手術療法
手術療法の主な適応は以下のとおりです。
1.手術以外の治療で効果が不十分な患者.または手術に耐えられない患者.期待される効果が乏しい患者。
2.生活の質に深刻な影響を与える中等度から重度のストレス性尿失禁の患者。
3.QOLの要求が高い患者。
4.骨盤臓器脱などの骨盤底機能障害があり.骨盤底再建が必要な患者は.同時に抗ストレス性尿失禁手術を受けるべきである。 第一選択は経尿道的尿道注入術で.次いで人工尿道括約筋.中間尿道スリング術となる[1]。
外科的治療の一般的な合併症については付録VIを.推奨度については付録VIIを.診察と管理戦略の図については付録VIIIを参照してください。
(i) 非常に推奨される
緊張を伴わない中間尿道スリング
原理：DeLanceyは1994年に中間尿道ハンモック理論という新しい仮説を提唱し.腹圧の上昇に伴う中間尿道閉鎖圧の上昇が排尿コントロールの主なメカニズムのひとつであることを示唆した[2]。 したがって.Ulmsten (1996) らは.ストレス性尿失禁の治療に緊張を伴わない経膣的尿道中部スリング（tension-freevaginaltape (TVT)）を適用し.ストレス性尿失禁の治療にまったく新しい革命をもたらしました[3]。
有効性：Tension-free midurethral slingと他の同様のスリング法を比較したところ.治癒率に有意差はなく.短期成績は90％以上でした[4-12]。 最大の利点は.安定した有効性.最小限の損傷.合併症の少なさである。
現在.中国ではTVTとTVT-Oが一般的で.その他にIVSとTOTがあります。
1.TVT
の有効性：長期追跡調査の結果.その治癒率は80％以上である[13-16]。 再発性尿失禁に対するTVTの治癒率は.一次性尿失禁の治癒率と同様である[17,18]。 混合性尿失禁に対する有効率は85％である[19]。 本態性括約筋の欠損がある患者では74％の有効率である[20]。
合併症（発生率は表参照）：
(1)膀胱穿孔：初心者や以前に手術を受けた患者に起こりやすい。 術中膀胱鏡検査を繰り返すことが重要である。 術中に膀胱穿孔が起こった場合.膀胱を再度穿刺して装着し.尿道カテーテルを1～3日間留置する。術後に発見された場合は.TVTを抜去して尿道カテーテルを1週間留置し.第2段階でTVTを再装着する。
(2) 出血：出血や恥骨後血腫は珍しいことではなく.穿刺が恥骨後骨に近すぎるか.瘢痕組織が存在するために起こることがほとんどである。 恥骨後腔からの出血が起こった場合.下腹部を圧迫しながら膀胱を2時間満たし.膣に子宮ガーゼを詰めて注意深く観察すれば.自然に吸収される可能性が高い。
(3)排尿困難：多くは懸垂がきつすぎるため。 患者によっては.膀胱力の収縮障害や膀胱出口閉塞が関係していることもあり.さらにウロダイナミック検査を行うことが有用な場合もある。 術後早期の避妊困難に対しては.間欠的カテーテル留置が適応となることがある。 術後尿閉の患者の約1％～2,8％はスリングの切断が必要である。 TVTスリングは局所麻酔下で膣から緩めるか切断することができ.通常.性交障害は術後すぐに消失する。
(4)その他の合併症としては.スリング内の異物への反応や切開創の治癒遅延.尿道や膣へのスリングの浸食.腸管穿孔.感染症などがあり.最も深刻なのは腸骨血管の損傷です[21-25]。
2.TVT-O
有効性：最近の効率は84～90％で.基本的にはTVTと同等であるが.長期的な有効性についてはまだ観察が必要である[20,26-28]。
合併症：TVT-OとTOTはTVTと同じ手術原理に基づいているが.穿刺ルートは恥骨後方ではなく閉鎖孔からであり.基本的に膀胱や腸骨血管の損傷の可能性は排除されている[1,27-29]が.膣損傷のリスクは増加する可能性がある[30]。 穿刺の方向が異なるため.TVT-O法はTOT法よりも安全であることが示唆されている [31] 。 まれに起こる重篤な合併症は.主にスリング膣びらん.咬合血腫および膿瘍形成である[1,32,33]。
中期尿道スリングは.合併症が少なく安定した治療成績が得られるため.尿失禁の初回および再手術として強く推奨されており.外傷が少なく.入院期間が短く.合併症が少ないTVT-OまたはTOTがより有利である[34]。
(ii) Recommendations
1.Burch膣壁懸垂術
原理：膀胱底の両側の膣壁.膀胱頚部.尿道近位部をクーパー靭帯から恥骨後部を経由して縫合糸で懸垂し.膀胱頚部と尿道近位部を持ち上げ.膀胱頚部トラップの可動性を減少させる。 また.この手術は骨盤底支持組織の位置にも影響を及ぼすことが示唆されている（MRIでは.肛門裂部と膀胱頸部の距離の短縮の程度と手術の成功の間に有意な相関関係があることがわかった）[36]。
方法：開腹手術と腹腔鏡手術の2種類がある。
有効性：初回手術での治癒率は80％以上であった[25,37,38]。2回目の手術でも治癒率は初回手術とほぼ同じであった[39-41]。 Burch法の有効性は子宮摘出術を併用しても影響を受けず.合併症の発生率も増加しない [44] 。 この方法は.基本的に経皮的穿刺吊り上げ術と類似しており.より効果的である［38］。主にクーパー靭帯に縫合され.より強固に固定されるため.また脂肪組織が十分に遊離しているため.より広範な癒着が形成されるためである［45］。
合併症：性交障害（9％～12,5％.間欠カテーテル.尿道拡張などで対処[40]）.起立筋の過活動（6,6％～10％）.子宮膣脱（22,1％.うち約5％はさらに再建手術が必要）.腸ヘルニアなど[20]。
腹腔鏡手術と開腹手術の比較：
(1)有効性：いくつかのメタアナリシスでは.両者の有効性には議論の余地があることが示されている。 6～18ヵ月の追跡調査において.両群間で自覚的治癒率に差がなかったという研究もあれば[37,46-49].腹腔鏡下Burch手術の有効率は開腹手術よりも低く.64～89％であったという研究もある[50]。
(2)長所と短所：開腹手術よりも視認性が悪く.縫合の安全性が低いことが.効果が劣る理由と考えられる[51]。 腹腔鏡手術は開腹手術よりも出血が少なく.傷害が少なく.忍容性が高く.回復が早い。 しかし.手術時間が長く.技術的に難しく.費用も高くなる。
Burch手術とTVTの比較：
(1)有効性：両者とも現在最も一貫して有効な手術法であり.無作為化比較研究では基本的に同程度の排尿コントロール率（ほとんどが90％以上）を示している。
（2）長所と短所：TVTはBurchよりも手術時間や入院期間が短く.侵襲が少ないため回復が早い[20,52-54]。 TVTは腹腔鏡下Burch手術よりも患者の痛み.不快感.入院期間が有意に短い[55-60]。
Butch法は治療成績が安定しており.合併症も少ないが.侵襲が大きい。
2.膀胱頸部スリング（Sling）法
原理：膀胱頸部と尿道近位部の下から膀胱頸部を吊り下げて恥骨上に固定し.腹直筋前鞘に固定することで.膀胱尿道の角度を変え.膀胱頸部と尿道近位部を固定し.尿道をわずかに圧迫する。 スリングの材料は主に自己材料ですが.同種移植片や異種移植片.合成材料も使用できます。
効果：より確実です。 初回手術の平均排尿抑制率は82％～85％で.メタアナリシスでは客観的排尿抑制率は83％～85％.主観的排尿抑制率は82％～84％である[61]。再手術を受ける患者に使用した場合の成功率は64％～100％で.平均治癒率は86％である[1,62]。 10年間の長期追跡調査における排尿コントロール率は.1年後と有意差はなかった [63] 。 あらゆるタイプのストレス性尿失禁患者に適用でき.特にII型およびIII型のストレス性尿失禁に有効である [63-70] 。 異なる素材を用いた膀胱頸部スリング法の有効性の違いを比較した研究はなく.自己素材スリングに関する文献の方が多い。
合併症：
(1)排尿困難：発生率2,2％～16％.尿道留置カテーテルや尿道拡張術後1週間以内にほとんどの患者が自力で排尿する.それでも排尿できない患者はスリングを解除する必要がある.これらの治療を受けた患者の約1,5％～7％は依然として排尿困難があり.長期間の自己カテーテル留置が必要である[60,71,72]。
(2) 回内筋の過活動：発生率は3～23％であり[61,63,73].これが術前の根本的な回内筋の過活動に関係しているのか.手術によって誘発された除神経や膀胱頸部の刺激などの要因に関係しているのかは不明である。 これらの患者では.最大尿道閉鎖圧の上昇がしばしば認められる[74]。
(3) その他の合併症として.出血（3％）.尿路感染（5％）.尿道壊死.尿道膣瘻.移植片による感染症（肝炎.HIVなど）がある[62]。
注意：緊張を伴わない中間尿道スリングとは異なり.排尿障害の発生を抑えながら排尿コントロールを得るためには.尿道に対するスリングの締め付けを調節することが重要である。 術中.スリングの締まり具合を判断しやすくするため.膀胱が完全に満たされたら咳をするよう患者に指示する [60] 。 この方法はより効果的であるが.合併症の発生率が高い[74]。
(iii) オプション
1.マーシャル・マルケッティ・クランツ（MMK）法は.膀胱頸部と尿道近位を正常な位置に戻し.膀胱尿道の可動性を低下させ.膀胱尿道角を回復させるために.膀胱底部.膀胱頸部.尿道.尿道の両側の膣前壁を恥骨結合骨膜に縫い付ける。 この手術は.開腹または腹腔鏡下で行うことができる[75]。
不利な点：
①有効性がBurch法やmid-urethral sling法より低い[34,37,76].
②合併症が多い。 全体の合併症率は22％で.恥骨の骨髄炎の発生率は5％を超えることがある[77,78]。
②針吊り下げのために腹壁の恥骨を小切開し.恥骨のすぐ後ろの膣に細い針で穿刺し.膀胱頚部側の前腟壁を吊りワイヤーで持ち上げ.腹直筋または恥骨に吊り下げて固定し.前腟壁を腹壁側に引き寄せ.膀胱頚部と尿道近位を挙上・固定し.膀胱尿道角を矯正し.膀胱頚部と尿道近位の可動性を低下させる。 ペレイラ法.ステイミー法などの手術アプローチがあります。
主な利点は.手術が簡単で侵襲が少なく.患者の忍容性が高いことです。
欠点：
①長期的な治療成績が悪い。 穿刺懸垂の効率は43％～86％であるが[3].長期的な成績は悪く.1年間の追跡調査での主観的成功率は74％である[79]。 失禁再発の主な原因には.尿道過活動（88％）.固有尿道括約筋の機能不全（ISD.6％）.起立筋の過活動（6％）などがある [80] 。 穿刺吊り上げ術の有効性は.前腟壁修復術と同等かやや優れているが.Burch腟壁吊り上げ術よりは有意に低い[45,77]。
②合併症の頻度が高い。GlazenerとCooperによる無作為化または半無作為化試験のメタアナリシスでは.周術期の合併症発生率は48％であった[79]。 また.恥骨への懸垂固定には恥骨骨髄炎のリスクがある [81]。
③膀胱が膨隆している人には適さない。
この方法は簡単で侵襲も少ないが.短期的・長期的な治療成績が悪く.合併症も多いため.その使用は制限されている[82]。
3.注入療法は.直接内視鏡下で尿道粘膜下層に充填剤を注入して尿道腔を狭窄・伸展させ.尿道抵抗を増加させ.機能的尿道の長さを長くし.排尿コントロール目的のために尿道内閉鎖を増加させるものである[83]。 前述の治療法とは異なり.注入療法は膀胱尿道の角度や位置を変えることで治療効果をもたらすのではなく.主に尿道を閉じる能力を高めることで治療効果をもたらす。
一般的に使用される注入材料には.シリコーン顆粒（Macroplastiqup）.ポリテトラフルオロエチレン（TeflonTM）.炭素被覆ジルコニウムビーズ（Durasphere）などがあり.他にもタラ肝油ナトリウム.グルタルアルデヒド架橋ウシコラーゲン（ContigerLTM）.自己脂肪または軟骨.ヒアルロン酸／無水ポリグリコール酸.筋原性幹細胞などが利用できる。 利点は侵襲が少ないことです。
メリットとしては.侵襲性が低く.重篤な合併症の発生率が低いことが挙げられます。
デメリット：
①効果は限定的で.短期的な効果は約30％～50％.長期的な効果は乏しい。
①短期的な排尿障害.感染.尿閉.血尿.個々の材料に対するアレルギーの可能性.粒子の移動などの合併症があり.尿道膣瘻の重篤な合併症もある[83]。
特に長期的には効果が乏しいため.麻酔や開腹手術に耐えられない.膀胱頸部の可動性が低いI型やIII型のストレス性尿失禁患者.特に重度の合併症を持つ患者に選択的に使用することができる。
4.人工尿道括約筋は尿道近位にカフを装着し.尿道を円形に圧迫します。 女性のストレス性尿失禁の治療におけるその使用は比較的まれにしか報告されておらず.主にIII型ストレス性尿失禁患者に使用されている [93,94] 。 複数の手術.尿路外漏出.骨盤放射線治療など.骨盤の線維化が著しい患者はこの手術には適さない。
利点は.III型ストレス性尿失禁で確実な効果が得られることと.長期的な排尿コントロールが得られることです。 主な欠点は高価であり.合併症の発生率が高いことである。 一般的な合併症には.機械的失敗.感染.尿道びらん.尿閉.尿失禁の再発.必要であれば人工尿道括約筋の除去などがある[95-100]。
5.膣前壁修復術は.膣前壁を修復し.膀胱底部と尿道近位部の支持組織を強化し.膀胱と尿道の位置を変え.それらの動きを抑える方法です。
主な利点は.
(1) 骨盤臓器脱の治療と膣再建を同時に行うことが可能であり.膣の膨らみが大きいストレス性尿失禁患者の選択肢となり得ること.
(2) 合併症率が低く.強制排尿筋過活動の発生率は6％未満であり.膣壁懸垂術と比較して入院期間や出血が少なく.有意な遠隔排尿障害がないこと.などである[2]。
欠点：
①長期予後が悪く.短期的な排尿コントロール率は約60％～70％[61].5年有効率は約37％[43,77].別の中心的研究では10年有効率は38％[101]である。 膀胱頚部と尿道近位を支配する自律神経（骨盤神経）は.膀胱下血管叢に近接しており.尿道括約筋の4時と8時の方向.前外側膣壁の近くにあることが.解剖学的.組織学的研究で示されている。 この手術は.膣前壁を広範囲に剥離するため.尿道括約筋の脱神経を引き起こす可能性があります[95,102]。
V. 複合障害の管理
(i) 複合性過活動膀胱障害
2005年のICIガイドラインでは.混合性尿失禁の患者にはまず.行動的膀胱療法.骨盤底筋訓練.切迫性尿失禁の症状をコントロールする抗コリン薬などの適切な手段で治療することを推奨している。 2006年のCUAのOAB管理ガイドラインも基本的には同じで.まず切迫性尿失禁を治療し.それが安定したら負荷性尿失禁を治療するというものです。
(ii) 骨盤臓器脱の合併
骨盤臓器脱の管理には.泌尿器科.婦人科.産科.肛門科が関与する。 単純子宮脱や膣壁後面膨隆では排尿症状がないことが多いが.膣壁前面膨隆ではストレス性尿失禁の症状が現れることがある。 重度の前腟壁膨隆では.脱出した膀胱尿道が角ばった変形を形成し.尿道が恥骨の後方に相対的に固定されるため.排尿困難が生じることもある。 他の骨盤臓器脱と併存することが多い膣前壁膨隆の管理で推奨される原則は以下の通りである：
l.ストレス性尿失禁の症状があるが.骨盤臓器脱が外科的治療を必要としない場合.ストレス性尿失禁の成分はストレス性尿失禁として治療することができ.患者にはさらなる外科的治療の可能性を助言することが推奨される。
2.ストレス性尿失禁の症状があり.骨盤臓器脱に外科的治療が必要な場合.骨盤臓器脱の修復と同時に抗ストレス性尿失禁手術を行うことができ.治癒率は85％～95％である[2,3]。
3.尿失禁の症状はないが骨盤臓器脱のみがある場合の治療については.まだ議論の余地がある。 骨盤臓器脱は潜因性ストレス性尿失禁を合併している可能性があり.脱の矯正後に失禁症状が出現することもあるため[4].術後ストレス性尿失禁を予防するために骨盤再建時に抗失禁手術を併用することを推奨する著者が多いが.潜在的なストレス性尿失禁を予防するためにどの手術を採用すべきかについてはコンセンサスが得られていない[5-7]。
(iii) 排尿流量が少なく(%10cmH2O).剥離筋の収縮力障害が考えられる場合
障害が軽度で.最大剥離筋収縮期圧が15cmH2O以上.有意な残尿量がなく.通常の排尿状態で有意な腹圧がなければ.保存的治療や薬物療法でストレス性尿失禁を管理できるが.効果がない場合は.抗ストレス性尿失禁手術を考慮する必要がある。 手術は行うべきであるが.手術前に断続的なカテーテル留置の可能性を家族に伝えるべきである。
最大収縮期圧が15cmH2O以下である.または残尿量が多い.または通常著しい腹圧排尿があるなど.十二指腸の筋肉に重度の損傷がある場合は.他の尿失禁の可能性に注意する必要があります。 このような患者には.抗ストレス性尿失禁手術は推奨されませんが.抗ストレス性尿失禁薬を試すことができ.排尿困難が増加した場合は速やかに中止する必要があります。
(iv) Combined bladder outlet obstruction
BOOをまず解除し.安定後にストレス性尿失禁を評価・管理する。 凍結尿道や尿道狭窄のある患者に対しては.BOO解除と尿失禁の治療を同時に行うことができる。 尿道が解放された場合は.同時に尿道中吊り上げ術を行う。