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概要：患者であるWang氏は糖尿病と高血圧の既往があり.血圧と血糖のコントロールが不良であった。 外来受診時，頭部CTで両側ラクナ脳梗塞，身体検査で運動失調を指摘された． 入院後.関連する薬物による対症療法が行われ.計7日間の入院で歩行困難の症状が緩和された。
基本情報】男性・49歳
疾患タイプ】運動失調症.ラクナ脳梗塞
病院】ハルビン医科大学第二病院
相談日】2022年1月
治療方針】薬物療法（アルテプラーゼ注射液.ラノステリン注射液.エダラボン注射液.クロピドグレル硫酸塩錠.プラバスタチンNa錠.葉酸錠.ビタミンB12錠.メトホルミン塩酸塩錠.バルサルタン錠）
[治療期間】7日間入院
治療効果】歩行不安定の症状が改善され.治療効果も良好です。
I. 初回面接
患者は2022年1月に来院し.2時間前に突然歩行が不安定になり.まっすぐ歩けず.揺れを感じ.めまい.吐き気.嘔吐を伴い.嘔吐は2回.吐物は胃内容物であったと報告された。 患者には.現時点では脳梗塞を否定できず.歩行が不安定なのは脳梗塞による運動失調であろうとの説明をした。 患者の病歴を追跡調査したところ.過去に高血圧と糖尿病があり.血圧と血糖値のコントロールが悪いと言われた。 患者さんとご家族は納得してくださいました。
II.治療
入院後の検査では.体温36.4℃.血圧170/95mmHg.心拍数75回/分.呼吸数18回/分.意識清明.流暢な言語.水平・回転眼振を伴う両目の自由運動.四肢筋力正常.上肢の運動失調.体幹部の運動失調を認めた。 頭部MRIでラクナ脳梗塞，DWIで小脳の拡散制限と脳動脈硬化性狭窄を指摘され，脳動脈硬化性狭窄症が疑われた．
患者と家族には.患者の状態を説明した。所見から.急性脳梗塞の可能性は否定できないが.発症から2時間後の入院であり.積極的であれば静脈内血栓溶解療法が可能であり.家族もこれに同意した。 心電図.血圧.酸素飽和度のモニタリングを行い.アルテプラーゼ注射による血栓溶解.ランチン注射による微小循環の改善.エダラボン注射によるフリーラジカル消去.クロピドグレル硫酸水素塩錠による抗血栓.プラバスタチンナトリウム錠による脂質低下.葉酸錠とビタミンB12錠によるホモシステイン低下.塩酸メトホルミン錠による血糖コントロール.バルサルタン錠による血圧コントロールが実施されました。
(頭部MRI)
III.治療成績
血栓溶解療法後，患者は順調に回復し，血栓溶解療法から6時間後の頭部CTでは出血巣を認めなかった． 血栓溶解療法から24時間後に抗血小板薬の投与が開始され.入院中の血圧は良好にコントロールされた。 入院7日後.歩行不安定が改善し.めまい.吐き気.嘔吐が緩和され.血糖コントロールが安定し.良好な成績で退院となりました。 退院前に.1ヶ月後の再検査の案内と.リハビリテーション後の注意事項の説明があった。
IV.注意事項
適時の治療により血栓溶解に成功し.有害症状が消失し.血糖値や血圧も良好にコントロールされたことは喜ばしいことです。 退院後.基礎疾患が多く.コントロールが悪いため.定期的に降圧剤と糖質低下剤の内服を注意する必要があります。 定期的に血圧と糖質低下剤を服用し.1日数回（最低3回）血圧測定し.血圧コントロールの薬効を自己確認し.必要なら降圧剤と併用します。週1回1日7回の血糖測定をして内分泌科で糖質低下剤の処方を調整し.1ヶ月血液定期検査.肝腎機能などの検査をし.抗血小板薬の強さを調整できるようにすることが推奨されます。 日常生活では.タバコやアルコールをやめ.油っこいもの.塩辛いもの.スパイスの刺激物を控えた食事を心がけましょう。 同時に.患者さんにめまいが残っている場合は.事故を防ぐために退院後は無理をしない.運転する職業を避けるなどの配慮が必要です。
V. 個人の洞察力
この症例は.歩行が不安定になり.2時間後に来院されました。 頭部CTでは出血は認められませんでした。 脳梗塞は.身体障害.再発.死亡率の高い疾患であり.積極的かつ真剣に治療する必要があるため.上記症状が現れたら直ちに医療機関を受診してください。