低侵襲手術（MIS）は.内視鏡手術.乳腺腫瘍切除術.インターベンショナル・ラジオサージェリー.小切開.近位アプローチ.マイクロサージェリー.指向性誘導手術.遠隔医療.遺伝子治療など単独よりも広い意味合いを持つ用語である。長年にわたり.低侵襲手術に関する論争は続いており.その主な原因は.低侵襲手術の概念に対する一方的で狭い理解.低侵襲手術と小切開の関係についての混乱と見当違い.低侵襲手術の概念の誤用.特定の伝統的概念の束縛にある。単純な小切開」という概念と低侵襲手術はイコールではなく.低侵襲手術に対する理解が不完全である。
1990年代初頭に数個の小さな穴から顕微鏡カメラと手術器具を使って行われたテレビ胸腔鏡（VATS）に代表される低侵襲心臓胸腔手術は.確かに低侵襲という概念のもと20世紀末に登場した新しい手段で.大多数の患者に歓迎されているが.低侵襲手術の一つに過ぎないのである。低侵襲手術の完全なコンセプトは.体内の病変.変形.腫瘍などの除去.修復.治療を完了するために.特殊な器具.物理的エネルギー.化学物質を最小限の外傷と経路で体内に送り込むことを要求している。身体や組織へのダメージを最小限に抑える必要があり.どのモダリティやツールを使用するかは限定されない。つまり.低侵襲手術の正しい概念は.最小限の手術切開の後.生体を安定した内部環境に置き.臓器組織の外傷を最小限に抑え.全身および局所炎症性反応を最も少なくする方策であるべきです。低侵襲手術は.確かに従来の手術に比べ.（切開の大きさだけでなく）全身的・局所的なダメージが著しく少ない。21世紀には.画像診断＋低侵襲手術（インターベンション治療を含む）が従来の手術と「対等・同等」になると考える専門家もいます。
肺がんの低侵襲手術法と外科的治療法
肺がんの標準的な手術は.肺葉切除術.肺葉切除スリーブ.肺全摘術＋全身リンパ節郭清であり.これについてはコンセンサスが得られている。このような切開法は肺癌手術に全面的な視野を提供し.肺癌手術のほとんどの要求を満たすことができますが.その大きな外傷.より多くの出血.胸の開閉時間の延長.遅い回復と異なる程度の胸痛と肩関節運動障害により.患者に生理的.心理的な損害を与えることは自明のことです。低侵襲手術技術の発展は.この問題を解決するためのより良い選択肢を提供します。低侵襲手術を通じて.肺がん手術の外傷が大幅に減少し.術後の回復が早く.生活の質が大幅に改善され.心理的な快適さが大きくなります。同時に.高齢で心肺機能が低下している一部の患者にも外科治療の機会を与えることができます。したがって.肺がん治療における低侵襲手術法の適用を強く提唱し.その改善に努める必要がある。ただし.肺がん治療への低侵襲手術の適用は.外科腫瘍学治療の原則.すなわち最大限の肺がん完全切除とリンパ節完全郭清にも従わなければならず.この点を無視して一方的に「低侵襲」を追求することは決して好ましくないことを強調しなければならない。
現在.肺がんに対する低侵襲手術には.主にTV胸腔鏡手術.TV胸腔鏡または画像支援小切開直視下手術.低侵襲筋非侵襲開心術の3つの手術方法があります。
1.ビデオ支援胸腔鏡手術(VATS)
ビデオ支援胸腔鏡手術は.厳密な意味では胸腔鏡手術の技術に基づくもので.主な手術は非直視下で行わなければなりません。そのため.手術の難易度は高く.様々な要因に影響される。
(1) 肺癌に対するVATSの手術方法
①守るべき手術のポイント
解剖学的肺葉切除術を行う。すなわち.肺血管と気管支は別々に剥離し.結紮または縫合する。
全身のリンパ節郭清はルーチンに行う
術後疼痛を軽減するため.肋骨を広げないようにする。
切除した組織は.切開部位の播種を避けるため.保護袋に入れること
2.手術のアプローチ
胸腔鏡トロッカーは主に第7肋間.腋窩線中程に設置する。胸腔鏡を胸腔内の低い位置に置き.心膜脂肪層が視野に影響しないように注意することで.より良い胸腔内露出を得ることができる。
(2) 肺癌治療におけるVATSの適応と禁忌。
適応は主にI期末梢肺癌<75px< span="">で.胸腔内に重篤な癒着がなく.肺裂孔が十分に発達していることが必要であり.経験の豊富な外科医が行えば適応は緩和される。高齢で全身状態の悪い患者さんほど.この手術に適しています。
禁忌は主に大きな腫瘍.中枢性肺がん.縦隔リンパ節転移.重度の胸部癒着などです。
(3) 肺がんに対するVATSと従来の開胸手術の比較
(1) 術中比較：経験豊富な胸部外科医がVATS下で肺葉切除術を行うと.開胸による肺葉切除術と同等かそれ以上である。VATS下の肺葉切除術の時間は開胸によるものと有意差はない。VATS下での肺葉切除術は.術中出血のリスクを増加させないことが示されている。
(ii) 周術期の比較。VATS下肺葉切除術は開胸手術下肺葉切除術に比べ.術後疼痛スコア.鎮静量.肋間神経ブロックの必要性.睡眠障害.胸管留置期間.在院日数が有意に少なかった。
(iii) 術後回復の比較。VATS肺葉切除術後の回復は.開胸手術に比べて6分間歩行テストなどの肺機能の低下が少なく.術後7日.14日の酸素分圧.酸素飽和度.FEV1.FVCは開胸手術に比べて良好であった。また.QOLも有意に改善し.術前活動への完全復帰が有意に短く.切開創の大きさに対する満足度が高く.手術に対する全体的な印象も良く.肩関節の可動性障害も有意に軽減されました。
このことから.肺がんに対するVATS治療は.外傷が少ない.出血が少ない.心肺機能への影響が少ない.安全で確実.術後の回復が早い.合併症が少ない.術後疼痛が少ないなどのメリットがあり.結果として入院期間が短く.QOLが大幅に改善されることがわかります。
(4) 肺がんに対するVATSの長期的な有効性
I期肺がんに対するVATS肺切除術の生存率は.従来の開腹手術とほぼ同等であることが文献から報告されています。大規模な症例試験により.I期肺がんに対するVATSの長期有効性は満足のいくものであることが示されています。
2.胸腔鏡下ミニ胸腔鏡手術（VAMT)
VAMTは胸腔鏡の補助下で肋間を小さく切開し.そこから肋間を開いて直視下で手術を行うもので.解剖学的肺葉切除術を達成しやすく.中国ではVATSよりもVAMT肺がん手術が一般的となっています。肋間切開の長さは通常200px-375pxに達し.胸腔鏡の補助でより満足な露出が得られ.VATS手術より外科医にとって便利で負担が少ないため.普及しやすくなっています。切開創が小さいため.手術適応が大幅に拡大し.末梢型肺がん<125px< span="">.小型の中枢型肺がん.孤立性肺門リンパ節転移や縦隔リンパ節転移のあるものでも完全切除が可能で.中枢型肺がんの肺血管気管支形成や胸骨切除再建も熟練の胸腔鏡外科医が行い.VAMT下の全身縦隔リンパ節郭清もより徹底した成績を上げることができるようになっています。同時に.従来の開胸肺切除術を十分に活用することができるため.使い捨ての器具の使用を大幅に減らし.コストを大幅に削減することができます。
VAMTでの肺がん手術は直視下で行われ.切開の長さは厳密に要求されないため.VAMTでの肺がん手術に長い小切開を用いると.胸腔鏡が主に照明の役割を果たし.自身の利点と価値を失う可能性があると考えられ.この場合.低侵襲非侵襲筋開胸手術を用いることがより有利になると考えられています。
3.低侵襲非侵襲開胸術（筋温存開胸術MST)
(1) 肺癌に対するMSTの手術方法
標準的な側臥位で.胸壁に7～14cmの長さの切開を行い.肺門構造の治療を容易にするために.肋骨3～7本の間で選択し.胸壁浸潤のあるものに対しては.浸潤した胸壁を容易に除去するために前または後に偏った切開を行う。皮膚と皮下組織を切断後.皮下筋の隙間を菱形切開に沿って解放し.広背筋と前鋸筋を完全に解放し.広背筋を後方に引き.前鋸筋の筋線維を肋間面への方向に沿って鈍的に分離し.目的の肋間切開を胸腔内に入れて小型開胸器を設置し.直視下に手術が行われる。気管挿管麻酔はダブルルーメンを選択し.片肺換気を行い.十分な局所視野を得るためには手術側の肺の萎縮が必要であり.肺葉切除.肺全摘.肺スリーブ切除などの肺門構造の剥離や処置が容易に行えるようになる。また.MSTは縦隔リンパ節の系統的な郭清を容易にすることができる。
(2) 肺癌に対するMSTの特徴
肺がんに対するMSTでは広背筋が温存されるため.術後の痛みが軽減され.肩関節の動きへの影響も大幅に軽減されます。また.標準的な後外側切開の中央部に切開部があるため.必要に応じていつでも切開部を左右に拡張して標準的な後外側切開とすることが可能です。器械手術の進歩や小切開手術の技術向上により.肺がんに対するMST治療の適応は大きく広がり.基本的には手術に適した肺がん患者のほとんどをカバーできるようになりました。
(3) MSTによる肺がんの予後
肺がんに対するMST手術は.従来の開腹手術と同様の解剖学的肺切除術と系統的リンパ節郭清を十分に行うことができるため.治癒率や長期予後は従来の後側切開による肺がん完全切除と同様と考えられるが.厳密な無作為比較試験の実施はない。
低侵襲技術と肺癌の診断
現在.非小細胞肺がん（NSCLC）に対する最も重要な治療法は手術である。明確な病理診断が治療の前提であり.リンパ節転移の有無はTNMステージングや術後予後に影響を与える大きな要因である。肺がんはリンパ節の交通量が多く.縦隔リンパ節転移や肺門リンパ節転移を起こしやすいため.リンパ節転移の有無はTNMステージングに特に重要である。術前の胸部X線検査.胸部CT検査.MRI.PET-CTでも肺癌を正確に診断することができず.手術だけが肺癌の最も正確な病期分類手段です。
1.VATS手術
ダブルルーメン気管挿管と静脈複合麻酔を行い.手術中は健側の片肺で換気します。患者は標準的な側臥位をとる。まず胸腔鏡レンズ（第二手術孔）を腋窩線中段の第7肋間に留置する。胸腔内探査を行い.病変の位置.胸膜.心膜.肺門構造.縦隔リンパ節への腫瘍浸潤・転移の有無を把握する。その後.具体的な状況に応じて主手術切開と別の副手術孔を設計する。
I. 術前に肺癌と診断されたが病理検査が受けられない患者に対しては.最も簡単で低侵襲な生検部位として.原発性肺病変.埋没胸膜結節.あるいは高度の疑いのあるリンパ節や胸水のいずれかを探すことができる。
2.縦隔リンパ節生検は.標準的な縦隔鏡検査（特に6群リンパ節）の補助として.あるいは縦隔鏡検査が禁忌の場合に行われ.正確な肺がん病期分類を行い.肺がん病期分類に応じた適切な治療を行うために実施されます。
2.縦隔鏡手術について
縦隔リンパ節の大きさは.現在でもCT診断で転移の有無を判断する主な方法です。多くの研究により.縦隔リンパ節転移の有無の判定におけるCTの偽陽性率は40％であることが分かっています。cN0.1の患者さんでは.縦隔鏡検査は.これらすべての患者さんの完全切除率.N2検出率.N2患者さんの完全切除率に意味のある影響を与えることはありません。しかし.cN2患者については.治療方針の大きな変更を伴うため.確定病期分類による治療方針を決定するために経頸静脈縦隔鏡検査（従来法）が推奨される。
手順 手術室にて全身麻酔で気管挿管を完了し.胸骨上ノッチ切開を行い.縦隔鏡を傍気管に沿って挿入し.縦隔リンパ節生検の適所に到達させる。
肺がんの縦隔リンパ節分布では.気管傍リンパ節（2群.4群）.前気管リンパ節（1群.3群）.漿膜下リンパ節（7群）を頸部縦隔鏡で調べ.転移の有無を判定することができます。大動脈窓リンパ節と上行大動脈リンパ節（5.6群リンパ節）は傍胸骨縦隔鏡で判断できるが.下部縦隔リンパ節（8.9群リンパ節）は縦隔鏡の盲点である。
3.気管支鏡検査（EBUS）とEBUS-TBNA（気管支内超音波ガイド下針吸引生検）
EBUSは.気管支鏡の前端に超音波プローブを取り付けた装置です。専用の吸引生検針と組み合わせて.リアルタイムに超音波ガイド下で経気管支針吸引生検（TBNA）を行うことができ.電子コンベックスアレイ走査搭載のカラーエネルギードップラーにより.血管の位置も同時に確認でき.血管の誤穿孔を防ぐことができるので.肺がん診断に高い精度が期待できます。EBUS-TBNAは.肺門や縦隔の転移性リンパ節を穿刺したり.気管傍腫瘤を直接穿刺することで肺癌の診断に使用できる。複数の研究により.肺がん診断におけるEBUS-TBNAの平均感度は90％.偽陰性率は20％であることが示されている。一方.従来のTBNAによる肺がん診断の感度は約65%に過ぎない。EBUS-TBNAの肺がん領域における最も重要な用途は術前診断であり.2007年には全米総合がんネットワーク（NCCN）および米国胸部医師会（ACCP）により肺がんの術前リンパ節病期決定の重要ツールとして推奨されている。また.NSCLCガイドラインでは.ステージIIIのN2-3治療前にリンパ節転移を評価すべきであり.PET-CT陽性のLNであっても確認のための病理学的根拠が必要と指摘されています。
EBUS-TBNAによる肺癌の病期分類は.CTやPETと比較して縦隔病変の感度が高いことがいくつかの研究で示されており.合併症も少なく.従来の縦隔リンパ節転移の評価のゴールドスタンダードである縦隔鏡と比較しても遜色はない。外科手術である縦隔鏡検査は.全身麻酔や入院を必要とし.合併症や死亡率が高いが.EBUS-TBNAは非侵襲的で費用がかからず.全身麻酔を必要とせず.外来で施行でき.合併症もほとんどない。同一症例における肺癌のリンパ節病期分類について.術前のEBUS-TBNAと縦隔鏡を比較した唯一の前向き比較試験で.高リンパ節転移の患者（N2またはN3で89％）.中リンパ節転移の患者（N2またはN3で39％）ではEBUS-TBNAが縦隔鏡より感度.陰性的中率が高いことが明らかにされた。EBUS-TBNAの感度，陰性的中率，精度は縦隔鏡に比べやや低い．
4. EUS-FNA（経食道超音波内視鏡下穿刺吸引生検）
肺門リンパ節や縦隔リンパ節に転移のある進行性肺がんや食道に隣接する肺がんに対して.一部の肺がん患者の診断や病期分類のために.超音波内視鏡ガイド下でリンパ節や腫瘍を経食道的に吸引生検を行うことができる。穿刺の前に.まず超音波内視鏡縦隔スキャンを行い.異なるスキャン周波数とスキャン方向で病変の大きさや形状.縦隔内の位置を把握し.その後.超音波ガイド下で経食道穿刺を行う。穿刺の際.カラードップラー効果や穿刺針の方向調整により.縦隔の血管や正常な臓器を効果的に回避することができます。経食道ルートから考えると.食道付近の縦隔リンパ節生検がより適切である。縦隔鏡で到達しにくいリンパ節（#3p, #5, #8, #9グループ）はEUS-FNA生検に適しており.縦隔鏡やEBUS-TBNAの欠点を補うことができる。この方法から導き出された肺がん診断と病期分類の精度率は99.2％であり.手術後の病理結果と比較した場合.陽性適合率は100％.陰性適合率は96.5％であった。
5. EUS-FNAと縦隔鏡の複合的応用
しかし.気管が干渉するため.気管の手前に位置する前上縦隔領域は経食道超音波内視鏡の不感帯に属します。経頸管縦隔鏡検査は.前気管腔リンパ節や前方偏位下リンパ節の性状を判断する上で最も頻繁に用いられる侵襲的手段であり.その正確率は93.6％であるため.経食道内超音波検査と縦隔鏡検査は互いに補完しあい.診断の感度を向上させることが可能である。
6.EUS-FNAとEBUS-TBNAの併用
縦隔転移を有する肺がん患者において.EUS-FNAとEBUS-TBNAの併用は感度97％.偽陰性率2％であり.1回の診察でEUS-NAとEBUS-NAを完了することが.診断効率の向上に非常に有効であることが複数の研究により示されている。
結論として.低侵襲技術の急速な発展により.肺がん治療への適用が拡大し.臨床家の絶え間ない努力と探求により.今後の手術の新しいトレンドとなることは間違いないと思われる。