子宮頸がんの若年化が進む中.どのような患者さんが生殖能力を維持できるのでしょうか？
どのような患者さんが妊孕性を維持できるかというと.まず.子供を持ちたいという強い希望があり.腫瘍の再発・転移のリスクをある程度覚悟していることです。 第二に.病気のステージによって異なることです。 子宮頸がんは.国際産婦人科連合（FIGO）の病期分類では4期に分類され.各期はIA1.IA2.IB1.IB2またはIIA1.IIA2に細分化されることが分かっています。 このうち.IA1.IA2は浸潤がIA1は3mmまで.IA2は3～5mmまでの顕微鏡的早期浸潤癌で.IB1.IB2あるいはIIA1.IIA2の1.2は腫瘤の大きさを示すためのものである。 腫瘤の最大径が4cm以上であれば.IB2またはIIA2という大きな腫瘤である。 このうち.IA1.IA2.IB1と判定された方.およびその他の基準を満たした方は.生殖機能の温存を検討することができます。 ここでも.子宮頸がんの性質が関係しています。 上記の2つの条件を満たす子宮頸部の扁平上皮癌と腺癌は.生殖機能の温存を検討することができます。 しかし.子宮頸部粘液性腺がんや小細胞神経内分泌腫瘍など一部の特殊なタイプは.再発や転移が非常に早い稀なタイプであり.妊孕性の温存は一般的には推奨されません。
以上のことから.妊孕性温存を強く希望する若い子宮頸癌患者や.ステージIA1.IA2.IB1の扁平上皮癌.腺癌.腺扁平上皮癌の患者は.妊孕性温存を検討することができると考えられます。
保存可能かどうか.高リスクかどうかの閾値はあるのか？
以上.保存できる範囲と条件についてお話ししました。 子宮頸がんにおける再発・転移の高リスク因子には.病理検査によって特定されるものがあります。例えば.子宮頸部への浸潤.断端陽性.リンパ節陽性.深筋浸潤.血管病変.および上記の特定のタイプの病理検査などです。 これらはすべて.妊孕性温存手術の結果に影響を与える可能性があります。
例えば.腫瘤が比較的大きく.重要病巣からちょうど4cmのところにある患者さんで.手術を開けてみると.中にすでに多くの転移病巣があることが判明することがあります。 その時点で子宮を完全に摘出しなければならず.生殖能力を温存することはできない。
また.手術中に血管への浸潤が見つかり.妊孕性を温存すると短期的に転移が再発する危険性がある患者さんもいます。 通常.子宮頸がんのIA2期やIB1期.血管浸潤のあるIA1期の患者さんでは.まずリンパ掃引を行い.すべてのリンパ節を採取して凍結切片を作成します。 その結果.リンパ節への転移が確認された場合.子宮を温存することはできません。 もちろん.術中の凍結切片でリンパ節転移が陰性でも.術後の病理診断で陽性となる患者さんもいらっしゃいます。 この時点で.再手術をして子宮を摘出するか.補助放射線療法をして生殖能力を破壊するか.補助化学療法をして生殖能力を完成させて治療を継続するか.非常に難しい判断を迫られることになります。
繰り返しになりますが.手術方法の変更に影響を与えるもう一つの一般的な理由は.ポジティブな切れ味です。 子宮の温存に成功した患者さんは.手術の際に病変が残らず.その病変から少なくとも3mmのマージンを確保する必要があります。
リンパ節郭清の場合.骨盤リンパ節全体を掃引するのですか？
骨盤の一番高いリンパ節である総腸骨リンパを最初に掃引する必要があります。 リンパ生検が陽性であれば.妊孕性は保てず.さらに腹部大動脈リンパ節まで掃引する必要があります。
手術で子宮を温存しても.術後にリンパ節に陽性が見つかった場合.術後補助療法で妊孕性は保てるのか？
この場合.先に述べたように.手術の継続.放射線治療.化学療法など.さまざまな治療法の選択肢の中から.患者さんにメリットとデメリットをじっくりとお話しします。 子供を持つことを強く希望する患者さんには.少なくとも4コースの化学療法を終了することを推奨しています。 化学療法に先立ち.卵巣機能を保護するための予防的な薬物療法を適宜行うことができます。 化学療法後.月経が予定通りに再開すれば.妊娠の可能性があります。 ただし.放射線治療は行ってはいけない。 放射線治療は.卵巣の悪い機能を完全に破壊するため.子宮腔内の癒着.放射性無月経.卵巣の排卵機能の完全な喪失を招きます。
子宮頸がん患者の妊孕性温存は.子宮を温存することなのでしょうか？ どのように保存されているのですか？ 支えを失い.脱落してしまうのではないか？
子宮頸がん患者さんの妊孕性温存とは.子宮体部（胎児が成長・発育する場所）を温存することです。 子宮には.本体と子宮頸管の下部の2つの部分があります。 子宮頸がんの患者さんでは.子宮頸部に病変が大きくなっていきます。 子宮頸がんの手術では.病変部とその周辺組織を十分な面積で切除すること（切除部は経膣的に摘出）と.子宮の正常な体を温存することが必要です。
温存した子宮は支えを失い.定位置に留まらなくなることが懸念されます。 実は.この恐怖は余計なお世話なのです。 子宮は.骨盤の中でハンモックのように吊り下げられ.靭帯が引っ張ることでこの位置を維持しています。 手術では.子宮頸部の病変と.主靭帯である子宮仙骨靭帯の一部を切除する必要があります。 しかし.円形靭帯と広靭帯の一部はそのまま残り.子宮を支えている線維性結合組織も多く残っています。 子宮頸管を切除した後.子宮の下端と膣壁を縫い合わせる必要があります。 一般に.子宮体は術後もぐらつくことなく.骨盤腔内に浮いた状態で.比較的動きの少ない状態です。
手術後どのくらいで妊娠できますか？
術後2年程度は避妊をお勧めします。 この期間は主に子宮の下端を修復するための期間です。 子宮頸管の大部分が手術で切り取られ.子宮の下端がほぼ開いた状態になっています。 手術では.ポリプロピレン製のスリングを使用し.子宮の下部をしっかり縛ることで.子宮頸管の一部を人工的に作ることに相当します。 この傷は修復に時間がかかるので.あまり早く妊娠すると「子宮頸管」が十分に機能せず.流産する可能性があります。
手術後に化学療法を行った場合.妊娠するまでにどれくらいの期間がかかりますか？
また.2年間は避妊する。 この期間は.化学療法によって延長されることはありません。
子宮頸がんの患者さんで.子宮を残している方とそれ以外の方とで.経過観察に差はありますか？
これは重要なポイントであり.実際にいくつかの違いがあります。 子宮温存された患者さんは.より頻繁に見直す必要があります。
術後2年間は.3ヶ月に一度.経過観察に来ていただくことになります。 その都度.HPVのチェックとTCTスメアを受けなければならない。 これらは.子宮頸がんの原因と密接に関係する指標です。 1-2年続けて.HPVがすべてハイリスク陽性で陰性化せず.TCTで異常が見られたら.再度治療が必要で.できれば外科的に子宮体部を広範囲に切除する必要があります。
このような患者は自然に子供を持つことができるのか.それとも生殖補助医療が必要なのか？
ほとんどの患者さんは.自然に子供を授かることができ.それを推奨しています。 その他.卵管閉塞や卵巣機能低下など.術前に不妊の要因がある場合は.生殖補助医療が必要となります。
これらの患者さんは.他の患者さんより流産や早産のリスクが高いのでしょうか？
はい。 その理由はさまざまです。
一般的に.流産や早産の割合は10％以下と言われています。 国際的な数字によると.子宮頸がんの手術で生殖能力を温存した後.実際に4割の人が「子どもを産まない」と考えを改めたり.病状がそれを許さなかったりするそうです。 子供を望む残りの60％のうち.60％は妊娠できるが.約半数は初期に流産してしまう。 最終的に出産が成功するのは4人に1人程度で.当院ではこの割合よりやや多い患者さんを手術しています。 また.60～70％の出生率という単独の報告もある。
流産や早産を防ぐことができるのか？
手術の際に子宮の下部に縫い付けるスリングの目的は.流産や早産を予防・軽減することです。 このスリングは非吸収性で.縛ったままの状態になります。
妊娠後.女性が横になることが多くなり.胎児が小さくなると.予防効果もあるのでしょうか？
そう.安静そのものが胎児の保存に最も効果的な方法なのです。 プロゲステロンの使用よりも.子宮の緊張が和らぐベッドレスト（安静）の方がより効果的です。 ただし.寝たきりの状態が続くと血栓症のリスクが高くなるので注意が必要です。 また.胎児が小さいと子宮への負担が少ないため.巨大児に比べて早産を防ぐことができます。
このような患者さんでは.どのような条件で妊娠が停止するのでしょうか？
これは.母体と胎児の両方の観点から考える必要があります。
まず.胎児の動きに異常がある場合.胎児の心拍がない場合.流産の兆候がある場合.胎児や嚢が膣口に落ちている場合.胎児に異常がある場合などは.妊娠を中止する必要があります。
次に.母体にとって.病変の進行.再発.転移.残存病変など.自身の安全を脅かすような問題は有害であり.すべて妊娠の中止が必要である。
もし.女性が妊娠を継続すると主張したら.どうなるのでしょうか？
そんな場面に遭遇することもあります。
この患者さんは妊娠18週と3日目に来院されました。 術前1B1で.ちょうど4cmの大きな病変が充実していました。 彼女はたまたま子宮頸部のステージ1B1の粘液性腺癌で.江蘇省と浙江省の多くの病院を受診し.妊娠の中止と子宮の摘出を勧められていたのです。 これが標準的な治療方針であった。 しかし.初めての妊娠をあきらめたくないとのことで.子宮を摘出したらもうチャンスはないのだから.何とかしてあげたいと思いました。
そこで.患者さんの希望で.しっかり準備して.腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清＋広汎子宮筋腫摘出術を実施しました。 手術中.病巣が大きく.頸部上縁が胎児膜に非常に近いことがわかりました。 切り口が高ければもっと取れたかもしれないが.胎児膜が破裂する可能性が高い。 しかし.病巣を残さないためには.あまり小さく切ってしまうわけにはいきません。 また.赤ちゃんを救うために子宮の下端を縫合しました。
手術後.彼女は多くの衝撃を受けた。 諦めるように忠告していたのですが.術後の病理検査でリンパ管への浸潤が認められ.手術の切開縁が病巣から3mm以内であったことから.母親になる機会を諦めることなく.リスクを負って手術を受けることになったのです。 その後.妊娠を継続しながら追加の化学療法を受けた。 妊娠中に3回.化学療法を受けた。
一般に.化学療法は.薬剤が胎児に影響を与える恐れがあるため.出産1ヶ月前の妊娠初期には推奨されません。 妊娠中期には.化学療法の安全性について多くの報告があります。 幸いなことに.化学療法は無事に終了しました。
その間.患者さんには常に寝たきりでいてもらうことにしました。 最終的には帝王切開を行い.子宮が出てきた直後に子宮摘出術を行いました。 また.術後は放射線治療を追加で同時進行させた。 出産から1年以上が経ちました。 その後の経過観察により.患者さんは順調に回復し.赤ちゃんも元気であることがわかりました。
国際的にも同様の事例が十数件報告されており.その大半は妊娠に成功しています。 海外の症例と違うのは.そのほとんどが開腹手術や瀉血手術を行っているのに対し.私たちは世界で初めて妊娠中期に腹腔鏡下広範子宮摘出術を行って妊娠を継続させたことです。
このような女性が妊娠した場合.食事やケアにはどのような配慮が必要でしょうか？
妊娠すると.食事に関しては通常の妊婦とほぼ同じで.果物.野菜.牛乳.卵などを普通に摂取することができます。
このように.広範囲に頸部を切除した患者さんでは.手術中に排尿と排便をつなぐ神経の一部が損傷していることに注意が必要です。 神経の修復に時間がかかり.反射神経も健常者ほど確立されない。 したがって.これらの女性は.排尿・排便の習慣を身につけ.水をたくさん飲み.乾燥便を避けるために辛いもの.油っぽいもの.刺激の強いものを食べ過ぎないことが重要です。
そして.自分が流産しやすいハイリスク妊婦であることを自覚し.早めの安静が不可欠であることを認識する必要があります。
子宮頸部前がん病変の患者さんの中には.妊娠中の体内のエストロゲンやプロゲステロンの量の変化が病気の経過に影響することを心配する人や.子宮化治療の利用が妊娠に影響することを心配する人もいます。 ということでしょうか。
子宮頸がんの原因はHPVの感染であり.エストロゲンの影響を受けやすい病気ではありません。 したがって.妊娠が子宮頸がんや前がん病変の予後を変えることはない。 臨床データによると.子宮頸がん患者さんが妊娠を併発した場合の全再発率および転移率は.一般集団と変わりません。
子宮頸部の前がん病変は.主に円錐切除術で治療します。 手術後の妊娠への影響はありません。 すでに妊娠している方がコニケーションを受けた場合.コニケーションが胎児.胎児膜.胎盤の完全性に影響を与えない限り.必ずしも妊娠を終了させなくても.綿密なフォローアップを行うことができます。