非小細胞肺がん（NSCLC）は.原発性肺がんの75％～80％を占めます。70～80％の患者さんは.診断時にすでに中間期または進行期で.手術の可能性を失っています。かつて.限局性あるいは局所進行性のNSCLCに対しては.高線量放射線治療が従来の治療法でしたが.5年生存率はわずか5～7％でした。1980年.放射線治療と白金製剤を含む化学療法との併用が.放射線治療単独より優れていることが判明しました。1988年以降.ビノレルビン.ゲムシタビン.パクリタキセル.タイレノールなどの新しい化学療法剤が登場した。パクリタキセル）とデセタキセルは.NSCLCの治療において単剤での効率を著しく向上させた。白金製剤とこれらの新薬の併用により.III-IVの患者さんの寛解率と生存率が改善されます。患者によっては化学療法と放射線療法を同時または連続して行うことで.寛解率と生存率がさらに改善する。外科的切除の補助療法としての化学療法は.患者の生存期間を延長するのに役立つ。NSCLCの二次治療に関する有意義な臨床研究も海外で実施されている。本稿では.上記の問題点に関する新たな展開について.簡単にレビューする。 I. 早期切除可能なNSCLCに対する術後補助化学療法 手術は依然として早期切除可能なNSCLCに対する最も有効な治療法であるが.術後の長期生存率は理想的なものではなく.I期の5年生存率は65-75％.II期は35-45％.全体の5年生存率は50％に過ぎない。1995年.国際NSCLC共同研究グループは52の臨床研究のメタ解析を行い [1] .術後補助化学療法は全5年生存率を5％改善することを示したが.統計的に有意な差はなかった。その後.ECOG3590 [2] .ALPI [3] .BLT [4] などのいくつかの多施設共同無作為化比較試験でも.術後補助化学療法の有用性は確認されず.早期切除可能NSCLCの治療における補助化学療法の将来はさらに不透明なものとなっています。これまでで最大の多施設共同無作為化比較臨床試験であるInternational Adjuvant Lung Cancer Trial（IALT）は.1867人の患者を登録し.無作為に術後補助化学療法群と対照群に分け.前者には術後に白金を含む併用化学療法を.後者には術後補助化学療法を行った。 IALT［4］の結果（表1）には.補助化学療法の結果.早期切除可能NSCLC患者の絶対生存率は4.1％となったことが示されている。研究者らは.IALTは.サンプルサイズの大きいECOG3590.ALPI.BLI試験よりも.この比較的小さな差益を検出する能力が高いと結論づけた。IALTの結果に基づいて.海外の学者は.白金製剤を含む併用化学療法を2〜3サイクル.外科的に切除されたNSCLC患者に術後投与することを推奨している。 日本の学者である加藤は.早期切除可能なNSCLCに対するエフルニチンのアジュバント効果を観察した。999人のI~IIIAの患者（うち20人は除外）を.外科的切除後にエフルルニチン投与群と対照群に1:1で無作為に分けた。その結果（表2）.エフロルニチン投与群に有意な生存率の優位性が認められ（P=0.035）.それはII期の患者においてより顕著に認められた。なお.本研究は日本国内でのみ実施されたものであり.海外の患者において同様の結果が得られるかどうかは.今後の確認が必要である。 II. 術前新アジュバント化学療法 NSCLCに対する術前新アジュバント化学療法＋手術は1980年代後半に開始された。術前化学療法は.腫瘍量を減らし.腫瘍の病期を下げ.手術による完全切除の可能性を高め.手術後の腫瘍再発の可能性を低減させることができる。しかし.術前化学療法は手術切除のリスクと合併症を増加させる可能性があり.1980年代以降.国内の学者は術前化学療法の有効性と安全性について深く研究し.臨床的に重要な結果を得ました。術前化学療法と放射線療法は.腫瘍の負荷を軽減し.外科的切除をより完全なものにすることができます。いくつかのデータでは.術前化学放射線療法はIIIA期の患者に有意な絶対生存率の優位性を与えることが示されている。術前化学療法と術後化学療法のどちらが患者にとって有益であるかは.さらに検討する必要がある。 進行性NSCLCに対する化学療法 進行性NSCLCとは.切除不能な局所進行または遠隔転移のあるものを指す。局所放射線療法は局所進行NSCLCの治療法として重要である。局所放射線療法は.腫瘍負荷の軽減と再発率の低下をもたらすが.全生存率は満足できるものではない。逐次化学放射線療法は放射線療法単独よりも優れており.患者の長期生存率を大幅に向上させることができる。この治療法は.局所進行NSCLCは実は全身病であり.局所病変だけでなく.遠隔微小転移も化学療法で制御すべきであるという考えに基づいている。同期化学放射線療法は.NSCLCに対するもう一つの新しい統合治療法であり.化学放射線療法との相乗効果により局所腫瘍の寛解率を著しく高め.生存率をさらに向上させることができ.総合効果は放射線療法単独や順次放射線療法より優れています。同期化学放射線療法は毒性副作用が著しく増加するため，適切な症例を選択し，対症療法的な支持療法を強化する必要がある。 Smithらは.3回以上の少量サイクルのMVPレジメン化学療法が3回の少量サイクルの化学療法より優れていることを確認できなかった。患者の生存期間と QOL の点では有意差はなかった。第10回世界肺癌学会で.Sverre Sorens氏は.進行NSCLCに対するカルボプラチン＋ノボビオシンの3サイクルおよび6サイクルの多施設共同前向き無作為試験の結果を報告した。この試験にはIIIBおよびIVの患者300人が参加し.化学療法6サイクルの短期有効性は3サイクル群より有意に優れており.第3度から第4度の貧血の発生率が有意に増加した その他の有害事象.および生存期間やQOLにも有意差はなかった。 進行NSCLCに対する化学療法で部分寛解または完全寛解を得た後に維持療法が必要かどうか Krzakowskiらは.シスプラチン＋ケンザイム化学療法を4ミニサイクル行った進行NSCLC患者207人を.その後ケンザイム＋最善の支持療法群と最善の支持療法単独群に2対1で分け.その比較を行った。その結果（表2）.キンゼル＋ベストサポーティブケア群はベストサポーティブケア単独群に比べ.病勢進行までの時間が有意に長いことが明らかになった。本研究では症例数が少ないため.維持療法の必要性をより詳細に検討する必要がある。 V. 進行性NSCLCに対する二次治療 二次治療とは.一次治療が不成功に終わった患者さんや一次治療後に再発した患者さんに対する治療法を指します。Tysodexは.NSCLCの二次治療薬として米国FDAに承認された唯一の薬剤である。しかし.この薬剤は75mg/m2で3週間ごとに約54％から67％の患者にグレード3から4の好中球減少を伴います。Frances博士は.NSCLCの2次治療におけるPemetrexedとTysodexの有効性を比較した。その結果.生存期間中央値は両群でそれぞれ8.3ヵ月と7.9ヵ月.1年生存率は両群で29.7％であったが.グレードIII/IVの血液毒性が両群でそれぞれ5％と40％.白血球減少による発熱がそれぞれ0％と3％と報告された。 ある研究では.Tysotil（25mg/m2）を毎週投与することにより.グレード3から4の好中球減少症の発生率が有意に減少し.生存期間が有意に延長したと報告している。Pemetrexed群はTysotil群に比べ有意に優れていたという。さらに.カルロス博士は.NSCLCの二次治療におけるタイソジーの3週間レジメンと週間レジメンの無作為化比較試験の結果を報告しました。合計246名の患者が登録され.全生存期間にはそれぞれ7.1ヶ月と5.4ヶ月の差が認められ.3週間レジメンは毎週レジメンよりも優れていました。ただし.白血球減少の発生率はweekly regimenの方が低かったので.白血球減少に耐えられない患者さんは.TysodiまたはPemetrexedのweekly regimenで治療する必要があります。