1.根治的膀胱摘出術
(一 出血
1.膀胱外側靭帯を処理する前に.膀胱後壁を前立腺後方まで十分に解放し.膀胱上中動脈を前処置して直視下で膀胱外側靭帯をクランプし.切断部は血管クランプの先端を超えないようにして縫合しなければなりません。
2.側膀胱靭帯や前立腺の血管先端を扱う場合.露出の悪い血管の滑落により出血を起こすことがあり.血溜りの中で鉗子によるブラインドクランプを行うとさらに大きな傷害となる。 出血は直ちにガーゼで圧迫して止め.完全に露出させ.ガーゼを取り除き.出血部を正確にクランプし.8の字縫合を行う必要があります。 骨盤壁静脈の出血に対しては.周囲の組織を縫合して出血箇所をカバーする。
3.三頭神経叢損傷による出血の場合.ブラインドクランプや縫合により静脈を断裂しないように注意する。 この場合.骨盤内筋膜を切断し.恥骨結合を切断し.縫合のためにこの束を切断せずに静脈束を挟んで縫合し.止血する必要があります。
(直腸障害
膀胱.精嚢.前立腺が直腸から分離し.デノニリエ筋膜の前層と後層の間の平面で分離していないと.直腸損傷を起こしやすい。 また.直腸を前立腺の先端から切り離す前に.前立腺の先端をハサミでやみくもに切断したり.前立腺を押さずに直腸を前立腺の先端から切り離すと.直腸の前壁が傷つくことがあります。 腸管が術前に準備され.放射線治療を受けていない場合は.傷ついた直腸裂を絹の二重遮断縫合で閉鎖し.会陰ドレナージを行うことができる。そうでない場合は.治癒を確実にするために一時的にS状結腸ストマを作る必要がある。
(閉鎖神経損傷
骨盤内のリンパ組織を切除する際.後頭孔神経を切断したり結紮したりすることがあります。 閉鎖リンパ節が浸潤して神経に癒着している場合.その側の閉鎖神経を切除することがあります。 片側を損傷しても重大な影響はありませんが.両側の卵円孔神経を損傷すると.歩行困難となる場合があります。 術中は卵円孔神経の確認と保護に注意し.切断が確認された場合は一期的な修復を行う。
(iv) 精嚢の残存.尿管末端または膀胱壁の貫通
膀胱底部を分離する際.誤って精嚢の手前で分離して膀胱壁を貫通し.解剖学的レベルの汚染や乱れが生じる。 精嚢や尿管の端部が直腸前壁や両側面に残ることが多く.根治手術の成績に影響する。 精管をガイドに膀胱底部を分離し.精管遠位端と尿管切片を持ち上げ.膀胱.精嚢とその頸部.前立腺.直腸を精嚢の後方に分離します。 側靭帯を膀胱壁に密着させすぎると.膀胱を傷つけ.腫瘍の転移の危険性が高くなるため.膀胱壁に密着させないこと。 膀胱が破れたら.膀胱摘出術の後.腫瘍の着床の可能性を減らすために.蒸留水をたっぷり入れて骨盤腔を洗浄します。
(海綿状神経・血管の損傷
海綿神経や血管束を損傷する可能性があるのは.（i）前立腺の先端部を分離・切断する場合.（ii）前立腺と直腸を分離する場合.（iii）膀胱後端と前立腺上・下端を分離・結紮する場合.（iv）尿道球動脈をブラインド結紮すると.内陰動脈を損傷し術後の血管障害を招く恐れがある.（v）膜性尿道の切除の場合.膜性尿道の外側組織と後外側組織を過度に分離・切除すると.（v）膜性尿道 海綿状神経を損傷する。
上記のシナリオはより一般的なものであり.この手術の他の可能なシナリオや過去に遭遇したシナリオ.また他のよく行われる泌尿器科手術の術中事故や管理について議論していただければと思います 特に今は.海綿体手術の発展により.誰もが将来的に意識するようになりました。 タオルを投げる！？ ありがとうございました。
前立腺の電気外科手術における腹膜水の溢出について
電気手術で前立腺包皮を切開することがあるが.高圧で洗浄し続けると.一定時間後に洗浄液の滲出があり.それが腹腔全体に入り.腹部膨満や呼吸循環機能障害を引き起こす。したがって.電気手術で包皮を切開する場合は.滲出水に注意して手術時間の短縮に努め.腹部膨満がないか.肛門粘膜がめくれて突出していないか.患者は 患者が過敏で膨満している場合.これらの状態は水分の滲出があり.後日開腹手術を行う必要があることを示しており.透明な液体が得られた場合は.直ちに電気手術を中止し.腹腔内または/および腹膜外液体を除去し排出するために腹部上切開を行う。
尿道温存前立腺切除術
I. 術野の出血について
1.出血の原因と予防
前立腺への血液供給は.下肢静脈内動脈.中痔核動脈.内陰唇動脈から行われ.前者が優位である。 前立腺動脈を縫合結紮することで.術野の出血を抑えることができる。 露出が悪いからと動脈を縫合せず.前立腺静脈だけを縫合すると.剥離時に出血することがあります。 そのため.血管前の脂肪層を切り離し.動脈を結紮することに注意を払うことで.出血を大幅に減らすことができます。
前立腺の前・外側静脈叢の損傷は.最も一般的な出血部位である。 ブラインド縫合は.術野が深く.怒張した静脈を脂肪が覆っているため.しばしば出血を抑えられないことがあります。 したがって.脂肪層の穏やかな除去.静脈叢の明確な露出.適切なサイズ.厚さ.曲率の縫合糸の選択.正確で確実な針の刺入が出血を防ぐ鍵となるのです。
2.出血時の処置
必要に応じて.前立腺の恥骨結合を切断し.出血した静脈の遠位端を露出させれば.スムーズに縫合できる。
必要に応じて.前立腺の恥骨結合を切断し.出血した静脈の遠位端を露出させる。 近位側は通常.膀胱頸部からの小動脈であり.これを縫合する必要がある。
前立腺から出血している場合は.前立腺動脈を不完全に縫合し.膀胱と前立腺の接合部で縫合すれば.出血は止まるはずです。
2.尿道損傷
1.尿道傷害の原因
(1)前立腺セグメントの尿道は.腺組織の過形成に伴って拡大・変形し.その断面は星状になって腺結節の間に突出することが多い（図12）。 尿道を切開して腺を牽引すると.腺結節との癒着がカテーテルから離れてカーテン状に持ち上げられ.最大2cm以上にもなり.誤って損傷しやすくなっている。 (図16)
(2)尿道の前立腺分節には海綿体がなく，筋層はほとんどなく，粘膜とわずかな粘膜下緩結合組織のみで，非常にもろく，鈍的剥離や牽引で簡単に破れてしまう。 マイクロブルー粘膜と尿道内カテーテルは損傷後に見えるので.容易に発見することができます。
(3) 過形成前立腺は尿道の前後にあり.左右非対称である。 尿道は腺に圧迫され押されることがあるが.解剖時に確認できず損傷している。
2.尿道傷害の防止
(1) 腺前部結合部を縦に剥離する場合は.尿道を傷つけないように剥離しながら留置されているフォーリーカテーテルを触知すること。
(2) 深く剥離する場合は.尿道がはっきり見えるように切断しながら牽引線を縫合する。 また.尿道は怪我をしないように.カーテン状に広げて持ち上げることを考え.確認する必要があります。
(3)尿道は粘膜が薄く剥がれやすいので.鈍感に剥がさないこと。
(4) 正しい高さで剥離する。 尿道粘膜下の緩い結合組織と腺との間を鋭く剥離し.尿道損傷を効果的に防止すること。
(5)尿道の剥離の際には.腺が尿道を圧迫して押すので.剥離の際に怪我をしないように注意する。 尿道の後部がまだ腺から分離しておらず.カテーテルが保持されている場合.後壁はより固定されており.尿道が裂けるのを防ぐために.両側への牽引力をあまり大きくしないようにします。
3.尿道粘膜傷害の治療法
尿道が損傷したら，まず牽引によって裂け目が拡大し続けることを防ぐ必要がある。5-0腸管縫合糸を間欠的あるいは連続的に使用し，適宜フォーリーカテーテルを長く保つ。尿道後壁の縫合が困難な場合は，手術結果に影響しない範囲で5日間カテーテルを保持することも可能。
膀胱頸部の粘膜損傷
1.膀胱頸部粘膜傷害の原因
(1) 露出が悪く.直視では完全に分離しない.特に中葉と膀胱頸部の間を上方に剥離した場合.露出が悪く.誤って傷つけやすい。
(2) 粘膜は脆弱であり，鈍的剥離により容易に破れる。
(3) 中葉が下方に牽引されると.その前方の膀胱頸部の粘膜がつぶれて塊になりやすく.これも事故の原因となる。 膀胱が傷つくと.少量の透明な尿が流れることが多く.さらに検査に注意する必要があります。
2.膀胱頸部粘膜損傷
予防は尿道損傷の予防と同じで.すなわち.良好な露出.正しい層の分離.鋭い剥離.無理な牽引をしないことに加え.以下のことに注意する必要があります。
(1) 剥離手順は.まず中葉腺前の膀胱粘膜を鋭く剥離し.膀胱粘膜を切り離した後.後腹膜から腺を剥離します。 まず腺と後腹膜の間を剥がし.指で前方に持ち上げると.中葉の両側の膀胱頸部の粘膜を傷つけやすく.特に巨大な中葉の場合は注意が必要である。 恥骨の後ろから上方へのmodified Iストリッピング.または膀胱から下方へのmodified IIストリッピングの順に行うことで.頸部の粘膜損傷を効果的に防ぐことができます。
(2) 恥骨後部を経由して膀胱粘膜を上方に剥離し.中葉腺を下方に牽引する。 粘膜はしわくちゃな塊になっていることが多く.容易に確認できないため.中葉の上縁を露出するために小さな牽引フックで力を入れて上方に引っ張り膀胱粘膜を傷つけないように注意する。
3.膀胱頸部粘膜傷害の管理
恥骨後部を経由して上方に剥離すると.少量の尿を傷つけていることがわかり.破裂を発見するのは容易でないことが多い。 腺を摘出した後.カテーテルから生理食塩水で膀胱頸部を下方に軽く引っ張ることで修復できます。
尿管開口部損傷
尿管開口部の損傷は報告されていないが.予防のために注意が必要である。 前立腺中葉が肥大して膀胱内に5cm以上上方に突出している場合は.尿管上縁が尿管開口部を超える。 膀胱内への突出が主に前方であれば.尿管開口部は肥大した中葉の後溝部にあることが多く.恥骨後切除で尿管開口部を損傷する可能性は少ない。 中葉が上方に突出していることが多い場合.尿管開口部を圧迫して押し.中葉の後壁.あるいは先端部.時には前壁に位置し.分離時に尿管の下部を触知することがある。 そのため.尿管開口部およびその下部のセグメントを損傷しないように.改良型IIを使用する必要がある。 尿管が自由であれば.必要に応じてステントチューブを留置する。
V. その他の術中傷害
慢性炎症を伴う前立腺過形成の場合.前立腺と後腹膜の癒着を剥がすことは困難です。 また.精嚢と直腸の剥離により後腹膜が損傷するケースも報告されています。 したがって.炎症が著しい場合には.TURPの使用が適切である。
術後合併症などの問題
尿道切除後の合併症は.非尿道切除後やTURP後に比べ.有意に少ない。
1.手術後の排尿困難 手術後の排尿困難は極めてまれで.以下の原因が考えられます。
(1) 過形成中葉切除後.前立腺中葉が膀胱内に突出する膀胱頸部を前膀胱粘膜フラップで閉塞する 3から
フォーリーカテーテルを早期に抜去すると.粘膜が前立腺後膜とまだ癒合していないため.尿の流れが妨げられ排泄が困難になることがあります。 術後5～6日間はフォーリーカテーテルを留置し.膀胱を30mlまで満たし.遊離膀胱の粘膜を後腹膜に付着させる必要がある。 Modified IIは.直視下で余分な膀胱頸部粘膜を切除することができ.それによる排尿障害を効果的に予防することができます。
(2) 前立腺窩に血液が溜まり.この部分の尿道が包まれて.機械化や瘢痕拘縮による性交障害を起こす。
前立腺切除術後.前立腺窩に少し血が残っているときは.できるだけしっかり止血し.前立腺結節は縫合せず.排液しやすいようにする。 術後数ヶ月で薄毛と排尿力の低下が起こり.徐々に悪化し.画像診断で前立腺セグメントの尿道狭窄が検出されるが.指触で腫瘤が触知されないと.機械的拘縮による血腫と考える必要がある。 その場合.経尿道的切除術を受けることができます。
2.前立腺肥大の再発
前立腺の尿道切除後の再発率は.経嚢胞性前立腺摘出術のそれよりも若干高い。 これは.尿道のこの部分を傷から守るために.少量の傍尿道腺組織が保持されていることと関係していると思われます。 そのため.完全な除去を試みる必要があります。 通常.術後5年以上経過してから直腸診や超音波検査で見直すと見つかるが.ほとんどが無症状である。 尿の流れが細い.尿の出が悪いなどの症状が出た場合は.薬物療法を行い.必要に応じてTURPや開腹手術を行うことがあります。
3.前立腺がん問題
前立腺癌の術後病理所見は.まれではあるが.臨床上注目されるべきものである。 術前の指紋.画像診断.PSA検査に加え.必要に応じて穿刺組織検査も実施します。 前立腺がんが確認された場合.マディガン手術を行わずに根治的前立腺摘除術を行います。 前立腺が軟らかいか硬いか.表面が滑らかでないか.組織がもろいか.分離の際に組織が断片化しやすいかなどが確認された場合は.凍結切片にする必要があります。 術後の病理検査で偶発的な前立腺癌が確認され.より限定的ではあるが.デバルクしてフルタミドなどを経口投与する必要がある。 必要に応じて.エストラジオールリン酸塩ナイトロジェンマスタード等による治療を行うこと。