体外衝撃波結石破砕装置体外衝撃波結石破砕装置(ESWL)のご紹介です。
1980年2月.ドイツで初めて体外衝撃波結石破砕装置による腎臓結石患者の治療に成功し.尿路結石の治療法として画期的なものになった。 ESWLは従来の尿路結石治療に革命をもたらし.多くの尿路結石患者を手術の苦痛から救いました。 現在では.尿路結石の治療法として推奨されています。 経皮的腎結石破砕術や尿管鏡下内結石破砕術とともに.尿路結石に対する最新の低侵襲治療法である。 体外衝撃波結石破砕術の原理は.音波が媒体を伝わってエネルギーを運ぶ機械的な波であるということです。 衝撃波の物理的な作用で結石を砕き.病気の治療に役立てるのです。 体外衝撃波砕石術の物理的メカニズムには.押し出し.剥離.キャビテーション.疲労と層分離.過集束がある。
体外衝撃波結石破砕術は.1.人間の臓器に損傷を与えることなく結石を破砕するための適切な量の焦点衝撃波エネルギー.2.結石に作用するエネルギーが減衰しないような優れた衝撃波伝導媒体.3.衝撃波が直接結石に作用するように衝撃波エネルギーの焦点と結石部位が正確に重なる位置.瞬間衝撃波エネルギーが結石周囲の組織損傷を最小限に抑えること.の条件が必要である。 臨床で使用されている砕石機の衝撃波源は.主に液電式と電磁式の2種類に分けられる。 液体電気衝撃波結石破砕機は.集束エネルギーが高く.製造コストが低く.メンテナンスが容易なため.現在でもほとんどの病院で使用されています。 電磁衝撃波結石破砕機は.焦点が正確で効果が良く.粒子が細かく.組織へのダメージも少ないが.コストが高く.一部の大きな病院でしか使用されていない。 当院では.ドイツ製のシーメンス社製電磁デュアルポジショニングシステム結石破砕機を使用しています。
体外衝撃波源の原理：1.液体電気衝撃波.楕円体空洞反射器フォーカスを介して水の高電圧放電によって生成された衝撃波を使用して.内部の石の繰り返し衝撃と治療を目指した。2.電気エネルギーを磁気エネルギーに.さらに機械エネルギーに変換し.音響レンズや放物面反射鏡で機械波を集束して高エネルギーの衝撃波を形成する電磁衝撃波です。
結石破砕機の位置決めシステムは.X線画像位置決め.B-超音波画像位置決め.X線とB-超音波の二重位置決めに分けられます。
1.X線ポジショニングの利点は.鮮明な画像.簡単な操作.習得しやすいことです。 デメリットは.陰性の石の位置が特定できないことと.X線照射があることです。
2.超音波による局在診断の利点は.陰性の結石も陽性の結石も観察でき.放射線汚染や周辺環境・患者への害がないことです。デメリット B-超音波による結石の位置確認は技術的に難しく.特に肥満の患者や尿管骨盤セグメントではX線ほど正確に結石を確認することができません。 超音波だけでは.個々の部位の結石の位置を特定することは困難です。
3.X線とB超音波を用いたデュアルポジショニング結石治療器は.陰性結石にも陽性結石にも使用可能です。
ESWLの術前検査としては.ルーチンの尿検査.腹部X線写真（KUB）.超音波検査.腎盂造影（IVP）.必要に応じてCT再構成が行われます。 ネフローゼ.心電図.腎機能検査.凝固検査は.その都度実施する予定です。 定期的な尿検査は.出血があるか.尿路感染症があるかを医師が判断するために不可欠な検査です。
1.腹部単純X線写真（KUB）は.両側の腎臓.尿管.膀胱.前立腺を撮影します。 腹部鮮明フィルムでは.左右の腎臓の輪郭.大腰筋の影.背骨が確認でき.尿路結石の診断の主な手段となっています。 腹部単純フィルムの品質を確保するため.撮影前に腸内洗浄を行い.腸内のガス蓄積の干渉を軽減する必要があります。
腎臓の輪郭.腎盂・膀胱の形態.尿管路.腎臓の機能を明確に示すことができ.特に腎機能に重大な障害がない場合の陰性確定尿路診断に重要な検査です。 結石の正確な位置がわかり.治療計画を選択するための信頼できる根拠となります。
3.ネフログラム：同位体ネフログラムにより.腎臓の機能や尿路閉塞を把握することができる。
4.心電図：心臓の機能状態を把握するため.心電図に異常がある方は.まず内科で検査・治療を受けてください。
5.凝固検査：凝固機構の異常が疑われる患者には.凝固検査を実施すること。
体外衝撃波結石破砕術の準備 患者の準備
1.治療前に体外衝撃波結石破砕術の手順を理解し.恐怖心をなくし.率先して医師と協力すること。
2.体外衝撃波結石破砕治療が合意された後.結石破砕治療のために.当日の朝.絶食・排便後.関連検査データをすべて持参して来院してください。 超音波定位砕石装置で治療する下部尿管結石の患者さんには.超音波定位が正確にできるように.治療前に水をたくさん飲み.膀胱を満たすように尿をためておくとよいでしょう。
3.外来での尿検査.腹部単純撮影（KUB）.静脈性腎盂造影（IVP）.アイソトープ腎像.CTなど.泌尿器系の必須検査ルーチンを完了すること。結石破砕治療の前に.医師は治療計画を立てるために.患者の体系や尿路の調査について詳しい履歴を取る必要があります。 結石の位置に合わせて衝撃波を配置し.結石に衝撃波を集中させ.衝撃波発生装置のブラダーを皮膚に密着させ.皮膚とブラダーの間にカップリング剤を塗布して空気による衝撃波の減衰を少なくしています。 患者は衝撃を受けている間.できるだけ安定した呼吸をし.いつでも石の位置に対して焦点位置を調整することができる。 施術時間は症例によって異なりますが.約30～60分で.患者さんは目を覚まし.静かにしています。
体外衝撃波手術後に注意すべきこと
1.水分を多めに摂る：1日の水分摂取量を2500〜3000mlにし.尿量を増やして結石の除去を容易にする。
2.適度な運動：腎盂・尿管の小・中型結石には.走る.跳ぶ.縄跳び.登山.階段の上り下りなど.結石の破片の排出を促進できる活動量を増やすとよいでしょう。
3.活動を抑える：腎臓の大きな結石の場合.結石の破片が徐々に排出されやすくするため.結石破砕後はベッドで安静にし.割れた石の破片が多数集まった「石通り」を形成し.尿管閉塞や水貯留の原因とならないようにします。
4.結石の排出：下部腎臟の結石は.結石の破片の排出が難しいので.一日に数回.頭下足上運動を行い.腰部を優しく撫でて.結石の重力を利用して腎盂と尿管に入るように促して.結石の排出を助長する必要があります。
5.痛み：結石排出の過程で.腰部の盛り上がり.腰痛.排尿痛.血尿が出る方がいます。 痛みが取れない場合は.鎮痙剤や痛み止めを塗布することもあります。
6.漢方治療との併用で.結石の排出と結石の再発生を防ぐ。 結石除去のための倒立体位：腎盂下部の結石は.ポケット状のため排出が困難です。 そのため.結石破砕粒子の排出を促進するための積極的な対策を講じる必要がある。
結石破砕法のいくつかの逆転の発想について説明する。
1.倒立：頭を下に向け.足を上にして人全体を逆さに立たせる（よく言われるビッグトップのようなもの）.石抜きの効果が最も顕著に現れる。 このポジションは.運動の基礎がある若い人にのみ適しています。
2.ベッドサイド伏せ半反転：このメソッドは.ほとんどの人が行うことができます.特定の練習は.ベッドの端に伏せ.腰はベッドの端に位置し.上体が地面に手を下に向け.上体が倒立を達成するように.です。
3.ベッド上での仰臥位倒立位：体力のない患者や肥満の腎臓内カルシウム結石の場合.体外衝撃波結石破砕術後の結石排出を助けるために使用される。 これは.ベッドの一端を布団などで高くし.高い方のベッドにお尻を乗せて.頭を下げ.足を上げる姿勢を作るものです。 結石除去の補助としての効果は劣るが.安全性は高い。 高齢者.高血圧患者.脳血管障害患者に適しています。
上記のいずれの方法も.繰り返し行う必要があり.適度に行う必要があります。 何度か繰り返すとよいでしょう。また.頭部の鬱血を避けるため.一度にあまり長い時間倒立させない方がよいでしょう。
結石のある患者は.体外衝撃波結石破砕術後1～2週間の間に泌尿器科クリニックで再診する。 再診日の朝は.結石の排出を確認するためにX線撮影ができるように絶食にすること。
体外衝撃波結石破砕術の適応.禁忌.術後合併症：尿路結石の90％以上は体外衝撃波結石破砕術で治療できる。
1.腎結石：骨盤内の2cm以下の結石には体外衝撃波結石破砕術が最も適している。2～3cmの結石はまだ一般的に好ましいが.しばしば複数の結石破砕術を必要とする。 直径4cm以上の難治性鋳造結石や鹿角結石に対しては.症例に応じて治療法を選択する。mPNNLが望ましく.体外衝撃波砕石術を行う場合は.砕石術後に「石通り」が形成されて尿管が閉塞しないようにダブルJ型の尿管カテーテルを留置する必要がある。
2.尿管結石：尿管の全区間に体外衝撃波結石破砕術を適用することができます。 ただし.尿管に長くとどまっている結石や.組織が緻密で縁がバリバリになっている結石は効果が出にくい。 直径2cm以上の大きな結石や.結石破砕術を繰り返しても満足に治療できない場合は.代わりに尿管鏡下結石破砕術が行われることもあります。
膀胱結石は.体外衝撃波結石破砕術で治療することができます。 大きな膀胱結石には.ホルミウムレーザー結石破砕術を行うことができます。
4.尿道結石：尿道結石は体外衝撃波直接結石破砕術に適さない。 具体的な状況は別扱いにすべきです。
5.尿道後方結石：尿道粘膜麻酔潤滑剤で麻酔後.前端が鈍い丸い尿道プローブで結石を膀胱内に押し込み.膀胱結石として治療します。 結石破砕の前にカテーテルを留置しておく必要がある。
体外衝撃波結石破砕術の禁忌：体外衝撃波結石破砕術の禁忌は.重度の心血管障害.腎不全.妊娠.凝固異常.心臓ペースメーカー装着.結石遠位部の尿路器官閉塞.活動性尿路感染.大型で複雑な結石.重度の水腎症.腎臓の皮質萎縮などです。
I. 絶対的な禁忌事項
1.心臓ペースメーカーを装着している患者さん。
2.妊娠中.3.先天性奇形.術後の尿道狭窄.ポリープ.腫瘍などによる結石遠位部の器質的閉塞が主な原因です。 閉塞した石は.破砕してもなかなか排出されず.破砕した粒子が閉塞を悪化させることもあります。
II.相対的禁忌
1.凝固機構に異常がある場合 凝固機構に異常がある場合.出血や流血の可能性があるため体外衝撃波結石破砕術は適さない。
2.重篤な心血管疾患：衝撃波が疾患を悪化させる可能性があり.当面は体外衝撃波結石破砕術は適さず.疾患が寛解してから結石を治療する必要があります。
3.腎不全：病気の原因に応じて治療方針を決定する必要がある。 原則として.腎臓を保護し.腎臓の機能回復を促進するようにします。 結石の閉塞による不全の場合は.閉塞物を積極的に除去し.結石破砕などの治療を行う必要があります。 非閉塞性腎不全の場合は.腎機能改善後に結石破砕術を実施する。
尿路感染症：体外衝撃波結石破砕術は.急性尿路感染症に禁忌である。 結石破砕は炎症を広げ.尿路性器敗血症を引き起こす可能性があり.感染症をコントロールした後に結石破砕を行う必要があります。 しかし.感染した結石は体外式結石破砕術で積極的に治療し.結石破砕術後には感染予防のために抗生物質を使用することが必要である。 結石破砕術後に尿管内の高熱が持続する患者には.内石除去術や結石の外科的除去など.閉塞を解消するための他の方法を積極的に行うべきである。
5.複雑な結石：一般に直径3cm以上の腎結石や2cm以上の尿管結石は.他の結石破砕法.経皮的腎穿刺結石破砕法.尿管鏡下結石破砕法で治療すべきとされている。 6.長期間寝たきりで運動不足により.結石破砕後もなかなか排出されない患者様。
結石破砕後の合併症
(a)主な合併症
血尿：最も多い合併症は，1例または数例の血尿である。 血尿の患者さんの大部分は.治療をしなくても完全に自己治癒します。
2.石榴石：石榴石とは.尿管内に多数の結石粒子が蓄積したもので.多くは大きな腎臓結石の結石破砕術後に発生する。 綿密な観察が必要であり.フォローアップのアポイントメントを遵守すること。 体外衝撃波結石破砕術で効果が得られない場合は.尿管鏡下結石破砕術を行うことがあります。
3.高熱症：まれで.通常は結石による急性の尿路閉塞が原因である。 同時に尿路の単純X線写真または超音波検査を行い.結石閉塞が認められた場合は.積極的に結石を取り除く処置を行う必要があります。 閉塞物が取り除かれれば.症状は緩和されます。
(b) 予防：感染を伴う結石は.結石破砕の前に治療する必要がある。 複雑な腎結石.感染結石.水腎症を伴う尿管結石.定期尿検査で白血球が認められる患者には.結石破砕の前後に抗菌剤を使用することが一般的です。 皮膚の打撲は.通常.治療の必要はありません。
1.血を吐く：副腎皮質結石は肺に近く.副腎皮質結石の治療中.呼吸運動により肺の底部に衝撃波が発生することがあります。 副腎皮質上皮結石の治療には特に注意が必要です。
2.消化管出血：極めて稀で.多くは体外衝撃波結石破砕時に腸管内にガスが貯留することが原因です。
3.心臓の合併症：結石破砕の前に心臓の病気があるかどうか知っておくことは.それを避けるために重要です。
4.結石が排出できない：尿管結石が軟組織に包まれていたり.結石の遠位端で尿管が狭窄している場合.結石破砕後に結石片が排出できず.尿管腔内で尿管鏡下結石破砕術が必要となる。
5.石を割ることができない：衝撃波で割ることができず.他の方法で治療する必要がある石はごくわずかです。
(iii) 結石破砕術に期待される結果は.結石の状態の違いに関係するものである。
一般的に結石は小さい方が効果が高いと言われており.腎盂結石は2cm以下.尿管結石は1cm以下とされています。 小さな結石では.持続時間の長さや身体的な理由から.複数回の結石破砕治療が必要となる場合があります。 大きな石は.石の破片で尿管をふさがないように.低エネルギーで数回に分けて砕く必要があります。
2.結石の位置との関係：一般的に結石は.膀胱結石.腎盂結石.尿管結石の順に破砕される。 腎膀胱の結石は簡単に外れない.尿管の結石は簡単に割れない.癒着があると外れにくい.膀胱の大きな結石には体外衝撃波結石破砕術は勧められない.などです。 結石破砕術を適用することができる。
3.石の組成との関係：石の組成によって断片化のしやすさが決まる。断片化しやすいものからしにくいものまで：リン酸マグネシウムアンモニウム.シュウ酸カルシウム二水和物.尿酸.リン酸カルシウム.シュウ酸カルシウム一水和物.シストアンモニア酸。 ほとんどの石はミックスタイプです。 純粋なシスチモン酸結石は.体外衝撃波による破砕が困難である。
石が邪魔をしている時間が長ければ長いほど.その効果は薄れます。 結石が閉塞してからの期間が長いほど.炎症反応.あるいは線維芽細胞や肉芽組織の増殖.結石が砕かれ線維性の被包により外れないこと.結石の下のポリープなどにより尿管が狭窄していることが多い。 したがって.結石破砕術を繰り返しても効果が不十分な場合には.他の補完的な治療法を検討する必要があります。