序文
細菌.ウイルス.マイコプラズマ.クラミジアなど様々な病原微生物による感染症は.あらゆる臨床科で見られるが.中でも細菌感染症は最も多く.抗菌薬は臨床現場で最も多く使用されている薬剤の一つである。 抗菌薬によって多くの患者さんが治癒し.命を救われる一方で.抗菌薬の不合理な使用による副作用の増加.耐性菌の増殖.治療失敗などの弊害もあり.患者さんの健康や命にまで大きな影響を及ぼしているのです。 抗菌薬の不合理な使用は.適応のない予防的使用.適応のない治療的使用.抗菌薬の種類や用量の誤った選択.投与経路・投与回数・投与期間の不合理など.様々な形で現れている。 細菌感染症に対する抗菌薬治療の水準を向上させ.患者さんの安全を確保し.耐性菌を減らすために.「抗菌薬臨床使用指針」（以下.本指針）が策定されています。 本ガイドラインは.感染症における最も重要な細菌感染症に対する抗菌薬療法の原則.抗菌薬の治療および予防使用の適応.合理的な薬剤投与プロトコルの開発のための原則について詳しく述べています。 中国における感染症に対する抗菌治療の水準を向上させ.耐性菌の発生を遅らせ.医療費の削減を図ることを目的としています。
1.本ガイドラインは.抗菌薬の臨床応用において.最適な効果を得.副作用を最小限にするために作成されたものであり.教科書や参考書としてではなく.また.特定の投与方法に関するものでもない。
2.本ガイドラインは.主に細菌.マイコプラズマ.クラミジア.リケッチア.スピロヘータ.真菌などの病原微生物による感染症治療のための抗菌薬に限定し.各種ウイルス性疾患や寄生虫症治療のための薬剤は含まれないものとします。
3.本ガイドラインの抗菌薬臨床応用の基本原則は.臨床治療において遵守すべきものであり.各種抗菌薬の適応と注意事項.各種感染症の病因治療は.臨床医の参考となるものである。
4.抗菌薬の臨床応用の管理を強化するため.抗菌薬の応用管理に関する要求事項についても定めており.これに従うこととしている。
5.本ガイドラインは，中国で一般的に使用されている抗菌薬の一部を取り上げ，抗菌薬の種類ごとに抗菌効果，適応症，注意事項を中心に解説したものであり，抗菌薬の臨床応用の詳細については，関連専門書を参照すること。
6.本ガイドラインは.各診療科における一般的かつ重要な感染症について取り上げているが.取り上げていない感染症については.関連する専門書を参照すること。
7.医療現場では.やはり患者さんの具体的な状況を考慮し.個別に薬剤投与計画を作成する必要があります。
8.本ガイドラインに記載された一般的に使用される薬剤に加えて.臨床医は患者の臨床状態.耐性菌.地域の薬剤供給状況に応じて.最も適切な抗菌薬を選択することができます。
中国医学会
中国病院管理学会 薬剤師管理専門委員会
中国薬学会病院薬学委員会
Part I 抗菌薬の臨床応用の基本原則
抗菌薬を正しく合理的に使用することは.有効性を高め.副作用の発生を抑え.耐性菌の発生を抑制・遅らせるための重要な鍵となります。 抗菌薬の正しい合理的な臨床応用は.(1)抗菌薬適用の適応があるか.(2)選択された菌種と投与方法が正しく合理的か.の2点から判断されます。
抗菌薬の治療応用の基本原則
I. 細菌感染症と診断された方のみ.抗菌薬塗布の適応とする。
患者の症状や身体的徴候，日常の血液・尿検査の結果，細菌感染の予備診断がついたもの，病原性検査で細菌感染が確定したものは抗菌薬投与の適応となり，真菌，結核菌，非結核性抗酸菌，マイコプラズマ，クラミジア，スピロヘータ，リケッチア，一部の原虫などの病原微生物による感染症も抗菌薬適用の適応になります。 細菌および上記病原微生物による感染の証拠がない場合.診断は確定できず.ウイルス感染の場合.抗菌薬の使用は適応されない。
感染原因を早期に特定し.病原体の種類や細菌薬剤感受性試験の結果に応じて.抗菌薬を選択する。
抗菌薬の選択は.原則として.病原体の種類と.その病原体が感受性または耐性を示す細菌薬剤感受性試験（以下.薬剤感受性試験）の結果に基づいて行う必要があります。 そのため.入院患者の場合は.抗菌薬治療を開始する前に適切な検体を採取し.直ちに細菌培養を行い.病原性細菌と薬剤感受性を早急に特定する必要があり.外来患者の場合は.病状に応じて薬剤感受性検査を実施することが可能です。
重症患者においては.病原性細菌と薬剤感受性の結果が判明する前に.患者の病的状態.発症部位.原病変.基礎疾患などから最も可能性の高い病原性細菌を推測し.局所細菌の耐性状況と合わせて抗菌薬による経験的治療をまず行い.細菌培養と薬剤感受性の結果が判明した後に.効果の低い患者に対して薬剤レジメンを調節することが可能です。
抗菌作用と生体内プロセスに応じた薬剤の選択
各種抗菌薬のファーマコダイナミクス（抗菌スペクトル・抗菌活性）とファーマコキネティクス（吸収・分布・代謝・排泄過程）は異なるため.それぞれ臨床適応が異なる。 臨床医は.上記の特徴を踏まえ.臨床適応（「各種抗菌薬の効能と注意点」参照）に応じて抗菌薬を選択する必要があります。
抗菌薬レジメンは.患者の状態.病原細菌の種類.抗菌薬の特性に基づいて策定する必要があります。
抗菌薬治療計画は，病原性細菌，感染部位，感染の重症度，患者の生理・病理状態に応じて，抗菌薬の選択，投与量，投与回数，投与経路，治療経過，薬剤の組み合わせなどを策定する必要があります。 治療計画を立てる際には.以下の原則に従うこと。
(i) 種の選択：病原性細菌と薬剤感受性結果に応じて.抗菌薬を選択する。
(ii) 用法・用量：各種抗菌薬の治療用量範囲に準じて投与する。 重症感染症（敗血症.感染性心内膜炎など）や抗菌薬が届きにくい部位（中枢神経系感染症など）の治療には.抗菌薬の投与量を多くすることが適切であり（治療量範囲の上限）.単純な下部尿路感染症には.ほとんどの薬剤の尿中濃度が血中濃度よりはるかに高いため.より少ない投与量で適用可能（治療量範囲の下限）である。
(iii) 投与経路。
経口投与が可能な軽症の感染症には経口吸収型抗菌薬を使用し.静脈内投与や筋肉内投与は必要ない。 重症感染症や全身性感染症の患者さんには.初期治療として静脈内投与で効果を確認し.状態が改善されて経口投与が可能になったら.できるだけ早期に経口投与に切り替えるようにします。
2.抗菌薬の局所塗布はできるだけ避ける：抗菌薬の皮膚や粘膜への局所塗布はほとんど吸収されず.感染部位での有効濃度に達しないため.アレルギー反応を起こしやすく.薬剤耐性菌の産生につながる可能性があるので.全身感染症や内臓感染症の治療では抗菌薬の局所塗布はできるだけ避けなければなりません。 抗菌薬の外用は.全身投与では感染部位での治療濃度の達成が困難な場合など.ごく限られたケースに限られ.治療の補助として外用が追加されることがあります。 これは.特定の薬剤を同時に皮下投与できる中枢神経系感染症.抗菌薬を膿瘍腔に注入する厚壁封鎖型膿瘍.外用薬を使用する眼科感染症などの治療に見られるものである。 皮膚表面や口腔・膣などの粘膜面の感染症には.抗菌薬の外用・外在塗布で治療できるものもあるが.主に全身使用を目的とした種の外用は避けるべきであろう。 殺菌剤は.刺激が少なく.吸収されにくく.薬剤耐性になりにくく.アレルギー反応を起こしにくいものを使用することが望ましく.ペニシリン系やセファロスポリン系などのアレルギー反応を起こしやすい薬剤は外用しないことが望ましいです。 アミノグリコシド系薬剤やその他の耳毒性薬剤は局所投与しないこと。
(投与回数：薬剤が体内で最大限の効果を発揮し.感染巣で病原菌を死滅させることができるように.薬物動態と薬力学を組み合わせた原則に従って投与される必要がある。 ペニシリン系.セファロスポリン系等のβ-ラクタム系.エリスロマイシン.クリンダマイシンは.消失半減期が短い場合は.1日数回に分けて投与すること。 フルオロキノロン系とアミノグリコシド系は1日1回の投与が可能です（重症感染症は除く）。
(v) 治療経過：抗菌薬の使用経過は感染症によって異なるが.一般に体温が正常で症状が治まった後.72-96時間まで使用することが望ましいとされる。 しかし.敗血症.感染性心内膜炎.敗血症性髄膜炎.腸チフス.ブルセラ症.骨髄炎.溶血性連鎖球菌性咽頭炎・扁桃炎.深在性真菌症.結核などでは完治や再発防止に長い治療経過が必要となります。
(6)抗菌薬の併用は.適応症を明確にすること：単剤で効果的に治療できる感染症は.併用する必要はないが.以下の場合のみ.併用が適応症とされる。
1.免疫不全者を含む.元の細菌が特定されていない重篤な感染症。
2.単一の抗菌薬で制御できない好気性・嫌気性の混合感染症.2種類以上の病原体が存在する感染症。
3.感染性心内膜炎や敗血症などの重症感染症で.単一の抗菌薬では効果的にコントロールできない場合。
4.長期間の治療が必要だが.結核や深在性真菌症など.特定の抗菌薬に耐性がある病原菌に感染する感染症。
5.薬剤の相乗的な抗菌効果により.薬剤の併用時には毒性のある抗菌薬の投与量を減らす必要がある。例えば.クリプトコックス髄膜炎の治療のためにアンフォテリシンBとフルシトシンを併用する場合.前者の投与量を適切に減らし.その毒性反応を軽減することが可能である。 例えば.ペニシリン系.セファロスポリン系.その他のベータラクタム系とアミノグリコシド系.アムホテリシンBとフルシトシンなど.相乗的または相加的に抗菌効果を発揮する薬剤の併用が望ましいです。 通常は2剤の組み合わせで使用し.3剤以上の組み合わせは結核の治療など単独の場合にのみ使用される。 また.薬剤の併用により副作用が増加することにも注意が必要です。
抗菌薬の予防的使用に関する基本的な考え方
I. 内科および小児科における予防的使用について
1.特定の1～2種類の病原細菌の侵入による感染症の予防には.効果が期待できるが.あらゆる細菌の侵入を防ぐことを目的とする場合は.効果がないことが多い。
2.一定期間ごとに発生する感染症の予防は有効であるが.長期の予防はその目的を達成できないことが多い。
3.原疾患が治癒または寛解している場合には.予防的な投薬が有効である場合があります。 原疾患が治癒不可能または寛解している場合（例：免疫不全患者）.予防薬は控えめに使用するか.まったく使用しないようにします。 免疫不全の患者を注意深く観察し.感染の兆候が現れたら.関連する検体を培養のために送りながら.まず経験的治療を行う必要があります。
4.通常.抗菌薬の定期的な予防的投与が適切でない場合：感冒.麻疹.水痘などのウイルス性疾患.昏睡.ショック.中毒.心不全.腫瘍.副腎皮質刺激ホルモン剤の投与などの患者さん。
II.外科手術のための予防的投薬
(a)手術予防の目的：清潔に汚染された手術または汚染された手術後の術後切開感染.および術後部位感染.術後全身感染の可能性を予防すること。
(b）外科手術の予防投薬の基本原則：術野の汚染の有無や汚染の可能性に応じて.抗菌薬を予防的に使用するかどうかを決定する。
1.クリーンな手術：術野は.局所的な炎症や損傷がなく.呼吸器官.消化器官.泌尿器官など外界とつながっている臓器を含まない無菌状態の部位です。 術野に汚染がなく.通常は抗菌薬の予防投与を必要としない。 予防投与を考慮できるのは.（1）手術範囲が広く.期間が長く.汚染の可能性が高い場合.（2）頭部手術.心臓手術.眼内手術など.感染が起きると重大な結果を招く重要臓器の手術.（3）人工心臓弁移植.永久心臓ペースメーカー設置.人工関節置換などの異物挿入手術など.に限られる。 (4) 高齢者.免疫不全者などのハイリスクグループ。
2.清潔-汚染された手術：上・下気道.上・下消化管.泌尿器系の手術.または上記の臓器を経由する手術.例えば経口咽頭大手術.経膣子宮切除術.経直腸前立腺手術.骨折または外傷の開放手術など。 手術部位には多くのヒト寄生虫叢が存在するため.手術中の術野の汚染により感染が起こる可能性があり.これらの手術は抗菌薬で予防する必要があります。
3.汚染手術：消化管.尿路.胆道からの大量の体液流出や.拡張のない開放外傷などにより.術野の深刻な汚染を引き起こした手術のこと。 これらの手術には.抗菌剤の予防投与が必要です。
腹部臓器穿孔腹膜炎.膿瘍切除.ガス壊疽切断など.細菌感染を伴う術前手術は.抗菌薬の治療用途であり.予防用途の範疇に入らない。
4.手術予防のための抗菌薬の選択と投与方法：抗菌薬の選択は.予防の目的によって異なります。 術後の切開部感染症を予防するために.黄色ブドウ球菌（以下.黄色ブドウ球菌）に対する薬剤を選択する必要があります。 手術部位や全身への感染を防ぐためには，術野の汚染の種類や可能性に応じて薬剤を選択する必要がある。例えば，結腸・直腸の手術前にはEscherichia coliやBacteroides fragilisに効果のある抗菌薬を使用する必要がある。 選択する抗菌薬は.有効性.安全性.使いやすさ.そして比較的安価であることが必要です。
投与方法：清潔な手術を受ける場合には.手術の0.5～2時間前又は麻酔開始時に投与し.手術切開部が露出するまでに局所組織において手術中に切開部に侵入した細菌を死滅させるのに十分な薬剤濃度に到達するようにすること。 手術時間が3時間を超える場合や出血量が多い場合（1500ml以上）には.術中に2回目の投与が行われることがあります。 抗菌薬の有効期間は，手術の全行程と手術終了後4時間を含み，総予防投与時間は24時間以内とし，個々の症例では48時間まで延長することが可能である。