低侵襲脊椎手術は.低侵襲.簡単.短時間.効果的.回復が早い.合併症が少ない.費用が安いという利点があります。 これらの利点と私たちの国情の観点を考慮すると.ほとんどの患者は経済的利益と心理的な観点から.低侵襲技術を受け入れ.承認する可能性が高いです。
腰椎椎間板ヘルニア（LDH）は.最も一般的な脊椎疾患の一つで.長年にわたり国内外の学者による一連の研究が行われており.特にLDHの低侵襲治療に関する研究はより成熟しています。
腰椎椎間板ヘルニアは.脊椎の最も一般的な疾患の一つです。 長い間.外科医は.神経根の解放と患者の症状を緩和するために減圧を達成するために.椎間板除去のための椎間開放.半板減圧.全板減圧などのアプローチで.減圧手術の原則を固守しましたが.これらの従来の手術方法は.手術後に次のような欠点があります：長い回復時間.トラウマ。
脊椎の不安定性.癒着.瘢痕からくる神経障害性疼痛などの合併症がある。
時代の発展とともに.画像診断.インターベンショナルラジオロジー.内視鏡技術設備の出現と進歩により.LDHにおける低侵襲技術が改善.完成されてきており.その具体的技術について概説する。
I. Enzymatic Nucleolysis
化学的核分裂の基本原理は.プロテアーゼの加水分解を利用して髄核のコラーゲンを一部溶解し.水分を放出.最終的に萎縮させ.その結果.ディスク内の圧力を低下させ.神経根圧迫を緩和させることである。 1964年.スミス[2]は腰椎椎間板ヘルニアの後側方穿刺による治療に.病的な髄核組織の溶解を目的としてパパイヤレンネットを使用することを報告しました。
腰椎椎間板病変の治療における低侵襲脊椎手術の先駆者であるKuh S Uらは.椎間板ヘルニアの治療において.低侵襲外科的椎間板切除術に続いて椎間板インプラント固定術を伴う経皮化学核溶解はそれぞれ91%.95%.89%の満足できる有効率だったと報告し.中国の上海第二医学大学瑞金病院の唐華風らも1985年から腰椎椎間板ヘルニアの化学溶解療法に着手しています。
現在では海外の多くの研究により.その治療効果は標準的な椎間板切除術よりも低いことが証明されており.一部の国ではこの技術が廃止されています[5]。 化学的核溶解療法が臨床的に使用できるかどうかは.臨床の場でさらに検証する必要がある[6]。 一般的な手術禁忌に加え.遊離椎間板ヘルニアの変位.脊柱管狭窄症や外側伏在窩狭窄症の合併.腰や足の痛みを引き起こす椎間板変性疾患.手術痕形成による神経癒着歴.著しい神経症状.壊死した椎間板ヘルニアや石灰化などは手術禁忌とされています。
イタリア・シエナ大学のボッチ教授が1980年代からオゾンの作用機序について深く基礎研究を重ね.DErneらは腰椎椎間板ヘルニアに対する医療用オゾン治療の総合有効率を68％と報告.Mutoらはより高い総合有効率78％と報告しています。 腰椎椎間板ヘルニアに対する治療効果という点では
従来の椎間板切除術の優秀率は78.4％～90.6％.微小円板切除術の満足度は92％ですが.腰椎椎間板ヘルニアに対するオゾン治療の有効率は68％～80％と海外文献で報告されており.従来の手術や微小円板切除術治療よりかなり低くなっているのが実情です。 2004年.中国南方病院が450例をこの技術で治療し.75.9%の有効率を得たと報告し.その後.中国でのオゾンによる椎間板治療が急速に発展しました。
現在.国内外の研究により.この技術は大きな不快感を与えるものではないことが分かっており.特に中国では現在も一般的に使用されています。 椎間板ヘルニア治療における経皮的オゾン注入の適応と禁忌は.国内外ともにまだ合意されていません。
適応症は.
（1）持続的な腰痛や下肢痛などの明らかな臨床症状を有するもの.（2）直立挙上テスト陽性などの脊髄神経圧迫や皮膚感覚の異常が認められるもの.（3）CTや磁気共鳴画像で包括的および軽度から中程度の非包括（髄管容積に対してヘルニアが30％未満.椎間板高さが本来の50％を超える）と診断され神経圧迫が合併するもの.などです。
禁忌は.臨床検査で重度の運動神経障害.非椎間板性坐骨神経痛または重度の椎間板変性症.手術が危険な重度の複合生命体障害.複合脊椎狭窄症.外側伏在窩狭窄症などです。 石灰化を伴う椎間板ヘルニア.硬膜嚢を50％以上圧迫する大きな突出.脊柱管または硬膜嚢に脱出または遊離している髄核.すべり症.過去の外科的または化学的核溶解.甲状腺機能亢進症.G6PD欠損.出血傾向.重度の精神障害などがある場合です。
III.経皮的レーザー椎間板減圧術 PLDD
PLDDは.経皮的椎間板除去術を基礎に開発されたものです。1987年.Choyらは腰椎椎間板ヘルニアのレーザー治療が満足のいく結果をもたらすことを初めて報告した。 1987年.Choyらは腰椎椎間板ヘルニアのレーザー治療で満足のいく結果を得たと初めて報告しました。 この方法は外傷が少なく.出血も少なく.回復が早く.脊椎の不安定化もないという利点があり.70～87％の優秀率を誇っています。
Tassiは.92人の椎間板ヘルニア患者にこの手術を施し.89％の優れた成功率を得たと報告しています。成功率は89.3％であった。
この術式の原理は.上記のPLDをレーザーに置き換え.ディスクワーキングカニューレを装着して導入し.レーザーエネルギーで髄核組織を蒸発させてディスク内の圧力を効果的に減少させ.ヘルニアの髄核組織は圧密化を受け.神経根への圧迫や刺激を緩和して神経症状を緩和させるものである。
この術式は.外傷が少なく.回復が早く.安全性が高く.術後の癒着や傷跡などの合併症がないことから.近年.国内外で高いレベルに達しており.高価で.他の手術に比べてメリットがなく.直視下での手術ではないため.現在は単独で用いられることはほとんどなく.内視鏡と組み合わせて直視下で手術することが多く.手術精度が大幅に向上してリスクを減らし.手術中に椎間孔の外.硬膜外空間を探査できるようになった。 治療の幅が広がりました。
経皮的腰椎椎間板摘出術（PLD）.自動経皮的腰椎椎間板摘出・吸引術（APLD）は.1975年に梶方によって初めて報告されました。 治療のメカニズムとしては.髄核を部分的に摘出・吸引し.椎間板内の圧力を低下させるというものです。 しかし.PLDの適応は単純かつ急性の腰椎椎間板ヘルニアに限られ.主に下肢痛を伴うL4-5椎間板や.L5-S1椎間板の脱落・ヘルニアがある患者も少数ながら存在するとされています。
かつては開腹椎間板切除術が神経根救済のゴールドスタンダードとされていましたが.PLDは開腹椎間板切除術の代替となることが明らかにされています[12]。 PLDで除去すべき椎間板の量については.学術的なコンセンサスは得られていない。 臨床研究では.この手法だけでは効果がなく.臨床的な改善が見られない場合もあることが示されている。
この術式の出現には2つの重要な貢献があります。1つは.特殊な小型器具の開発で.低侵襲な脊椎器具の世代の基礎を築いたこと.もう1つは.神経根の関節上突起と椎体の上縁の間の領域と表現される「安全三角作業域」という概念で.現在.後側方ディスクスコープが実施されていることです。 現在.国内外の学者によって研究されており.内視鏡やレーザーの技術で行うことができ.治療成績を大幅に向上させることができます。
V. 顕微鏡および内視鏡補助技術
5. 1 顕微鏡下腰椎椎間板切除術（M SLD）
MSLDは.従来の後方層開口術と顕微鏡手術の技術を組み合わせた方法で.小切開.最小外傷.少ない出血.早い術後回復という利点を持っている。1997年.Sm it hとFolyは保存的治療が失敗した一段階の腰椎椎間板ヘルニアに対するLDH手術に.マイクロ内視鏡技術を使用したパイオニア的存在です。 郭斌[14]らは.MSLDが合併症の少ない.より理想的な低侵襲手術アプローチであることを発見しました。
MSLDは.微細な操作と十分な止血という従来の顕微鏡手術の利点と.後方微小内視鏡下椎間板切除術（MED）の低侵襲性の特徴を受け継ぎ.MEDの制限をある程度緩和しています。
5.2 後方内視鏡下椎間板切除術MED
LDHに対するMEDの使用は.1997年にSmithらにより初めて報告された。 村松らは.MEDで治療した腰椎椎間板ヘルニア70例とLove法（posterior open approach）15例の比較検討を行い.平均出血量.歩行からの回復時間.術後鎮痛剤の使用量はMEDがLove法より優れていると報告しています。
腰椎後方椎間板ヘルニアで治療したLDH306例の臨床データをShen Weizhongがレトロスペクティブに分析したものである。
MED法は腰椎椎間板の外科的治療をより低侵襲で効果的にするものであり.今後の発展と努力の方向性である。
3 完全内視鏡的（FE）経層的アプローチによる髄核除去
LDHに対するFE経層的アプローチは.最近開発された内視鏡的低侵襲脊椎手術法である。 この術式の利点は.小さなチャンネルから完全に内視鏡的に行われるため外傷が少ないこと.直視下で行われるため偶発的な損傷を避けることができること.神経根を押して内視鏡の視野を変えながら髄核を除去するのに有効であること.などですが.ある程度の手術訓練と経験が必要です[15]。
5,4 経前腹腔鏡下椎間板除去術（TPLD）
この方法は.腹腔鏡監視下で.L5-S1前方の重要構造物のない三角形を通り.椎間関節前方の後腹膜を剥離し.考えられる正中仙骨動脈を押し出して正しく配置し行われるものである。 この術式は.整形外科用の適合器具が少なく.術中に開腹手術に移行する率が高いため.普及には限界がある[16]。
5.経皮的椎間板切除術（PTED）
PTED.高周波熱凝固繊維性環状形成術は.1997年にYeungによって導入されました。PTEDの特徴は.椎間板を直接孔から摘出し.ドリルやグラインダーで孔を拡大し.高周波熱凝固で線維性環状組織を形成することである。 現在.椎間板切除術の経腔アプローチは.すべてのLDH.一部の椎間孔狭窄症.再発性椎間板ヘルニア.椎間板性腰痛.特に極度の後側方椎間板ヘルニアを有する患者に適していると考えられています。
現在使用されている経皮的内視鏡下椎間板切除術の主なものは.Yeungらが提案したYESS法とHog landらが提案したTESSYS法であり.YESS法は1チャンネルまたは2チャンネルで椎間板内部から外部へ徐々に組織を切除する方法で.TESSYS法はYESS法を拡張したものである。 K i m ら[17]は.LDHに対してPTEDが従来の微小円板切除術の代替となり得ることを示唆したが.これは椎間板が下側台座より下に遊離している場合やL5-S1椎間板が骨盤内に高く突き出ている場合を除く。
PTEDの一般的な合併症は.椎間感染.硬膜裂傷.出血.神経根損傷です。 この方法は.より低侵襲で効果的である傾向があり.今後の開発・努力の方向性である。
また.椎間板内電熱線維輪形成術として知られ.椎間板内に断熱カテーテルを挿入し.線維輪の内層の後方および側方に柔軟な耐熱ワイヤーを誘導し.線維輪内表面のコラーゲン線維を加熱・収縮し.肉芽組織を焼灼して神経線維を凝固させます [18]． 適応は.1ヶ月以上持続し.保存療法が無効で.ストレートレッグレイズテストが陰性.吸引による神経根圧迫が見られず.椎間板造影により痛みが増強した椎間板内破裂型腰痛症です。
Saalらは2000年に椎間板性腰痛に対するI DETを初めて報告し.1スペースのI DETでは.通常.椎間板高さの減少は結果に影響しないが.マルチセグメント治療では.30％以上の減少が術効を低下させる可能性があると指摘しています。 椎間板内部破裂に対するI DET治療の結果は.疼痛スコアと日常生活動作の点で両群とも有意に優れていたが.術後1年では1～2分割群の方が複数分割群より良好であった。
I DETの原理は.熱によってコラーゲン組織が固まり.病変部と線維輪上の肉芽組織が凝固し.病変部の侵害受容器が不活性化されて侵害受容の伝達が防がれることです。 また.比較的無血管の組織であるため.治療過程では途切れることなく熱を加えることができ.余分な熱は椎間板外の脳脊髄液循環や椎体の血液循環を通じて運ばれるため.外側の神経根や靭帯などの正常な組織を傷つけず.治療の選択性が高く.合併症を減らすことができるのである。
同時に.コラーゲン組織の強化や繊維輪の閉鎖により.椎間板の硬度や腰椎の安定性が高まり.病気の椎間板への圧迫が緩和され.痛みの症状が解消されやすくなります。
ラジオ波焼灼術
ラジオ波焼灼術は.2000年7月に米国で初めて腰椎椎間板ヘルニアの臨床治療に用いられ.椎間板ヘルニアの治療における先進の低侵襲技術であります。 1996年.Yeungらは腰椎椎間板ヘルニア40例に経皮内視鏡ガイド下でバイポーラ電極を用いた高周波焼灼術を適用し.その総有効率が86.4％であったことを初めて報告しました。総有効率は86.4％であった。 国内学者の姚秀高氏は.高周波電流がヘルニア部に直接作用し.髄核組織の一部を切除し.神経根.硬膜嚢.脊髄などの椎間板周辺組織の減圧を達成し.症状を除去・緩和することができ.局所血液循環の改善.局所炎症反応の軽減が可能で.有効率は90%であることを示した。 麻酔を必要とせず.手術が安全で.高周波針が小さく.患者の苦痛が少ない.外傷が少ない.合併症が少ないなどの利点があるため.臨床応用が促進できると考えられています。
まとめ
LDHの低侵襲治療に関する国内外の学者の研究は.脊髄手術の発展における新しい傾向であることに同意しています。 その理由は.最小限の外傷.明らかな結果.迅速な回復.短い入院期間.比較的安価.比較的安全な手術.脊椎の安定性に影響を与えないことで.医師と患者から支持されているのである。 しかし.手術の適応と禁忌は厳密に管理される必要があります。 画像診断やロボットなどの新技術の絶え間ない改善と手術手技の標準化により.LDH低侵襲治療技術はより新しく.より高いレベルに到達すると考えられています。