近年.医療画像技術は急速に発展しており.脊髄穿刺生検の大部分はCTガイド下で行われています。 多くの疾患は.ほぼ画像診断の助けを借りて診断することができますが.に.主に放射線画像診断医によって行われます。 当院では.骨腫瘍や関連疾患の診断や鑑別診断.病理診断において.客観的な理由が多いため.2006年1月より.現在でもゴールドスタンダードとされている方法を試行している。 骨腫瘍の治療ガイドラインでは.X線監視下の手術室で骨腫瘍専門外科医による「穿刺（または切開）生検」が治療前に必要なステップと定義されている。 2010年6月現在.四肢骨腫瘍の術前穿刺生検は広く受け入れられ.145例で実施されており.以下にその結果を報告する。 脊椎腫瘍や病変の穿刺生検の実施率が低い理由として.(1)脊椎の解剖学的構造が特殊であり.四肢の情報や方法体に比べて穿刺が困難であること.(2)病院内の整備や役割分担の違いにより.脊椎腫瘍患者の一部が骨腫瘍科ではなく脊椎外科に入院していること.2006年1月以降.腫脹に対して異なる診療科の医師がI．
I. データと方法
男性95例.女性50例で.年齢は21～75歳.平均55歳であった。 腫瘍病変：胸椎87例.腰椎58例で.1椎体94例.多椎体51例であった。 患者の主症状は局所疼痛で.神経機能Frankel分類：グレードA 4例.グレードB 12例.グレードC 47例.グレードD 59例.グレードE 23例。 すべての患者は.血液検査.胸部CT.脊椎X線.CT.MRI.ECTなど.脊髄腫瘍に関連したルーチンの検査を受けた。 病理診断を明確にするために.穿刺生検が定期的に行われた。
患者を腹臥位にさせ.CアームまたはGアーム透視鏡で病変椎体の位置を確認し.病変の位置に応じてアーチを選択する（必要であれば両側）。 椎弓の投影点の上端から1～2cm（患者の体型により異なる）外側に針を刺入し.1％リドカインの局所浸潤で麻酔し（必要であれば心臓モニタリング下で静脈内鎮痛を行う）.経皮的ペディクル・スクリュー留置法に従う[1]。 外筒をその場で360°回転させ.外筒の先端に20mlの注射器を装着し.陰圧下で吸引を続けながら外筒をゆっくりと引き抜き.最後に針芯を用いて生検標本を外筒から排出し.固定して検査に回した。
結果
I.手術結果
この145例中.片側単回穿刺成功116例（長さ0.5cm以上の固形標本を摘出することが基準）.片側2回目穿刺成功14例.両側複数回穿刺成功11例.途中で断念希望1例.失敗3例であった。 穿刺に要した時間は平均1045分.20分であった。
II.病理結果
穿刺標本を検査に回した結果.130例で確定病理診断が得られ.陽性率は89.7％であった。 その内訳は.転移82例.骨髄腫14例.脊椎原発11例.リンパ腫8例.感染症8例.骨粗鬆症6例.寄生虫症1例であった。
Ⅲ.合併症
穿刺中.3例にパニックや胸部圧迫感などの不快症状がみられたが.麻酔科医による簡単な処置では軽快せず.手術中止後に改善した。4例に穿刺中および穿刺後に神経刺激症状や元々あった神経症状の悪化がみられたが.脱水などの処置により軽快または穿刺前に戻った。 3例に穿刺部位の術後血腫がみられたが.1週間後に自然治癒した。 すべての症例で.穿刺した眼は2週間以内に治癒した。
Ⅳ.経過観察結果
穿刺により病理診断が得られた130例を1～3ヵ月間経過観察した結果.21例が治療を断念または経過観察不能となり.23例が穿刺後に内科的治療を受け.86例が外科的治療を受けた。73例が術後病理診断と生検病理診断が一致し.生検の正確率は84.9％（73/86例）であった。
考察
I.脊椎椎体病変に対する穿刺生検の意義
脊椎椎体病変に対する穿刺生検の意義は主に2つあり.1つはできるだけ早く診断を明確にすることである。 原発性病変や腫瘍に加えて.二次性腫瘍や転移性腫瘍も存在する。 脊椎は解剖学的に特殊であるため.病変は早期には発見・診断が難しく.後期にはより重篤な神経症状が出現するため.早期診断・早期治療が特に重要である。
疑わしい悪性病変の穿刺生検は.骨腫瘍治療の原則や手順と一致している。 穿刺生検は四肢の悪性骨腫瘍の疑いに対して日常的に行われており.骨腫瘍治療のプロトコールに組み込まれている。文献によると.穿刺生検の病理所見に基づく術前新アジュバント化学療法は.悪性骨腫瘍の転帰を有意に改善することが示されている。 同様の組織学的特徴やその他の要因に基づき.脊椎の一部の悪性腫瘍（原発性または転移性）に対しては.術前化学療法が術中境界の安全性と予後を改善する上で有益である可能性がある。さらに.脊椎を侵す一部の腫瘍（リンパ腫.骨髄腫）に対しては.穿刺結果に基づく放射線療法または化学療法のみで治癒を達成できる可能性があり.不必要な外科治療を避けることができる（骨折や神経圧迫がある場合を除く）。 また.穿刺生検はリンパ腫の治療にも有効な方法です。 さらに.穿刺生検は困難な脊椎病変の鑑別診断における重要な手段である。
穿刺生検における胸腰椎椎体への後方経椎体アプローチの利点は.解剖学的に安全であること.次に角度を変えることで上位椎体のほとんどにペディクルを介して到達できることである。 欠点は.椎弓から到達できない椎体上の盲部が残ることと.穿刺操作中に針路が腫瘍に汚染される危険性があることである。
穿刺生検の方法は似ているが.主に監視システムと穿刺針に違いがある。 脊椎は解剖学的に特殊であるため.穿刺生検は監視システムによって誘導されなければならない。 監視システムの選択は多くの要因に影響される可能性があり.術者自身の専門的背景が最も重要な要因の一つである。 しかし.整形外科医がアーチテクニック（内固定術.椎体形成術など）にますます習熟するにつれて.X線（Cアーム.Gアーム）監視下で穿刺生検を行うことは難しくなくなってきている。 (1)後者ほど正確で直感的な撮影はできないかもしれないが.外科医の操作経験で補うことができる。(2)X線透視の操作速度と利便性はCTスキャンよりも優れている。(3)比較すると.前者は後者よりも放射線量が少なく.術者にとっても患者にとっても有益である。 Ali Nourbakhshは.X線とCTガイド下経皮的脊髄穿刺生検の合併症発生率をそれぞれ5.3％と3.3％で比較したが.統計学的に有意ではなかった。 <一般に.穿刺針の直径が大きいほど穿刺生検の確認率は高く.我々のグループの確認率は89.7％であったが.文献では67％から100％の範囲であった[2-3]。 もちろん.穿刺針の直径が大きくなれば.穿刺合併症のリスクも高まる。 我々の症例と文献を合わせると.合併症には肺損傷.神経損傷.出血.感染などがある[4]。
また.穿刺生検の適応に柔軟性を持たせることは合併症の軽減に役立ち.特に病変が椎体後縁に及んでいる患者や神経圧迫の症状が著明な患者では.穿刺により病変内の出血や神経圧迫を悪化させるなどの可能性があるため.穿刺生検を行うか直接外科的除圧を行うか慎重に検討する必要がある。
椎体穿刺生検の手技はさらに改良される必要があり.例えばコンピュータナビゲーション技術の使用.穿刺生検組織の急速凍結などは.合併症の発生率を低下させながら穿刺確認率を向上させるのに役立つであろう
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