治療の基本は.原因を取り除き.症状のコントロール.膵臓の機能改善.合併症の治療に重点を置くこと.個別的な治療計画を重視すること.局所治療と全身治療の両方を考慮し.病因治療と対症療法.保存療法と外科療法を組み合わせて実施することです。 現在.ほとんどの治療法は膵外分泌を抑えて膵臓を「休ませる」ことを目的としていますが.これはあまり効果的ではありません。 治療の基本的な目的は.痛みの軽減.膵臓の機能不全の改善.合併症の管理です。
1.一般治療
(1) 慢性膵炎の患者さんは.絶対に禁酒し.過食を避けなければなりません。
(2) 発症に関係すると思われる薬剤：サルブタモール.エストロゲン.グルココルチコイド.インドメタシン.ヒドロクロロチアジド.メチルドパなどには注意して使用すること。
(3) 慢性膵炎の患者は.食欲不振.吸収不良.下痢.特にステアトルリョーによる体重減少や栄養不良が多く.高カロリー.高蛋白.高糖.高ビタミン.低脂肪食を与える必要があります。 1日の総カロリー補給の前提は.膵臓酵素製剤の補給です。 総カロリーの40％は糖質で補給し.1日のたんぱく質補給は100〜200g以上.そのうち半分は魚.肉.卵などの動物性たんぱく質で補給するようにしましょう。
脂肪の供給は.腸のリンパ系ではなく門脈に吸収される水溶性で吸収の良い中鎖脂肪酸を補う必要があります。 一部の長鎖脂肪酸には強い刺激作用があるため.使用しない方がよい。 慢性的なステアトルレアの患者に対しては.A.D.E.K.ビタミンB群などの脂溶性ビタミンの十分な補給と.各種微量元素の適切な補給に注意を払う必要がある。
膵外分泌機能が著しく低下した進行性の慢性膵炎の患者さんの一部には.非経口栄養法（TPN）を用いて.ブドウ糖.中鎖脂肪酸乳製剤.アミノ酸やアルブミン.電解質.脂溶性ビタミンなどを静脈から投与してカロリーの供給を確保します。 TNP治療は数週間から数ヶ月続くことがありますが.数年間維持することができたとの報告もなされています。
(4) 急性発作時には.特に胆道感染症の患者には抗生物質を使用すること。 急性発作が重篤な場合は.綿密なモニタリングを行い.成長阻害剤などを用いて積極的に治療する必要があります。
腹痛は.慢性膵炎の最も重要な症状です。 痛みの程度は.時折起こる食後の不快感から.吐き気.嘔吐.体重減少を伴う持続的な上腹部痛まで様々である。 腹痛は患者さんのQOL（生活の質）に重大な影響を与え.麻薬性鎮痛剤の中毒につながる可能性があります。
(1)腹痛の原因
(1) 膵臓の急性炎症：慢性膵炎は急性炎症で複数回発症することが多く.それぞれの回で同様の症状を呈しますが.その後の回は1回目や2回目に比べて腹痛の程度が軽くなることがほとんどです。
(神経系の関与：膵臓を支配する神経系の炎症も慢性膵炎の痛みの重要な原因の一つです。 膵臓の小葉間や小葉内の神経束の数や直径が増加し.末梢神経のミエリン鞘が崩壊することが分かっています。 ミエリン鞘が崩壊すると.神経の周りに炎症細胞が集積し.炎症メディエーターが放出されて神経終末を刺激し痛みが発生しますが.なぜ痛みのない患者にも同様の変化が起きるのかは分かっていません。
(iii) 膵管内圧の上昇：多くの研究により.腹痛を伴う慢性膵炎において.拡張した膵管.偽嚢胞.膵実質内の圧力が著しく上昇し.慢性膵炎の手術時に見られ.手術後には正常な圧力に戻ることが確認されています。
(4) 十二指腸または総経路の狭窄：通常は膵頭部の線維化によるもので.「合併症とその管理」にあるように.腹痛も伴う。
(2) 治療：腹痛の治療は.痛みの程度や持続時間に応じて行う必要があります。 痛みのコントロールが非常に難しいケースもあり.多くの研究でプラセボ治療が30％近くの症例に有効であることが分かっているので注意が必要です。 現在の治療法は.複合的な対策です。
主な方式は以下の通りです。
鎮痛剤：一般的には.アスピリン.ソミゴールド錠（デポ鎮痛剤）.インドメタシン.アセトアミノフェンなどの非麻薬性鎮痛剤.ブルシニア（プレドニン）.トラマドールなどの強力鎮痛剤を少量から開始します。
腹痛が強く.QOLに影響する場合は.コカイン.塩酸ポピー.ペチジンなどのアヘン誘導体などの麻薬性鎮痛剤や.メスカリンなどのモルヒネ徐放錠を少量ずつ適宜使用することがありますが.大量に服用するとOddi括約筋の緊張を高めるため使用しないようにします。 医師は.鎮痛剤.特に麻薬を投与する際には.中毒の可能性を最小限にするよう努めるべきである。
また.鎮痛剤の使用にあたっては.便秘にならないように注意する必要があります。 さらに.便秘による腹部不快感を腹痛と認識して.鎮痛剤として再投与してしまうこともあります。
(2) 膵実質の炎症を抑える：慢性膵炎が急性炎症によって悪化した場合.治療は急性膵炎と同様であり.急性炎症エピソードを予防するための特別な食事療法は存在しない。
禁酒：特にアルコール性膵炎では禁酒が必須であり.絶対禁酒により75％の患者さんで痛みの緩和が期待できます。 アルコール性膵炎の患者さんがアルコールを飲み続けると.罹患率と死亡率が大きく上昇します。
膵管内圧を低下させる。
腹腔神経の遮断：経皮的穿刺や内視鏡的に腹腔神経叢にエタノールやステロイドを注入することで.腹腔神経叢が遮断された場合.数時間から数ヶ月は痛みを緩和・軽減できるが.全体としては満足のいく効果は得られていない。 さらに.エタノールの注射は.直立性低血圧と軽度の半身不随を誘発する。
そのため.この方法の適用範囲は限定されており.他の治療法が有効でない膵臓がんとの併用が推奨されています。 ステロイドホルモンによる神経遮断は.エタノールよりも効果的ですが.50％までの患者さんで痛みの部分的な緩和しか得られないのも事実です。 効果があった患者さんでも.2～6ヶ月で症状が再発することが多いですが.再治療が効果的です。
(vi) 抗酸化療法：慢性膵炎の患者さんは.抗酸化物質が不足していることが示唆されています。 抗酸化療法により痛みが緩和されるとの報告もあるが.さらなる観察が必要である。
結論：腹痛を伴う慢性膵炎のほとんどの患者にとって.内科的治療は満足のいくものではない。内視鏡治療は有望であるが.さらなる観察研究が必要である。外科的治療は症状を著しく改善するが.その効果を分析するために前向き無作為化試験で他の治療と比較する必要もある。神経伝導の改善は一般に効果がないが.そのアプローチは改善することが可能である。
慢性膵炎の患者さんの多くは.集中的な治療を必要としません。 3〜6ヶ月に1〜2回程度の腹痛で.生活の質を損なわない程度であれば.従来の鎮痛剤で治療することが可能です。 早期の外科的・内視鏡的治療により膵臓の機能を守ることができますが.だからといって適応を緩めていいというわけではありません。