脳深部刺激療法（DBS）は.運動障害の治療法として近年開発された新しい方法であり.両側の電極を埋め込んだ原発性パーキンソン病患者（PD）に適用され.良好な結果が得られています。 このたび.満足のいく結果が得られたので.以下に報告する。 データおよび方法 1.臨床データ：男性23名.女性17名のPD患者。 年齢は38歳から77歳で.平均56歳であった。 罹病期間は2年から22年で.平均5年であった。 選択基準は.原始パーキンソン病と臨床診断されたことであった。 全例.四肢の振戦.硬直.徐脈の程度はさまざまで.Hoehn-Yahr病期はII期2例.III期28例.IV期9例.V期1例.全例レボドパ薬を系統的に服用し.薬効の低下と「オンオフ」現象などの薬剤性副作用を経験していました。 “二次性ジストニア “3例.男性1例27歳.早産による低酸素症.既往26年.全身性二次性ジストニア.女性2例19歳.焦点性.既往9年.MRIで大脳基底核に両側病変.アルバニア出身の28歳.抗うつ薬服用。 もう1例はアルバニア出身の28歳.抗うつ薬によるもので.4年の病歴があり.遅発性全般性ジストニアで.薬物療法が不十分であった。 朝から投薬を中止し.日常的に絶食させ.局所麻酔のもと.Leksellポジショニングフレームを.その基線がAC-PCラインとできるだけ平行になるように設置した。 3次元再構成を行い.側坐核の標的の座標を決定した。 すべての症例において.両側STN-DBSを用い.STNの基準座標は.AC-PC中点線から2～3mm後方.12～13mm傍心開口.AC-PC平面から4mm下方とした。 ~2kHz.マイクロプロペラを1/1000msで前進させ.測定した信号を増幅整流装置で処理し.2万倍に増幅してモニターに表示し.同時に機能局在のための音響信号に変換した。 3.刺激電極の植え込みと効果の評価：植え込む電極はMEDTRONIC社の3389型電極で.一時刺激装置に接続し.バイポーラリードで最遠位2接点から最小刺激電圧で電気刺激を与え.副作用も含めて症状に対する刺激の改善を観察し.満足したら電極を固定し.鎖骨下皮下に刺激装置を埋め込んだ。 刺激パラメータは0～4V.2～185Hz.パルス幅60～450μsecとした。 UDRSとBFMSスコアは術前と術後3ヶ月に実施し.他の2人の患者には術前と術後1ヶ月に実施した。 結果1.術後成績：PD患者は.四肢の硬直.振戦.徐脈.姿勢バランス障害などの術後症状に良好な改善を示し.両側STN電極植え込みでは正中線の症状がより有意に改善した。 術前および術後3ヶ月の「オフ」状態のUPDRSスコアは75.2点と39.8点.運動能力スコアは68.5点と33.9点.ADLスコアは36.3点と9.2点.levodopa投与量はそれぞれ920.8mgと580.4mgでした。 前後比較で有意差（p<0.01）があった。 "ジストニア "患者3名のうち.1名は薬剤による遅発性ジストニアであり.刺激装置をオンにしてから1ヵ月後.症状は徐々に消失する傾向にあった。 体幹と四肢の姿勢異常はほぼ治まり.以前よりはっきりと話すようになり.身の回りのことは完全にできるようになりました。 現在は.右肩の軽い挙上.動作のわずかな遅れ.手のわずかな震えがあるのみです。 術後3ヶ月のBFMSとUDRSスコアでは90％以上の症状軽減.二次性全般性ジストニアの1名は術後刺激後ほぼ1ヶ月で50％の症状軽減.もう1名のMRIでは基底核領域に両側病変があり.焦点性ジストニアに二次性があり術後刺激後ほぼ1ヶ月で20％の症状改善が見られた。 2.術中微小電極記録：STN核の電気信号は.術中.ほとんどが高周波.高振幅.均質な背景ノイズ放電のクラスターとして記録され.個々の細胞放電の不規則な間欠バーストを伴っていた。個々の患者は.術中.「振戦細胞」として記録できる.すなわち患者の振戦リズムは電気信号のリズムと一致していた.しかしこの この信号はSTNに特異的なものではないが.典型的な電気信号は機能局在に有用である。 典型的なSTN電気信号の長さは通常3～5mm.最大6mmと記録されている。 合併症・副作用：術中・術後に頭蓋内出血や片麻痺などの重大な合併症はなく.電極の破損もなかったが.1例は電極の位置が深すぎたため再手術時に電極を除去している。 また.電圧を下げるなどパラメータを変更すると症状は消失し.2例には眼瞼下垂があったがパラメータ調整で改善.1例には術後に性欲が増進.その他は手足のしびれやめまいなど一過性の症状であった。 考察1 PDに対するSTN-DBS：PDに対するDBSは.レボドパ科の巨人以来達成された最も重要な進歩であると考えられている[1]。 両側DBS法は.オフ期における運動不能.振戦.硬直.歩行.バランス障害などのPD症状を非常に包括的に改善し.「オンオフ」といった薬剤誘発性の運動合併症も排除する。 また.「オンオフ」現象やオンステージジスキネジアなどの薬剤誘発性運動合併症もなく.特に「オフ」状態ではUPDRS運動スコアや日常生活能力スコアが著しく低下します[2]。両側STN電気刺激後.患者のレボドパ用量も程度の差こそあれ減少します。 大多数の患者は少量のレボドパを服用しており.STN連続刺激後1～3ヶ月で減量できた[3]。我々のデータでは.術後に抗パーキンソン病薬を服用しなかった患者も2名おり.術前と術後の平均薬剤量には有意差があった。 一方.Gpi刺激の投与量は減少せず.レボドパの投与量を最小限に抑えればSTN刺激の長期効果はGpi刺激よりも優れているという文献がある。それだけでなく.STN-DBS96例とGpi-DBS38例を含む非ランダム化多施設共同研究では.両群で有意に減少したレボドパ誘発性のジスキネジアを除き.すべてのアウトカムがGpi刺激を支持することが分かった。 STN群[1]。 両側STN刺激は.レボドパに反応する術前の正中症状も改善した。これは.両側DBS手術が両側淡蒼球破壊術（PVP）に取って代わる理由の一つであり.さらに重要なことは.両側同時または両側段階PVP手術にかかわらず.術後に最大25％の一時的または永久的な機能障害を引き起こしたことである［4］。 定位手術に固有の合併症に加えて.DBSの「余分な」副作用は.主に刺激システムのハードウェアの問題と刺激装置起動後の副作用で.前者は中国ではあまり報告されておらず.後者はよくあるが.パラメータ調整によって消失または軽減することができ.ほとんどが一過性のもので.持続的な神経障害を引き起こす。 海外では約3％の患者で報告されており[5].これにはうつ病.肥満.性欲増進などの不確定な症状があり.私たちも両側STN-DBS後に性欲増進した67歳の患者の1例を発見しました。 正確なターゲティングと慎重な手術操作は.良い手術結果をもたらすだけでなく.合併症の軽減にも役立つ。 厳格な適応と適切な患者選択と評価が治療成功の鍵であり.予後判断の重要な基礎となる。 医学的経験のある医師でも原発性パーキンソン病の誤診は一定の割合で存在し.客観的予測因子としてレボドパに対する個人の感受性がある。 DBSはレボドパが最も有効な時に改善できる症状に対してのみ有効で.術前のレボドパ薬治験は利用できる 術前のレボドパ薬物検査は.診断の確定に役立ちます。 手術のタイミングも気になるところですが.一般的にはPDがある程度進行し.薬物療法の効果が薄れてきたり.系統的な薬物療法を行った後に薬物による副作用が発生した場合に.外科的介入を検討することができるとされています。 海外で行われている研究の中には.「オフ期」の運動症状やアテローム症候群の重症度を手術の入口基準として定義しようとするものがある：UPDRS運動スコア30点以上.または重症アテローム症候群や少なくとも1肢の振戦の存在である。 Hoehn-Yahr病期分類のII期で.振戦が薬物療法でコントロールできない患者も外科的治療が可能であり.我々のデータでも.術後に振戦が満足にコントロールできている患者が2名いる。 動物実験では.STN-DBSが黒質電位（SNc）のグルタミン酸の放出を抑制し.STN活動によって生じるSNcへの持続的な興奮毒性が減少し.神経細胞の保護効果があることが示されています[6, 7] 。 この理論が成立すれば.病気の進行を遅らせることができ.早期DBS手術が可能になります。 2.ジストニアに対するSTN-DBS：ジストニアは.異常な捻り運動や姿勢をもたらす反復的.固有または持続的な筋収縮によって特徴づけられる不随意運動障害と定義されており.そのため国内では捻り痙攣と呼ばれていますが.臨床型はより広く.筋緊張.振戦.徐脈.筋緊張の増加および低下など.他の多くの運動異常が含まれています。 ジストニアは.治療成績のばらつきや不確実性から.臨床病期分類が重要であり.原因によって一次性と二次性に.症状によって焦点性.分節性.全身性.麻痺性に分けられる。 重度のジストニアの治療には.視床切除術や淡蒼球切除術などの定位手術が何十年も前から行われており.Task.Andrew.Cooperなど多くの学者によって深く議論され.淡蒼球切除術がより有効で.さらに両側淡蒼球切除術で良い結果が出た例もあるが.本来両側手術は 両側手術に特有の高い合併症による不可逆的なダメージが.その発展を制限してきた。 近年.DBSの登場により.ジストニア治療の新時代が到来し.淡蒼球破壊術に代わって.低侵襲で副作用の少ない両側手術が行われる傾向にあります。 は.15人のPGD患者において.術後にジストニアスコアが平均81.3%減少し.そのうち7人のDYT1陽性PGD患者においてBFMS運動スコアが平均90.3%改善しました [8]． 他の研究者もGpi-DBS治療で有意な改善を達成しており.その中にはDYT1変異を有する2名のみのPGD患者7名が含まれています[9]。 二次性ジストニア患者では.DBS治療後の症状の改善は様々であり.偏心性ジストニアの2人の患者が片側淡蒼球DBS治療後に改善したと報告されているのに対し.低酸素後ジストニアの4人の患者は不完全か全く改善しなかった.その他の外傷後ジストニア患者はDBS後に症状が改善したと報告しており.この相違を説明している この違いは.外傷患者では病変部位が単一でよく定義されているのに対し.低酸素患者では病変が広く拡散していることで説明できるかもしれない[10]。 一方.このデータセットの3人の患者はすべて二次性ジストニアであり.二次性全般性ジストニアの患者のうち1人は.早期の低酸素症の既往もあり.STN-DBS後1ヶ月で症状の50％の改善を示したが.27年間の病歴により四肢拘縮が残り.完全回復はより困難である。したがって.重度の機能障害患者はできるだけ早くDBSを受けることが推奨されている。Volkmanは.次のように結論付けた。 全身性ジストニアが進行し.片麻痺や分節性ジストニアによる重篤な運動障害や疼痛を伴い.重症あるいは生命を脅かす機能障害の段階にあることが.今日の定位手術の主な適応とされている。 大脳基底核に病変を有する局所性ジストニア患者においては.DBS治療の報告はない。 当グループの1例は.MRIで大脳基底核に両側病変を認め.STN-DBS後1ヶ月で四肢硬直と言語が改善したが.長期予後はさらに観察する必要がある。 このグループのもう1例は.抗うつ剤による二次性全般性ジストニアで.遅延性ジストニア（TDt）とも呼ばれ.STN-DBSの3ヵ月後には症状が90％以上改善し.患者さんが完全に自分のことができるようになるという心強い結果を示しました。 中国では.PGDの治療にもSTN-DBSが用いられ.良好な結果が得られていますが.ジストニア治療のパイオニアである海外では.この報告はありません。 一般にDBS後の症状改善には時間がかかると言われており.初期には数回のパラメータ調整とプログラムコントロールが必須で.3ヶ月後の精密評価がより有意義であるとされている。 また.微小電極の機能的な位置関係も大きな役割を果たします。