子放射断層撮影法（PET）は.依然として妊娠中は禁忌である。
妊娠中の子宮頸部上皮内新生物の管理 妊娠中の低悪性度上皮内新生物の48～62％は退縮し.29～38％は不変である[8,9]。 複合高品質上皮内腫瘍病変の退縮率は27.4～34.2％と低く.進行率は2.7～9.7％である[10]。 浸潤性子宮頸がんがなければ.妊娠中の治療は必要なく.出産後まで待つことができます。 病気の進行が疑われる場合は.再度コルポスコピーを実施することもあります。
IA期およびIB1期の浸潤性子宮頸癌の妊娠中の管理 以前は.母体癌の適時治療のためには妊娠初期および中期が主体であり.後者は妊娠24週で妊娠32-34週の帝王切開と術中根治子宮摘出で治療を延期することができるという見解がありました。 妊娠20週以降に診断されたIAまたはIBの小病変の治療は.妊娠継続の緊急性があれば胎児成熟まで延期することが一般に認められている。IA1では経膣分娩が可能で.分娩後に子宮全摘術を行う。IA2では帝王切開が望ましく.子宮根治術を行う [11].
近年.妊娠初期の子宮頸がんでも実現可能な胎児温存治療が大きく進歩しています。 保存的治療の選択肢は.遅延治療.広汎子宮全摘術.ネオアジュバント化学療法です。
3.1.妊娠中の子宮頸がんにおいて胎児を温存するかどうかの判断に関連する要因は.腫瘍の組織型.リンパ節転移の有無.腫瘍の広がり具合（ステージと腫瘍の大きさ）.胎児の妊娠週数という主に4つの側面によって決まります。
3.1.1. 子宮頸部の扁平上皮癌.腺癌.扁平上皮癌は.腫瘍の組織型が似ているので.同様の方法で管理されます。 しかし.子宮頸部の小細胞癌は予後不良であり.妊娠終了後に治療する必要があります[2]。
3.1.2.リンパ節転移の有無 妊娠初期・中期に発見された子宮頸がんは.MRIや腹腔鏡下リンパ節郭清により.腫瘍の広がり具合を把握し.状態によっては胎児を残す治療が行えるかどうか判断することが可能です。 20週以前の腹腔鏡下リンパ節郭清は可能である。 妊娠中の骨盤リンパ節郭清は文献上31例報告されており.中間開口はなく.胎児・母体の合併症もない[12,13]。
リンパ節転移がある場合は.予後が異なるため治療法も異なり.一般に胎児の温存は勧められない。
腫瘍の病期と大きさ 子宮頸癌の70％はFIGOのI期で発見される [14,15] 。腫瘍が小さく（4cm未満）.MRIでリンパ節転移がないことが示唆されたI期の患者は.胎児温存による治療が可能で.主に二つの治療オプションがある。 1つ目は.遅延治療で.腫瘍の進行を除いて.胎児が成熟するまで.臨床と画像による綿密なフォローアップを行い.帝王切開で根治的な子宮摘出術を併用する方法である。 もう一つは.子宮と胎児を温存する広汎な子宮摘出術です。 後述するように.ネオアジュバント化学療法後に胎児成熟まで期待する使い方も個別に文献が存在する。
妊娠を伴う局所進行子宮頸がんの管理については.腫瘍の大きさ.画像所見.胎児の妊娠期間.患者の希望に応じて.妊娠を温存した上でのネオアジュバント化学療法や妊娠終了後の放射線治療が行われることがあり.議論が分かれるところです。
3.1.4. 胎児の妊娠期間 早期子宮頸がんが発見された妊娠期間にかかわらず.妊婦自身とその家族が子供を持つことを強く望んでいる場合.前述の基準に従って胎児を保存し.腫瘍の進行を除き.臨床的にも画像診断的にも綿密にフォローすることが可能である。
子宮頸癌に対する胎児温存を伴う治療法 3.2.1 胎児温存を伴う遅延治療 Duggan ら [16] らは.扁平上皮癌.腺癌.扁平上皮腺癌などの I 期子宮頸癌に妊娠を合併した 8 例について.妊娠 11-27 週の患者に対して 6-15 週遅延.平均 144 日（20 週）の遅延手術.患者は術後平均 23 ヵ月間フォローされたが再発は認めない.と報告した。 Germannら[17]は.21人の患者（妊娠初期.中期.後期.産後の患者でそれぞれ13.5.2.1.ステージIB.IIB.IVAでそれぞれ15.5.1）で治療を遅らせ.妊娠初期では平均5ヶ月の遅延となった。 （その結果.全生存率82％.5年無病生存率79％であり.IB期でリンパ節転移のない早期妊娠では.胎児成熟まで治療を遅らせることができると考えられた。
IA期を併せ持つ妊娠中の子宮頸がんの予後は良くなると予想され.現在では胎児温存が主流となっています[2]。 が5％減少することになります[18]。
3.2.2 非妊娠時の根治的子宮摘出術は.開腹.経膣.腹腔鏡.ロボットによる根治的子宮摘出術＋骨盤リンパ郭清の4つの方法で行われる。 一方.妊娠中の根治的子宮摘出術は.これまで経腹式と経膣式の2種類しか報告されていない。 報告された症例数が少なく.経過観察期間も短いため.この手術の利点について結論を出すことはできない。
2006年にUngarら［19］は.IA2-IB1期の5人の患者におけるこの手術の最初の報告をしました。彼らは.臨月（妊娠7.8.9.13.18週）に開腹広範囲子宮摘出術を受け.結局.健康な新生児とともに2回の臨月生出産をしました。2人（妊娠7.8週）は手術後1日で自然流産.1人（妊娠13週）は術後17日目で自然流産し.1回の手術で Van de Nieuwenhof HPら [20] は.2008年に血管内浸潤を伴うIb1期の低分化扁平上皮癌の患者に対して.妊娠中期に子宮頸癌を併用した経膣的根治手術の第一例を報告した。 著者らは.経膣は妊娠中の子宮への操作を減らすことで流産率を下げる可能性があると結論づけた。
妊娠中の広汎性子宮摘出術は，14例≦IB1期，1例IB2期），すべて術中骨盤内リンパ節郭清を伴う，計15例が文献に報告されており，7例は経膣的，8例は開腹的に行われた。IB2期の患者は術後数時間で流産し，文献には追跡データはない。 IB1期以上の患者さんには.どの著者も一般に広汎な子宮摘出術を勧めていません。 他の14名（IA2期2名.IB1期12名）では.妊娠4週から19週の間に手術が終了し.術中リンパ節転移が見つかったのは.妊娠30週に帝王切開と子宮摘出を行い.術後放射線治療を行った1名のみであった。術後の流産率が高く.術後0〜16日の間に流産した症例が5例あった。 リンパ節転移陰性の13例は9-54日間経過観察され，経過観察データが得られなかった1例を除き，再発は認められなかった。 しかし.これまでに報告された症例数が少ないため.胎児温存が患者の予後に与える影響を明らかにすることは困難である。
妊娠中の局所進行子宮頸癌の管理 局所進行子宮頸癌の主な治療法は.ネオアジュバント化学療法（NACT）.または放射線療法である。 後者は胎児を温存できないが.患者や家族が胎児を残すことを希望する場合.ネオアジュバント化学療法を行い.出産後に根治手術や放射線療法を行う研究もある。
化学療法薬の胎児への影響は.投与時期.妊娠週数.薬剤の種類と量に依存します。 妊娠13週以降は中枢神経系と生殖腺を除くほとんどの臓器が発達し.化学療法による胎児奇形の発生率は減少しますが.悪性腫瘍以外の疾患の発生率は増加し.胎児発育制限.低出生体重.一過性の骨髄抑制.中枢神経系への影響などが生じる場合があります。 新生児.特に早産児は肝・腎機能が十分に発達しておらず.薬物の代謝・排泄能力が限られているため.新生児への化学療法剤の残留を減らすため.また骨髄抑制や好中球減少による新生児感染症を避けるために.化学療法剤の適用は出産2～3週間前に終了すべきである [25]． また.化学療法中は授乳を禁止する必要があります。
結論：妊娠中の子宮頸がんの特殊性から.診断とスクリーニングは積極的に行うべきであり.出生前診断率の向上のために妊娠中のルーチン細胞診と必要に応じてコルポスコピーを提唱する。 妊娠中の子宮頸がんの管理は.臨床病期.病巣サイズ.妊娠週数.母親の体調や出産に対する希望.病状などを組み合わせてあらゆる要因を考慮し.個別に治療計画を策定すべきものである 満足のいく結果を得るためには.治療法を工夫する必要があります。 浸潤性子宮頸がんを伴わない子宮頸部上皮内新生物の場合.妊娠中は治療を必要とせず.出産後まで待つことができます。IA1期では経膣分娩が可能で.出産後に子宮全摘術が行われます。IA2期およびIB1期で.胎児を保存する強い希望と高リスク要因がない患者は.妊娠週によって遅延治療または子宮と胎児を保存した広汎子宮摘出が選択されます。 しかし.これまでに報告された症例数が少ないことから.胎児温存が患者の予後に与える影響を明らかにすることは難しく.今後.大規模なサンプルを用いた研究が待たれるところです。 妊娠を伴う局所進行子宮頸癌の治療は.腫瘍の大きさ.画像所見.胎児の妊娠期間.患者の希望により.妊娠終了後に放射線治療を行うことも.妊娠を温存してネオアジュバント化学療法を試みることも可能であり.議論の余地がある。 しかし.ネオアジュバント化学療法や延期療法を行った患者は予後が悪く.慎重に選択する必要がある。