首のしこりは比較的よく見られるもので.一般に炎症性病変.先天性疾患.腫瘍の3つに大別される。 順番に.腫瘍はリンパ節転移が主で.頭頸部の悪性腫瘍だけでなく.胸部.腹部.婦人科.四肢の悪性腫瘍からも発生することがあります。 したがって.頸部腫瘤を正しく診断することは.臨床的に非常に重要です。
頸部の炎症性病変
I. アトピー性皮膚炎
結核性頸部リンパ節炎
欧米の先進国ではまれな病気ですが.アジア.アフリカ.中国ではまだ比較的よく見られる病気です。 初感染は高齢者.多くは若年者に起こり.ヒト型の結核菌が直接または血流を介して頸部リンパ節に侵入して発症するが.肺結核を併発する患者は5％未満である。
ほとんどの患者さんは.病歴が長く.頸部の腫瘤で受診されます。 腫瘤は寒冷膿瘍を呈し.皮膚癒着を伴うこともあります。 典型的な結核性頸部病変は.頸部の片側にある数珠状の結節で.大きさや活動性は様々で.あるいは周囲の組織の炎症との癒着や付着により境界が不明瞭で.発熱や寝汗などの症状が現れない場合もあり.胸部X線検査では異常がないこともあります。
治療：診断がついたら.定期的に十分かつ完璧な抗結核薬を投与する必要があります。 治療期間は結核よりも長く.1.5年から2年が適当とされています。 病変リンパ節が大きかったり.数が多い場合は.治療的頸部リンパ節郭清（頸部リンパ節郭清）が検討されることもあります。
生検や頸部リンパ節の手術後はすぐに有効な抗結核薬を投与し.長期間の創部浸出液や瘻孔形成を避けるため.創部切除の期間を適宜3～6日延長する必要があります。
II. 非特異的感染症
(i) 急性・慢性リンパ節炎
多くは口腔.中咽頭.副咽頭の化膿性感染症に続発する。 急性炎症は.急激に発症し.頸部リンパ節が赤く腫れ.熱感や痛みを伴い.患者さんによっては発熱.白血球の上昇.頸部に膿瘍ができることもあります。慢性炎症は.持続期間が長く.リンパ節の腫脹は頸部の痛みのないしこりとして現れ.ゆっくりと増大します。
治療：急性リンパ節炎には.有効な抗菌薬の投与と.必要に応じて切開して膿を排出することが必要です。 慢性リンパ節炎は.原発病変を切除した後に経過観察することができます。
(ii) 子宮頸部間質性感染症
上気道感染.扁桃炎.脳底部蜂巣炎に続発し.後咽頭.副咽頭.顎下腔に多く発生します。 症状は.局所的な痛みと腫れで.首の軟部組織に大きな腫れと発熱が見られることもあります。 Streptococcus straw greenやEscherichia coliの感染は.歯原性感染症による疾患のある方に多く見られます。
治療：有効な抗生物質による積極的な治療と.必要に応じて局所の切開と膿の排出を行う。
(三 伝染性単核球症
ウイルス感染によるものと考えられており.接触によって感染する。 症状は.咽頭痛.扁桃腺肥大.頸部リンパ節の腫脹と硬直.軽度の黄疸.無菌性髄膜炎などです。 診断は.血液塗抹標本で10％以上の単核球を用いた吸着検査で得られる。
治療：本疾患は自己限定性であり.通常.抗生物質による治療は必要ありません。
先天性頸部腫瘤
甲状腺舌骨の嚢胞
首の正中線に最も多く見られる嚢胞で.舌の盲孔から胸骨茎状突起に至るまで見られる症状です。
臨床症状：生後4ヶ月から7歳までの小児の嚢胞の90％は正中線上に位置し.痛みはなく.舌の伸展や嚥下により上下に動きます。 舌根の表面にある嚢胞は舌根甲状腺と鑑別し.頸部下部にある嚢胞は甲状腺腫瘍と鑑別する必要があります。
治療；外科的切除。 ポイントは.手術で舌骨の真ん中の部分と一緒に嚢胞を切除しないと.将来的に再発する可能性が高いということです。
鰓孔嚢胞（えらあなのうしゅ
鰓孔嚢胞は.第1〜3鰓弓が異常に発達する胎生期に形成されると考えられている。 腫脹は頚骨上部と胸鎖乳突筋の前縁に認められ.70％が嚢胞性.30％が固形性である。 約20％は間欠的な腫脹を示し.嚢胞壁のリンパ様組織が咽頭リンパと連絡しているため.上気道が感染すると嚢胞も感染して大きくなり.炎症が治まると元の大きさに戻ることがあります。
治療法：外科的切除。 手術は.術後の局所再発を防ぐために.嚢胞の壁を残さないようにする必要があります。
リンパ脈管腫
リンパ管腫は.胎生期の原始的な滑液包に由来する。 リンパ組織の剥離した部分は.正常なリンパ系との接触を失うが.元の急速な増殖の可能性は維持されている。
病態は大きく以下のように分類されます。
1.単純性リンパ管腫：リンパ液を含む不規則な内腔を持つ薄壁のリンパ毛細管からなる。
2.海綿状リンパ管筋脂肪腫：リンパ液を含む大小の管腔を持つ.拡張したリンパ管腔からなるものです。
3.嚢胞性リンパ管拡張症：大きさの異なる嚢胞性ラクナからなり.これらは互いにつながっておらず.リンパ液を含んでいます。
リンパ管腫は.生後間もない乳幼児に多くみられますが.成人ではまれです。 耳下腺部.頸部後三角部.鎖骨上.頬.舌根部.口底部などに好発し.一般にゆっくりと成長します。 腫瘤は不規則に隆起し.軟らかい嚢胞状で.境界がはっきりしないが.皮膚への癒着はなく.圧迫痛もなく.トランスイルミネーション検査は陽性である。 大きなリンパ管拡張症は.気管を圧迫して喘鳴を引き起こしたり.口や咽頭を侵して嚥下障害や言語障害を引き起こしたりすることがあります。
治療：外科的切除が主体です。 硬化療法は一般的に不適切とされています。 その理由は.1）腫瘍が太い血管や神経に隣接していること.2）硬化剤が嚢胞壁組織を厚くして癒着し.後の外科的切除の難易度を上げること.の2点である。 近年.中国では.ピンヤンマイシン腫瘍内注射が頸部リンパ管平滑筋腫に一定の効果があることが報告されています。
放射線治療はある程度の効果が期待できますが.若い患者さんには使用しない方がよいでしょう。 治療後1年以内の再発は10〜15％程度です。 海綿状リンパ管腫は嚢胞状リンパ管腫に比べ再発率が高い。
血管腫
血管腫は.胎生期に残存する中胚葉組織から発生する先天性疾患である。 内皮様胚芽は隣接する組織に侵入し.管状化した後.残った血管とつながって血管腫を形成する。 頭頸部血管腫は全血管腫の50％以上を占め.最も発症頻度の高い部位である。
臨床的には4つのカテゴリーに分類される。
1.毛細血管腫は頸部に好発します。 腫瘍は毛細血管からなり.皮膚または皮下に限局し.皮膚表面からわずかに突出し.小葉状で境界が明瞭で.鮮やかな赤または紫色をしており.圧迫されることもあるが.圧迫されて白色になることはまれである。
2.海綿状血管腫は最も一般的で.静脈で構成されています。 腫瘍は皮膚の下にあり.紫紺色で境界が不明瞭です。 柔らかく.圧迫すると白くなり.頭を下げると腫れが大きくなります。
3.僧帽筋血管腫は動脈と静脈からなり.成人の頭皮や耳介に好発します。 腫瘍表面の皮膚は赤紫色で.体温は高く.明瞭な脈動感や雑音を伴うことがあります。 局所組織はしばしば過形成や肥大化を示し.動脈性出血を伴うこともあります。
4.微小血管血管腫は.ワインステインとも呼ばれ.静脈で構成されています。 腫瘍はびまん性の斑点状で.通常.頭部と頸部に認められます。 腫瘍は明るい赤色または赤紫色で.皮膚表面と等しく.境界は明瞭で.圧迫により白っぽくなることもあります。
血管腫の多くは表層組織に浸潤していますが.深部組織に浸潤している場合は.嚥下困難.気道閉塞.吐血.上肢の運動感覚障害など適切な圧迫症状を呈します。
検査には.腫瘍の穿刺が適応されます。 診断は採血で確認することができます。
治療：血管腫にはさまざまな治療法があり.腫瘍の状態に応じてどれも効果的です。
1.クライオセラピー 表在性の血管腫に適しており.傷跡も残らない。
2.硬化療法。 硬化療法とは.血管に硬化剤を注入して塞栓を起こす治療法ですが.近年.中国では硬化剤としてピニャマイシンを使用することが報告されています。 腫瘍が大きい場合.硬化療法は薬剤の過剰投与による副作用を避けるため.1回に3~5箇所.1箇所に0.5~1mlの薬剤を注入し.週に1回.繰り返し.複数回実施することが可能です。
3.放射線治療。 表在性毛細血管腫は.X線表在線治療と32Pドレッシングで治療することができます。 放射線治療は.発達障害を避けるために.乳幼児には注意して使用する必要があります。
4.外科的治療。 大きな血管腫は.段階的に外科的に切除することができます。 手術中の出血のコントロールには特に注意が必要である。 術後の残存病変は.放射線治療などで対応します。
5.メディケーション 近年.乳幼児の毛細血管腫に対して副腎皮質ホルモン大量ショック療法が行われ.毛細血管腫に一定の効果があることが報告されています。 一般に.プレドニゾン2mg/kg（体重）は使用しない。1日の総量は20mgを超えてはならない。1日1回.3~8週間ごとに治療のコースとして.徐々に量を減らし.その後停止する。
腫瘍
神経原性腫瘍
神経原性腫瘍には.神経鞘腫瘍.神経線維腫.化学受容体腫瘍があり.前者2つはシュワン細胞から.後者は傍神経節細胞から派生したものです。
神経鞘腫および神経線維腫
神経鞘腫瘍は神経鞘のシュワン細胞に由来し.神経線維腫もシュワン細胞に由来するが.細胞は紡錘形で.一部線維芽細胞成分を含んでいる。 神経鞘腫は神経周囲に発生し.多くは孤立した腫瘤である。神経線維腫は通常.神経周囲に発生せず.皮膚または皮下に腫瘤を形成することがある。 この2種類の頸部腫瘍は.頸部の側方に発生することが多く.迷走神経に最も多く見られますが.舌咽神経.舌下神経.頸神経叢.腕神経叢などにも発生することがあります。
臨床的には.頸部外側の紡錘形の腫瘤として緩徐に成長し.痛みはない。 頸部神経節の圧迫によりホルネル症候群を呈することがある。 頚神経叢や腕神経叢由来の腫瘍は.触診時に放散痛や電撃感.しびれ感などを呈することがあります。 迷走神経に由来する腫瘍は.触診により咳や心拍の変化を呈することがあります。 腫瘍は左右に動かすことはできますが.上下に動かすことはできません。 深い腫瘍の場合は.CT検査を行い.腫瘍と頸部の血管の関係を把握する必要があります。
神経線維腫は10％～15％が悪性であり.急激な成長.痛み.異常な感覚を示す。 通常.所属リンパ節への転移はありませんが.血流に乗って肺に転移することがあります。
治療法：手術で腫瘍を切除する。 神経線維が腫瘍を包んでいる場合.手術では神経線維の部分を温存し.腫瘍を包みに沿ってそのまま摘出するようにします。
化学感応性腫瘍
化学受容体腫瘍は.傍神経節から発生し.頸動脈本体および頸静脈球の化学受容体腫瘍を含む。 腫瘍は主に総頸動脈の分岐部に存在し.動脈壁に強固に付着しており.球状で均質な褐灰色の切断面を有しています。
臨床症状：下顎角の下.胸鎖乳突筋の前縁に無痛性の頸部腫瘤があり.5-10年までの既往があり.成長は緩やかである。 腫瘍が大きくなると.迷走神経の圧迫による吐き気.嘔吐.嗄声.頸部交感神経の圧迫によるホルネル症候群.舌下神経の圧迫による半舌神経萎縮.言語咽頭神経の圧迫による軟口蓋沈下.嚥下障害.舌後1/3の味覚喪失などの圧迫症状が現れます。
この腫瘍が疑われる場合.頸動脈造影を行い.可能であればCTによる3次元画像で把握する必要があります。
1. 腫瘍と頸動脈の関係。
2. 腫瘍内の血流
3.腫瘍の範囲。
4.クロスサーキュレーションの有無など。
治療法：頚動脈体部動脈瘤だけでは.通常放置されます。 腫瘍を剥離できないと推定される場合は.診断的生検法のみで十分です。 腫瘍は総頸動脈に強固に付着しているため.総頸動脈を切断する必要があります。 術後の合併症は多く.死亡率は15％から58％と深刻である。
根治手術が必要な適応症は
1. 腫瘍の急速な成長.悪性腫瘍の臨床的疑い.切除可能性の推定。
2.組織学的検査で悪性であることが確認される。
3.患者さんの体調が良く.腫瘍が小さいこと。
4.腫瘍が咽頭や口蓋に進展し.嚥下.発声.呼吸に影響を及ぼすもの。
悪性リンパ腫
悪性リンパ腫は.リンパ系の原発性悪性腫瘍で.頭頸部.特に頸部のリンパ節に発生する全身性の疾患で.ホジキン病HD.非ホジキンリンパ腫NHLなどがあります。
臨床症状
1.局所的な症状 頸部リンパ節の単発または多発の腫脹で.小葉状または融合しており.感触は中程度.部分的に可動性があり.圧迫痛はない。扁桃や鼻咽頭が腫脹して嚥下障害や呼吸障害を起こす。縦隔リンパ節の腫脹は上大静脈圧迫症候群を起こす。肝臓.脾臓の腫脹.腹部リンパ節腫脹は消化管の圧迫・閉塞などを起こす。
2.全身的な症状 衰弱.微熱.寝汗.貧血.やせなどが見られることが多く.このうち体重減少.発熱.発汗などは悪性リンパ腫の全身症状「B」と呼ばれています。
診断名
可能であれば.拡大したリンパ節を1つだけ全摘出し.病理組織学的および免疫組織化学的な診断検査を行う必要があります。
治療法
全身悪性腫瘍だけでなく.局所症状も診て.局所治療と全身治療を組み合わせて.初回治療で完全寛解を目指すことが重要である。
1.化学療法 全身治療には.MOPP.CHOP.COPなどのプログラムを併用することが可能です。
2.放射線治療 放射線治療で所属リンパ節を狙う局所治療。
頸部リンパ節への転移性がん
頸部リンパ節転移性癌の臨床症状について
首のリンパ節は豊富で.頭.首.胸.腹部からのリンパの流れを受けています。 頭頸部がんの多くは.リンパの流れに沿って遅かれ早かれ頸部のリンパ節に転移し.頸部のリンパ節が形成するバリアに数ヶ月から数年間とどまってから転移します。
頸部への転移癌の75％は頭頸部癌によるものです。 約2-9%は原発巣不明で.オカルトガンと呼ばれています。
頸部リンパ節への転移性がんは.以下のような症状があります。
1.リンパ節が腫大し.中～硬い質感である。 初期には移動可能ですが.後期には拡大.固定.融合し.隣接臓器や皮膚に浸潤し.皮膚潰瘍性の腫脹を形成することもあります。
2.頸部の転移の多くは.原発巣臓器のリンパドレナージ領域に存在する。 例えば.上咽頭癌の転移巣の多くは上頸部深部リンパ節であり.喉頭癌は中頸部深部リンパ節に転移する。
3.発赤.熱感.圧迫痛のないリンパ節は.患者さんが偶然に発見することがほとんどです。
オカルト腫瘍
頸部のリンパ節腫大を認め.病理学的に転移性がんであることが確認されたものの.原発性がんの臨床症状を認めない一般的な臨床症状です。
よく見られる部位は.鼻咽頭.扁桃.舌根.甲状腺.上下声帯.口底.口蓋.錐体部.気管支.食道.乳房.胃などです。
時間をかけて慎重に経過観察すれば.原発巣の約1/3が再び発見されることもあります。 これらの原発巣は頭頸部に発生することが多く.前述と同様の好発部位である。 相対的な発生率は.中咽頭および鼻咽頭で25%.甲状腺で18%.喉頭咽頭で8%.その他の頭頚部で10%.肺で21%.消化管で11%と算出されています。 中には.7年間も扁桃腺が隠れたままになることもある..。
残りの1/3の潜伏がんは.患者さんが亡くなるまで原発部位が発見されず.剖検で初めて発見されます。
頸部の転移性リンパ節の位置と病理組織型から原発巣を探すことができます。 頭頸部腫瘍では頸部リンパ節転移のパターンが決まっているため.そこから原発部位を推定することができます。 例えば.上頸部深部の転移リンパ節が病理学的に低分化扁平上皮癌の場合.上咽頭.特に上咽頭粘膜面は肉眼では概ね正常である粘膜下層型上咽頭癌の可能性に特に注意が必要である。 左鎖骨上転移リンパ節に腺癌の病変があり.その後.消化器系と呼吸器系の原発癌からと思われる。
V. 治療
放射線治療
放射線治療は.まず扁平上皮癌の頸部からの転移に対して40-60Gyの線量を選択し.好ましくは扁桃腺.上咽頭.などの原発巣と一緒に照射する。
手術
頸部の転移性扁平上皮癌に対しては.根治的な頸部リンパ節郭清や原発部位との併用根治手術が推奨されます。
腫瘍が内頚動脈や総頚動脈に浸潤している場合.総頚動脈粥腫切除術が選択肢として考えられるが.手術死亡率が高く.文献では50％と報告されており.まだ一般的な治療法とはなっていない。
耳下腺の腫瘍
耳下腺の下極の腫瘍は.耳下腺の混合腫瘍として最も一般的に頸部に突出することがあります。
甲状腺の腫瘍
上胸骨窩の上方.首の正中線付近にある腫瘤で.通常.孤立性の結節で痛みはなく.嚥下により上下に動きます。
脂肪腫
頸部脂肪腫は良性の腫瘍で.孤立性または多発性であり.中高年の女性に多くみられます。
臨床的には.頸部の皮下組織に無痛性の腫瘤を認め.軟らかい感触で.擬似的な流動感を有し.可動性は低い。 腫瘍がびまん性に大きくなると.首の動きが悪くなり.呼吸にも影響が出ることがあります。
治療法：外科的切除による治療で.予後は良好です。