敗血症は.重症外傷.ショック.感染症.大手術の後によく見られる合併症であり.感染因子を伴う全身の炎症反応の症候群である。 敗血症は.感染性ショックや.2つ以上の臓器が同時に.あるいは連続して障害を受け.不全に陥る症候群である多臓器不全症候群（MODS）に移行し.死亡率が高くなることがあります（元の病気とは直接関係のない複数の臓器機能障害が連続して発生する場合もあります）。 敗血症の研究は進んでいますが.発症率や死亡率は依然として高く.28%から56%という報告もあります。 一般的でない病原体による感染症は.特殊な感染症として扱われます。 特殊な感染症における敗血症の発生は.通常の敗血症に比べて治療が難しく.死亡率も高くなります。 そして.職業性曝露や院内感染の発生のリスクもあります。 1.定義 1.1 感染の定義：伝染病の蔓延により病気が蔓延することを感染という。 現代医学では.病気になった生物から他の生物に病原体が侵入することを指す。 1.2 感染の定義：感染とは.病原体が体内に侵入し.体内で増殖することにより.さまざまな臨床症状を引き起こすことです。 皮膚や消化管など人体には多くの微生物が存在し.これらの微生物は人と共存しながら.ある特定の条件下でのみ感染症を引き起こします。 これらの微生物は体のあらゆる部位に生息しており.正常な状態では病原性を持たない。 感染症は.外科的手術や外傷によってこれらの微生物が無菌状態の体腔内に移動したり.局所および全身の免疫力が低下したときに発生する。 1.3 特殊な感染症の定義：通常の感染症以外の病原体による感染症を特殊な感染症と呼ぶ。 特殊な感染症は.1）通常の滅菌方法では不活性化できない病原体による感染症.2）通常の滅菌方法による感染症.の3つに分類されます。 例えば.破傷風やガス壊疽では.病原体は通常の滅菌法では不活性化できず.感染後に毒素を放出し.全身に強い毒性を発揮することがあります。 (2) 広範な薬剤耐性病原体感染。 例えば.様々な抗生物質に耐性を持つスーパーバグ感染症などです。 3）感染症に併発する病原体による感染症。 2 .敗血症の病態 敗血症の病態は.感染.炎症.免疫.組織・臓器障害など多くの問題を含んでおり.複雑である。 細菌が体内に侵入すると.細菌の外毒素や内毒素によって体内の免疫系が活性化され.腫瘍壊死因子（TNF）や各種インターロイキン（ILS）などの炎症性サイトカインの産生・放出を誘発し.感染を制御・根絶するために全身の炎症性反応が引き起こされます。 しかし.この全身性の抗炎症代償反応過程がいったん制御不能に陥ると.血管内皮などの細胞に広範囲な損傷を与え.組織因子発現による凝固機構の開始.血栓調節物質の枯渇.プロテインC活性化レベルの低下などを引き起こし.微小血管血栓.組織低酸素.最終的には多臓器不全や死亡に至るのです。 手術感染症は.手術部位腔の感染.手術切開部の感染.開放創の感染など.原因がはっきりしているものがほとんどです。 通常は容易に発見できますが.時には感染病巣が見つからず.血液中の細菌も培養できない一方で.全身感染の徴候や症状が明らかで.説明が困難な場合もあります。 内因性の腸内細菌の移動が感染の原因であることが多く.細菌や細菌毒素（主にグラム陰性菌のエンドトキシン）が門脈に入り.出血性播種を起こし.肝類洞内皮細胞やKupffer細胞などから直接またはサイトカインの仲介により多くのサイトカインや仲介物質の放出を促し.さらにSIRSを悪化させます。細菌はそのまま腸管から腹膜腔に移動して腹膜炎となることがあります。 . 細菌の移動は.腸管バリア機能の低下によるもので.急性重症時には.腸管粘膜の低灌流による腸管粘膜透過性の上昇と.過剰な再灌流障害の可能性があり.細菌や毒素が腸管から粘膜を通って腸管壁の微小血管やリンパ管に向かって移動することになります。 そのため.腸管そのものの機能不全がバリア機能低下の主な原因となっています。 その後の経過で.感染症やそれに伴うSIRS.MODSはますます重症化する。 重度のSIRSを引き起こす重症敗血症は.TNF-α.プロスタグランジンE2（PGE2）.トロンボキサンA2などのサイトカインやメディエーターが大量に放出され.感染性低血圧やショックを引き起こし.不十分な臓器灌流を引き起こすためMODSの前兆となります。 その他.急性壊死性膵炎.大火傷.重症開放外傷など.細菌の関与で始まらない急性重症も.SIRSが制御不能に進行し.腸に由来する細菌感染が起こると.必然的に起こることが多いのです。 敗血症の病態は.一般的でない病原体による感染であってもほぼ同じである。 しかし.病原体の違いにより.治療成績や予後が大きく異なることがあります。 3.特殊感染症における敗血症の治療 3.1 基本治療：敗血症の基本治療は.心臓.肺.腎臓などの重要臓器の監視強化.抗生物質の合理的かつ有効な使用.疎水性メディエーターの維持と酸塩基平衡.栄養補給と代謝調整など従来からの対策に加え.サイトカインとメディエーターの調整について浄化と拮抗の2手法を中心に種々の対策を検討・試行しています。 拮抗的アプローチでは.サイトカインモノクローナル抗体または可溶性サイトカイン受容体と抗サイトカイン受容体抗体の投与が行われます。 抗炎症因子を残しつつ炎症促進因子のみを除去する方法.最適な結果を得るために治療の開始と中止のタイミングと期間を適切に管理する方法など.血液濾過法の使用に関する実証済みの経験はない。 臨床で使用されている様々なサイトカイン拮抗薬は.サイトカインの極性結合（ウォーターフォール）作用を止めない単一標的拮抗薬であり.SIRS発症前にのみ投与することでより効果的である。 腸管粘膜バリアの保護・強化にグルタミンや遺伝子組み換え成長ホルモン.圧倒的な炎症反応を調節する魚油やウステキンのほか.海狗子などの漢方薬の使用により.一定の臨床効果を上げていますが.まだまだ解決すべき問題は山積みです。 3.2 一般的な滅菌法では不活化できない病原体感染症：破傷風やガス壊疽などの敗血症の治療には.病原体に対する感受性の高い抗生物質を適用する一方で.破傷風には特異的破傷風抗毒素の適用.敗血症の基本治療と組み合わせて.破傷風の毒素による持続性筋痙攣に対する対症療法の鎮静剤の適用.ガス壊疽に対する適時切開排液.抗嫌気性薬剤の使用などが必要である。 抗アネロビック治療と高気圧室治療。 病原体に汚染された創傷被覆材や壊死組織は.ビニール袋に入れて密閉容器で運搬し.焼却処分する。 患者用ベッドリネン.手術用タオル.手術用器具などはオートクレーブ法を使用する。 3.3 広範な薬剤耐性菌：抗生物質の普及に伴い.広範な薬剤耐性菌が発生している。 広範囲薬剤耐性菌による敗血症の場合.治療法がないため予後は悪い。 まず.腹腔内.胸腔内.軟部組織腔内の膿瘍.深部静脈留置による汚染などの病変を見つけて除去し.可能であれば感染源を取り除くことが必要です。 敗血症の基本的な治療を強化し.患者の免疫機能を調整する必要があります。 また.消毒や隔離の処置も重要です。 これらの病原体は主に接触によって感染するため.病院内でこれらの病原体が蔓延しないよう.患者さんの治療にはすべて厳格な消毒処理を施しています。 3.4 複合感染症における敗血症の治療：感染症は.ヒトからヒト.動物から動物.ヒトから動物に感染する様々な病原体によって引き起こされる疾患群である。 現在.中国の法定伝染病は.A.B.Cの39種類に分類されています。 患者さんは体内に多くの病原体を保有しており.呼吸器や消化管を介して.また直接・間接的に接触することで感染するため.重要な感染源となります。 感染症による敗血症は.一般的な病原性細菌による敗血症と同様の病態変化を示し.また.感染性を有するものである。 これらの感染症の感染経路を把握し.医療従事者の職業曝露や病院内での患者間の交差感染を防止することが重要です。 結核やHIV感染症は免疫不全の状態を併発することが多く.敗血症は手術や外傷などに反応して発症しやすくなります。 これらの敗血症の治療には.通常の敗血症治療に加えて.抗結核療法.抗レトロウイルス療法.免疫調節療法が必要である。 近年の外科的感染症治療の進歩のひとつに.感染症をより広い視野でとらえ.体の状態を改善することで感染症に対応することが挙げられます。 例えば.感染症にかかりにくくするための「免疫調節」.発熱や炎症を抑え異化を抑制するシクロオキシゲナーゼ阻害剤の使用などの「代謝調節」.タンパク質合成を促進し感染に対する生体防御力を高めるための成長ホルモンの使用.感染に対する生体防御力を高めるための腸管バリア維持のための措置などが挙げられます。 また.低侵襲技術の開発により.抗感染症治療にも新たな手段が加わりました。 経鼻胆管留置術.内視鏡的オッディ括約筋留置術.経皮経肝胆管留置術.ステント留置術は閉塞性胆道炎を直ちに改善し.患者の生存を可能にし.決定的な外科治療を受けられる状態にすることが可能です。 横隔膜下膿瘍などの深部敗血症性病変の超音波またはCTガイド下穿刺・ドレナージは.患者を手術から救うことができる。 HIV感染者に対し.効果の高い抗レトロウイルス薬による治療を行うことで.HIVの複製を抑え.徐々に患者の免疫機能を回復させ.多くのHIV感染者が健常者と同じ生活年齢を迎えることができるようになります。 上海公衆衛生臨床センターでは.過去3年間に300人以上のHIV感染者の手術を行いましたが.周術期の敗血症率は約40％.死亡率は約2％でした。 罹患率.死亡率ともに従来の報告より有意に低くなっています。 4.特定感染症の予防 院内感染症は.空気感染.患者間の接触.医療行為による感染があり.感染部位としては.手術創.気道.泌尿器系が多くなっています。 HIV（およびその他の血液や体液を媒介する病原体）が医療従事者に感染する可能性を最小限に抑えるために.一般的な予防策には次のようなものがあります。 (1) 血液や体液と接触するときは.日常的に保護具（手袋やゴーグルなど）を着用すること。 (2) 血液や体液に触れた後は.すぐに手や体の皮膚の露出部分を洗うこと。 (3) 鋭利な器具を使用したり触れたりするときは.十分に注意し.器具を適切に置くこと。 臨床スタッフが業務上.不注意でHIVを含む血液や体液に触れた場合（例：瀉血針で刺された）.迅速な予防措置により感染率を下げることができ.数時間以内に初期の局所洗浄と薬物予防を完了する必要があります。 さらに重症の場合は.2剤.あるいは3剤の抗レトロウイルス薬が推奨されます。 HIVの感染状況が不明な場合は.検査と同時に予防を開始し.抗レトロウイルス薬を4週間連続で塗布することでHIVの感染をほぼ完全にブロックすることが推奨されます。 外科医やその他すべての医療従事者は.B型肝炎ウイルス感染のリスクが高いため.B型肝炎ワクチンの接種を受ける必要があります。 B型肝炎ウイルス免疫グロブリンを曝露後予防の一環として使用することで.このグループの75％が感染から守られる。 手術における無菌操作は.あらゆる種類の感染症を予防するために最も重要です。 手術は.組織の損傷を最小限に抑え.壊死した組織.血栓.滲出液などを適時除去する必要があります。 また.オペレーターの熟練度も重要です。 慎重な取り扱い.細心の分離.異物・血腫・非生細胞組織の除去.血液・滲出液・膿の排出など.手術のアプローチと熟練度の向上は.手術感染症の抑制に有益である。 また.フィルター付き空気.層流システム装置.手術室への訪問者の減少などの手術室環境の最適化対策.手術器具やドレッシングの取り扱い.日常の手洗いと手袋着用.患者の術前入浴.皮膚の準備と手術野の処理.皮膚の準備方法の改善.患者の栄養状態や器官の状態の改善などの周術期のすべての側面に注意を払う必要があります。 医療従事者への特定感染症予防・制御の基礎知識の普及.特定感染症予防・制御の最新の進歩の理解.無菌隔離処置手順の標準化により.院内における特定感染症の低減・予防が可能である。