根治的腫瘍手術」とは.19世紀半ばに考案され.現在でも使われている古い言葉で.早期の腫瘍の患者さんに対して.腫瘍のある臓器の解剖学的位置とそれを排出するリンパ節を全て切除し.腫瘍を完全に除去したものと見なすという考え方です。 当時の考え方は.腫瘍の根治手術でなければすぐに再発し.命を落とすことになるので.完全な根治手術ができない患者さんに手術をしても意味がない.というものだったのです。 当時.進行性乳がんの定義は.乳房を越えて広がる腫瘤で.しばしば皮膚病変や頸部のリンパ節腫大を伴うものでした。これは19世紀末のことです。その後.根治手術ができない真の進行腫瘍は転移を伴う乳がんであることが判明し.本来の「進行乳がん」の定義であった 当初の「進行性乳がん」の定義に「限局性」が加わり.現在の「局所進行性乳がん」の定義となりました。 また.画像診断の進歩により.転移性乳がんは手術不能な乳がんとみなされることが多くなったため.進行性転移を持つ患者さんは根治手術が不可能な患者さんに含まれるようになりました。 ですから.用語としては.早期の手術可能な腫瘍の患者さんも.手術を受けられるとは言わず.根治手術が受けられると言うのです。 進行した手術不能腫瘍の患者さんも.手術ができる・できないということではなく.根治手術ができる・できないということです。 当時の医療事情では.手術不能な乳がんには.現在の局所進行乳がんも含まれていました。 乳がんの場合.乳がんがある臓器の解剖学的位置は乳房なので.根治的乳房切除術とは「乳房の一定範囲内の皮膚と所属リンパ節を全て切除する.腫瘤の表面」のことを指します。 局所リンパ節.最初は腋窩リンパ節.後に内胸リンパ節と肝上リンパ節にアクセスし.切除した。この100年の間に乳がんの根治の概念は大きく変わりましたが.乳房切除＋リンパ節郭清の原則は変わりません。 大胸筋はもともとリンパ節をクリアランスしやすくするために切除されたものなので.大胸筋を温存するかどうかは別として.がんのある解剖学的部位と排出リンパ節を切除することから.根治的乳がん手術と呼ぶことができるのです。 乳房温存は根治手術の基本概念に沿わないので根治とは言えず.根治と部分切除はどうあるべきか.という論理的矛盾があります。 根治治療の原則で.腫瘍を切除するという見方もできますが.根治手術は直接的に乳房を切ることを処方しています。 乳房温存手術やSLNB（センチネルリンパ節生検）手術が行われる限り.根治的な乳房切除術という概念はなくなります。 乳房温存手術は.四分割法.分割法.ルンペクトミーまですべてPartial mastectomyと呼ばれていますが.広義にはSegmentectomyに分類されることもあります。 正確な進化は説明しない。 手術方法：四分割切除は扇形.分割切除は杭形.ランペクトミーは理論的には球形だが実際は正方形に近い。 初期の厳格な四肢切除術は.外観の保存に役立たないため.長い間廃れていました。 中国を含む東アジアではSegmentectomy.米国ではLumpectomyが主流です。 Quadrantectomy.Segmentectomyともに大胸筋膜を切る必要がありますが.大胸筋膜は腫瘍の局所浸潤を防ぐ天然のバリアとなるので.顕微鏡で見えることが多いのです。 大胸筋膜は局所的な腫瘍の浸潤に対する天然のバリアであるため.基底膜が破れているかどうかが.大胸筋の一部を切除すべきかどうかの判断基準になるのです。 ランペクトミーは後方空間との関係により.術者の判断に委ねられる。 セグメントテクトミー.ランプテクトミーは.手術中に検体を確実に残すために行われるもので.一見簡単そうに見えますが.これがなかなか難しいのです。 過度に伸ばすと.最初に切り落とした側の切り口が大きく.2番目に切り落とした側の切り口が小さくなり.常に切り落とした側の切り口が有利に膨らんでしまうのです。 術中や病理採取台での形状は若干のばらつきがあり.特に腫脹付近では標本離脱後の組織の後退があるが.現在の治療仕様や研究はすべて病理採取台での切断端を基準にしており.これが術後の病理顕微鏡切断端を適切に得るための術中操作につながるかどうかは.術中に注意する必要がある。 病理報告：Segmentectom（急速凍結）の病理は.各周回断端の切断状況だけでなく.顕微鏡的な切断断端の距離.皮膚と基底筋膜は陰性と陽性のみ報告する必要があります。 皮膚陽性はT4に分類され乳房温存を考慮する必要はないが，基底筋膜病変の場合は大胸筋の部分切除を考慮する必要がある。 Lumpectomyは6面.顕微鏡的断端の距離も2mm以下のものを報告する。 表在性腫瘤の皮膚.深部腫瘤の筋膜はSegmentectomとして扱う。 乳房温存の病理報告書はどう読むのか？ 1.まず.どのような手術が行われたか.腫れが標本の真ん中にあったか.切り落とされたか.標準外の手術の結果は先に述べた通り.元の柱が切り落とされたか.2.手術縁が適切か.手術縁.顕微鏡縁.術前触診での腫れの直径.病理用紙での腫れの直径の論理関係が一致しているか.3.顕微鏡縁が適切か.顕微鏡縁のある乳房保存のみ.です。 標準的な乳房温存手術です。 マージンが不十分な場合は.さらに切開する必要があります。 陰性マージンだけでは.手術の範囲が十分であるとは言えません。 手術の救済措置として放射線治療が行われていますが.乳房温存術式の技術的標準化が必要です。 乳房温存放射線治療の標準化は.それに近いと思われる手術ではなく.手術術式の標準化に基づいて行われます。