臨床的特徴 免疫抑制された患者と比較して，肺クリプトコックス症の免疫不全患者は男性，中年，若年者に多く，発症時には非特異的な肺や全身の臨床症状を呈することが多く，その症状は通常軽微である。 臨床症状の発現率は.免疫抑制患者と比べて著しく低く.咳.発熱.胸痛が多く.喀血や息切れは少ない。 約20-30%の患者さんには臨床症状がなく.ほとんどが身体検査で発見されるため.肺癌と誤診されやすい。 クリプトコックス症の画像像は多様で非特異的であり.(1)孤立性腫瘤（多くは原発性クリプトコックス症）.(2)単一または複数の結節性陰影.(3)単一または複数の斑状陰影.約10％の患者に空洞形成（多くはクリプトコックス症に続発）.(4)びまん性角状陰影.(5)稀に急性間質性肺炎などが含まれることがあります。 (5)稀に急性間質性肺炎を起こす。 免疫不全肺クリプトコックス症の患者は.主に胸部CTで直径が変化する単結節または多結節を呈し.次いで腫瘤.斑状浸潤.固形物.毛状ガラス.および一部の混合病変を呈する。 病変は末梢または胸膜下の傾向があり.気管支の膨張.空洞.ハローサインを伴うことがあります。 縦隔リンパ節腫脹や胸水はあまりみられませんが.免疫抑制下の患者では滲出性変化を示すことが多く（80％）.このような患者には.滲出性変化がみられます。 小児では胸腹部リンパ節が腫大しやすいことが.免疫力の高い成人のクリプトコックス症との重要な鑑別点です。これは.小児では免疫機構が十分に発達していないため.病原体がリンパ節に沿って拡散しやすく.腫大を起こしやすいことが関係していると思われます。 胸部CTで結節の有無にかかわらず肉眼的なガラス影を認める高齢の患者には.肺クリプトコックス症の可能性を喚起する必要があることが示唆されています。 結論として.肺クリプトコックス症の画像診断は特異性に乏しく.他の補助的な検査と合わせて臨床診断を行う必要があることに変わりはない。 臨床検査診断 喀痰および肺胞洗浄液におけるクリプトコックス培養の陽性率が低いため，肺クリプトコックス症の過去の報告のほとんどは，外科的に確認されたものである． 現在では.経皮的肺穿刺などの肺生検や.ファイバースコープ気管支鏡などの低侵襲検査で確定診断が行われるようになりました。 近年.肺クリプトコックス症の診断が増加しているのは.肺生検の普及と密接な関係がある。 したがって，臨床的に肺クリプトコックス症が強く疑われる患者には，できるだけ早期に経皮的肺吸引生検を行い，診断の遅れを防ぐとともに，他の疾患，特に肺癌や結核との鑑別診断を容易にすることが必要である． 治療 免疫不全のクリプトコックス症患者の治療に関する前向きな臨床試験は少なく.主にレトロスペクティブな調査や症例報告に基づく知見がある。 現在の治療法は.薬物療法.外科的切除.臨床的観察などです。 軽症から中等症の肺クリプトコックス症の免疫抑制・免疫不全患者には，フルコナゾール400 mg/d（初回投与時は2倍）を選択する． 6～12ヶ月間経口投与する。 フルコナゾールに耐えられない場合は.イトラコナゾール（200mg.12時間ごと）.ボリコナゾール（200mg.12時間ごと）.ポサコナゾール（400mg.12時間ごと）を経口投与する。重症肺炎球菌感染症では.中枢神経系クリプトコックス感染症の治療方針として.アムホテリシンBとフルシトシン併用導入療法の後.フルコナゾールの順次内服を行う必要があります。 . 血清抗原価が陽性であっても.治療継続の根拠とはならない。 治療後も画像診断で有意な改善が見られない場合や症状が続く場合は.外科的治療を検討する必要があります。 中国におけるフルコナゾール治療の現状は.低用量（200mg/日）.短期間（6ヶ月未満）であることを重く受け止める必要があります。 近年.海外のガイドラインや臨床研究では.重症の患者さんにはフルコナゾールの大量投与が推奨されています。 例えば.HIV非感染かつ非移植レシピエントにおけるクリプトコックス髄膜炎の推奨レジメンにおいて.導入療法としてアムホテリシンBとフルシトシンを併用する場合.強化療法におけるフルコナゾールの推奨量は800 mg/d以上.より良い結果を得るためには1200 mg/d.あるいは 私たち臨床医の参考までに.フルコナゾールの投与量は800mg/日以上.よりよい結果を得るためには1200mg/日.さらには1600-2000mg/日までが望ましいとされています。 抗真菌薬治療の効果が不十分な患者さんには手術が検討されますが.病巣が広がらないように圧迫しないように行う必要があります。 呼吸器症状が顕著で病変が浸潤性分布を示す患者では.治療を行わなかったり中止すると.再発.病変の拡大（特に中枢神経系）.あるいは死亡に至ることもあるので.術後少なくとも6カ月間は抗真菌治療を行う必要があります。 基礎疾患がなく，病変が限定的で，Cryptococcus podococcal polysaccharide抗原の力価が低く，外科的切除が完全であれば，抗真菌治療を控えることができる。 しかし.これらの知見の多くは小規模なレトロスペクティブ研究によるものであり.治療法については依然として議論の余地があるため.大規模なサンプルを用いた前向きな対照臨床試験研究による.より説得力のある臨床エビデンスが求められている。 免疫不全肺クリプトコックス症患者の臨床管理は，免疫抑制患者とは異なる。 免疫機能が正常であったり，血清クリプトコックス多糖体抗原が陰性であることを理由に肺クリプトコックス症の臨床管理を緩和してはならず，誤診や診断遅延につながり，治療成績が損なわれることになる。 このような患者さんを適時に診断するためには.早期かつ積極的な経皮的肺吸引生検が重要な方法となります。 同時に.治癒率の向上と再発率の低減のためには.十分な投与量と十分な投与期間の抗真菌療法が極めて重要である。