副鼻腔手術に経鼻内視鏡と特殊な手術器具を使用することは.1970年代初頭にオーストリアの鼻科医Messerklingerによって開拓されたため.Messerklinger法とも呼ばれている。 当初.この術式の主な内容は.鼻腔と副鼻腔の内視鏡検査に基づいて副鼻腔手術を行うことであり.鼻内視鏡の広い画角と屈折視力の特性を生かし.副鼻腔の隠れた病変を完全に除去することを目的としており.特に多発性の鼻ポリープを持つ患者には重要であった。 この手術は内視鏡下副鼻腔手術と呼ばれています。 鼻腔・副鼻腔粘膜の生理機能.副鼻腔炎や鼻ポリープの病態生理が深く研究されるにつれ.鼻腔・副鼻腔の解剖学的構造.副鼻腔炎の発生・退縮における特異的・非特異的防御機能の重要性が注目されてきた。 粘液繊毛の輸送機能.粘膜分泌機能.中鼻甲介の重要な役割.解剖学的異常と副鼻腔炎.手術後の副鼻腔粘膜の病変との関係で発生する鼻ポリープなど.信頼性の高い実験的・臨床的根拠の回帰.一連の新理論を打ち出した。 そこで.1986年にアメリカの鼻科医Kennedyが初めて機能的内視鏡下副鼻腔手術の概念を提唱した。 機能的内視鏡下副鼻腔手術の基本的な出発点は.不可逆的病変の完全な除去を基本として.鼻腔と副鼻腔の解剖学的異常を修正し.副鼻腔複合体と副鼻腔開口部を開放し.鼻腔と副鼻腔の通気と排水を再建するとともに.副鼻腔の粘膜と中耳甲介などの生理的単位を可能な限り温存することを手術の基本原則として.鼻腔と副鼻腔の粘膜形態と生理的機能を改善・回復して副鼻腔を治癒させる条件を作り出すことである。 手術の基本原則は.副鼻腔炎を治すために鼻腔と副鼻腔の粘膜の形態と生理的機能を改善・回復させる条件を整えることである。 この視点は1990年代初頭に国際的な鼻科学会で認識され.急速に推進されたため.より多くの鼻科外科医が.すでに慣れ親しんだ根治的手術法を徐々に捨て去り.小さな.あるいは限られた範囲の手術で幅広い副鼻腔病変を解決するようになった。 まず.機能的内視鏡下副鼻腔手術の創始とその理論的基礎機能的内視鏡下副鼻腔手術の理論的基礎は.鼻腔と副鼻腔の生理的機能と副鼻腔炎の退縮の病態生理メカニズムに基づいており.次の6つの側面から問題の発生を研究している：鼻粘液繊毛系の活動と機能.副鼻腔炎の発生と退縮への影響。 鼻副鼻腔の換気と排液が粘液繊毛輸送機能.腺分泌機能.術後の粘膜形態と機能後退に及ぼす影響。 鼻副鼻腔粘膜腺の分泌機能。 鼻副鼻腔粘膜の局所免疫機能の再概念化。 中鼻甲介の生理学的機能の詳細な研究。 鼻腔および副鼻腔の解剖学的異常と副鼻腔炎および鼻ポリープの発生との関連。 以下は所見の要約である。 (A）鼻粘液繊毛系 1836年.Sharpyは.鼻繊毛が咽頭にあることを発見し.副鼻腔の繊毛は運動の副鼻腔口にあることを提唱した：”鼻粘液繊毛系は.分泌物や異物の輸送に関連している”.鼻副鼻腔の非特異的な保護機能として粘液繊毛系を理論的に敷設した。 鼻腔と副鼻腔の非特異的保護機能としての粘液繊毛系の基礎。 鼻腔繊毛の形態と存在様式 鼻副鼻腔粘膜の大部分は仮性複合柱状毛上皮に属し.上皮表面には繊毛細胞から生えた繊毛があり.各繊毛細胞には約250～300本の繊毛があり.ほとんどの繊毛は長さ5～6マイクロメートルで.根元がやや太く.先端が細くなっており.繊毛は繊毛細胞などの分泌型細胞から分泌された粘液の層で覆われており.主成分は水.無機塩.有機塩である。 繊毛の表面はカップ細胞などの分泌型細胞から分泌される粘液の層で覆われており.その主成分は水.無機塩類.ムコ多糖類.ムチン.リゾチームである。 この粘液層は繊毛の運動に必要であり.繊毛や粘膜上皮を保護する効果がある。 したがって.粘液繊毛系と呼ばれる。 2.鼻繊毛鼻繊毛密度の分布は.下鼻腔に最も高密度であり.上鼻腔に移動すると.繊毛密度が徐々に減少し.副鼻腔では.繊毛の周りに副鼻腔の口に.より緻密であり.繊毛細胞と分泌細胞の副鼻腔粘膜表面混合存在。 3.鼻粘液繊毛システムの機能は.コンテンツの2つの側面を含む.1つは繊毛の活動であり.2番目は繊毛の伝送速度を介して繊毛です。 繊毛の活動とは.繊毛自体の揺れの特性を指し.正常人の鼻粘膜の繊毛の揺れの頻度は毎分700-1200回である。 繊毛伝達率とは.繊毛が規則的な波のような運動を形成して液体や微粒子の物質速度を送ることを指し.正常人の鼻粘膜繊毛系の伝達率は毎分7-11mmの距離である。 一般的に.繊毛伝達速度は繊毛活動に基づいているが.臨床的には繊毛伝達速度の方が繊毛活動よりも重要である。 毛様体の振動数が速いほど伝達率が高いというわけではなく.毛様体の振動数が変化しないのに伝達率が低下する場合は.毛様体ジスキネジアによることがほとんどで.例えば副鼻腔複合体のいずれかの部位で両側粘膜接触が起こった場合に多くみられる。 鼻粘液繊毛系の浄化作用は.ヒトの上気道の重要な機械的保護機能であり.吸入したほこり.細菌.その他の有害物質を繊毛によって鼻腔や副鼻腔から運び出す。 鼻腔における繊毛の輸送方向は鼻孔の奥に向かっており.副鼻腔における繊毛の輸送方向は副鼻腔壁の周囲から副鼻腔の開口部に向かっている。 前頭洞の繊毛は他の副鼻腔とは少し異なる方法で輸送され.前頭洞開口部の内側壁から出発し.上下の壁を巻いて前頭洞開口部に到達する。これは.前頭洞の1週間分の循環に相当する。 鼻粘液繊毛系の機能は.鼻腔や副鼻腔の感染症の発生や退縮と密接な関係があり.毛様体不動症候群の患者は.一例として不治の再発性副鼻腔炎に悩まされている。 副鼻腔の根治手術を受けた患者では.膿性分泌物がなかなかおさまらないことが多いが.これは粘膜繊毛系の破壊が関係している。 副鼻腔炎に対する機能的手術の基本的な主張は.鼻腔と副鼻腔の粘液毛システムの機能を改善し.回復させることを出発点とすることである。 4.機能的内視鏡下副鼻腔手術に関連する繊毛病理学。 (1)鼻の繊毛運動速度の障害.停止.逆方向の運動 鼻腔の両側の粘膜が接触している部分であればどこでも.局所的な繊毛運動の障害や停止を引き起こす可能性があり.副鼻腔複合体の領域で顕著に現れる現象である。 通常.この領域では中耳甲介は遊離しており.その内外面.前面.下面は周囲のどの袋とも直接接触していない。 両側の粘膜が接触すると.前頭篩骨窩と中鼻道の繊毛は振動し.動きが乱れたり.反転したり.停止したりする。 したがって.中鼻甲介を解放し.副鼻腔複合体の粘膜間の接触を解消し.この部分の繊毛輸送を正常に改善・回復させることは.機能的な内視鏡副鼻腔手術の非常に重要な部分である。 (2)副鼻腔開口部の閉塞が副鼻腔内の繊毛輸送機能に及ぼす影響 Reimer（1981）は.副鼻腔内の繊毛運動が上顎開口部の閉塞により弱まり.副鼻腔開口部の開口により回復することを実験的に証明した。 このように.副鼻腔開口部の閉塞を解除すると.副鼻腔内の機械的空気および酸素分圧が改善され.回復する。 これも機能的内視鏡下副鼻腔手術の重要な内容である。 (3)炎症と膿の貯留が繊毛運動に及ぼす影響 慢性炎症の病態生理過程では.鼻腔や副鼻腔の粘膜に上皮変性.扁平上皮化生などの質的変化が生じ.粘膜表面の繊毛が部分的あるいは完全に剥離し.形態や分泌機能の変化により粘液繊毛系の機能に重大な影響を及ぼす。 したがって.局所感染をコントロールすることは.鼻粘液繊毛系の機能を改善・回復させる上で重要な役割を果たす。 手術後の膿性分泌物の長期不和は.多くの場合.広範な粘膜損傷.局所炎症の効果的なコントロール.手術中の粘液繊毛系の機能回復の失敗に直接関係している。 そのため.病変が少なく手術中の回復が期待できる粘膜をできるだけ温存することが重要であり.手術中にこの原則を把握することが非常に重要である。 （鼻腔と副鼻腔の換気と排液 機能的内視鏡下副鼻腔手術の観点から.換気と排液には鼻腔と副鼻腔の両方が含まれる。 鼻腔換気の程度は副鼻腔換気の程度に直結し.鼻腔換気は副鼻腔換気の基本である。 しかし.鼻腔換気の良し悪しがそのまま副鼻腔換気の良し悪しに反映されるわけではない。例えば.鼻腔換気が良好な場合.副鼻腔換気は副鼻腔-鼻腔複合体や副鼻腔通路の閉塞によって影響を受けることがある。 排液は.鼻腔と副鼻腔.特に副鼻腔の正常な生理機能を確保する上で重要な要素である。 副鼻腔開口部は排水のための通路であり.毛様体輸送機能は排水に不可欠である。 副鼻腔炎の病態生理的退縮は.副鼻腔開口部が閉塞しているかどうか.副鼻腔の排液が再確立できるかどうかに大きく依存し.それは滲出性中耳炎の病態と病変の退縮において最も強力に証明できる。 副鼻腔の通気性に影響を及ぼす臨床的理由はさまざまで.下鼻甲介の肥大.鼻中隔の湾曲.中鼻甲介の小水疱.中鼻甲介の水腫またはポリープ状変性.中鼻甲介の逆湾曲.レプト髄膜の肥大.前頭周囲気腔の過発達.副鼻腔-鼻腔複合体の粘膜の腫脹.肥大性過形成.自分の肉腔の肥大などがある。 すなわち.副鼻腔の通気と排液を改善する手術を行う一方で.鼻腔の通気と排液の改善にも注意を払わなければならない。 鼻腔と副鼻腔の通気と排液の改善後3～6ヵ月以内に.水和し.肥厚し.あるいは軽度のポリープ状になっている中隔と副鼻腔肉腔の粘膜が正常な形状に戻り.繊毛を失った粘膜の表面に繊毛が再生することが示されている。 このため.機能的内視鏡下副鼻腔手術が従来の根治手術と大きく異なる点は.中鼻甲介と副鼻腔粘膜をできるだけ温存し.鼻腔と副鼻腔の通気・排液をいかに改善するかに重点を置いている点である。 鼻腔と副鼻腔の通気性と排液性を改善することは.すでに病的な状態にある特定の炎症性粘膜の形態と機能を正常化することにつながり.機能的内視鏡下副鼻腔手術の最も重要な理論的根拠でもある。 上顎洞の手術は実際には鼻腔の側壁の手術であり.前頭洞の手術は前頭陰窩の手術である。 どちらも小さな範囲の低侵襲手術で.幅広い副鼻腔病変を解決している。 (C）鼻腔.副鼻腔腺分泌機能1.鼻粘膜の腺鼻粘膜は腺が非常に豊富で.嗅腺の嗅覚領域.単細胞腺（カップ細胞）の呼吸器領域と漿液腺.粘液腺の粘膜固有層である。 2.副鼻腔粘膜の腺 副鼻腔粘膜も擬似複雑な柱状繊毛上皮であり.鼻腔よりも粘膜下腺の数は.主に鼻腔と接続された副鼻腔の開口部の周りに分布する数よりも少ないです。 鼻腔と副鼻腔粘膜の正常な分泌は.良好な換気に依存している。 鼻の閉塞や副鼻腔の閉塞が一度発生すると.粘膜の分泌機能に影響を与えます。 3.慢性鼻炎.副鼻腔炎粘膜腺病理炎症刺激が腺過形成を行うことができ.粘膜基底細胞は.カップ状の細胞のための走化性であることができ.自然な口の周りの副鼻腔にこの変更は.上顎洞の下壁が最も明白であるため.患者の粘膜病変の副鼻腔は.副鼻腔の口から徐々に副鼻腔全体に広がるようになった。 (D）鼻腔.副鼻腔粘膜遊離機能鼻粘膜の上皮細胞（カップ細胞）.粘膜下腺（血漿腺細胞.粘液腺細胞）.血管.粘膜内のいくつかの分泌細胞（血漿細胞.肥満細胞.リンパ球.線維芽細胞）だけでなく.分泌を生成し.血管滲出液から血漿タンパク質.または鼻粘膜遊離の重要な遊離物質の満開と分泌の細胞によって。 これが鼻粘膜免疫の組織学的基礎である。 これが鼻粘膜免疫の組織学的基礎である。 したがって.粘膜が鼻腔と副鼻腔の防御機構の最も基本的な条件であることは明らかである。 このため.粘膜の保存とその形態および機能の改善が.機能的な内視鏡下副鼻腔手術の主要な出発点となっており.これが従来の根治手術との大きな違いでもある。 鼻粘膜に由来する様々な免疫防御物質は.前者は自然免疫物質.後者は抗原（病原性細菌・ウイルス）の刺激下で産生される物質に分けられ.これらが一体となって鼻粘膜の免疫バリアーを構成している。 (E）中耳甲介の機能の再認識 1.分泌機能。 中耳甲介は鼻腔の主な分泌機能を担っている。 中鼻甲介は繊毛の活動に必要な粘液を供給することができ.繊毛系の輸送機能を助長する。 2.温度と湿度の調節。 3.バリア機能。 副鼻腔-口腔-鼻腔複合体全体を保護する天然のバリアの形成。 (1）前頭洞の開口部は.中鼻甲介の垂直部分の後ろの陰窩に隠されている。 (2）ふるい泡とふるい洞は.中耳甲介によって完全に覆われている。 (3) 上顎洞開口部は中耳甲介の下縁で保護されている。 (4）中耳甲介の後端が翼状静脈洞の開口部を隠している。 鼻の気流力学の理論によると.中耳甲介が覆っているため.中鼻道に入る空気はわずかである。 中耳甲介の特殊な位置は.気流攻撃の主要な標的となることを決定づけ.これが中耳甲介が鼻腔の他の部位よりも病変を起こしやすい理由と考えられる。 (F）鼻腔.副鼻腔の解剖学的異常と副鼻腔炎.鼻中隔湾曲の発生に関連する鼻ポリープ：ヒトの鼻中隔軟骨の発育は.頭蓋顔面骨の発育が完了するよりも遅れて完了し.頭蓋顔面骨の発育が完了することができ.鼻中隔はまだ成長している.完全に発達する失敗のために.湾曲をもたらす。 したがって.ほとんどの人の鼻中隔はわずかに湾曲していますが.機能不全ではありません。 しかし.ごく少数の人（10～15％）はより重度の湾曲を起こすことがあり.鼻中隔の過度の高湾曲は中鼻甲介を直接圧迫し.副鼻腔病変を引き起こす可能性があります。 矯正する必要がある。 レプトメン膜の肥大：レプトメン膜の上端はふるい漏斗の内側壁を構成し.下端（尾側端）は上顎洞の自然開口部の構成に関与している。上端の肥大は前頭洞の排水に影響を及ぼし.下端の肥大は上顎洞の排水を引き起こす可能性がある。 leptomeningesの完全切除は.手術において不可欠なステップである。 鼻甲介空隙の過形成：上方への過形成は前頭洞全体を占め.前頭洞の排膿に影響を及ぼすことがある。 中耳甲介の逆湾曲。 小水疱性中隔：タービナートバブルとも呼ばれる。 鼻腔と副鼻腔の解剖学的異常の判断は.主に副鼻腔-口腔-鼻腔複合体の通気・排液能力に影響を及ぼすかどうかに基づいているため.術前の鼻内視鏡検査.CT.フィルム読影.および手術中に正確に判断することができます。 確認されたら.外科的矯正を行うべきである。 機能的内視鏡下副鼻腔手術の再理解 (a) “機能的手術 “の意味の評価 Messerklingerは70年代に.鼻粘膜の表層が互いに接触すると.局所の毛様体活動が障害され.停止したり.逆運動が起こったりすることを発見した。 副鼻腔の二次感染につながる。 中鼻甲介の前部.レプト髄膜.ふるい小胞は.解剖学的な異常が最も多い部位であるため.このような粘膜接触が最も起こりやすい。 毛様体ジスキネジアとトレースに続いて.分泌物の貯留による早期感染が起こり.最も早い病変はふるい洞の前部群である。 また.中鼻道前端部や前部篩部での炎症性病変による粘膜水腫が.上顎洞自然開口部や前頭洞陰窩などの他の副鼻腔開口部に徐々に広がり.上顎洞開口部や前頭洞開口部の通気・排液障害をもたらすことも観察される。 そのため.中鼻道病変や前篩骨洞炎が他の副鼻腔の発症の根本原因になっている可能性があると考えられている。 したがって.中鼻道病変と前篩骨洞炎が他の副鼻腔の病因の根源にある可能性があると考えられる。 さらに臨床観察を行ったところ.前頭洞と上顎洞に病変があるにもかかわらず.徐々に当事者の粘膜形態を取り戻した。 このユーク観察に基づき.副鼻腔感染の経路は.中鼻道-前部篩骨洞群-その他の副鼻腔であることが提唱された。 この領域の重要性を強調するために.ナウマンは中鼻道と前部ふるい副鼻腔群の周辺を副鼻腔複合体と名づけた。 手術の主な目的は.副鼻腔複合体を緩和すること.すなわち副鼻腔病変の原因を取り除き.塞がった副鼻腔の開口部を開いて通気と排液をよくすることであるが.上顎洞と前頭洞はそのままにしておく。 上顎洞の手術は鼻腔の側壁の手術であり.前頭洞の手術は前頭陰窩の手術であり.実際には副鼻腔の開口部の手術を意味する。 これが.広範な炎症性副鼻腔病変を小さな低侵襲手術で治療する古典的治療の基本的理論概念である。 後にKennedyは.この術式を機能的内視鏡下副鼻腔手術と命名した。 経鼻内視鏡下副鼻腔手術は.手術範囲.手術の種類.治療法の違いから.1.古典的機能的内視鏡下副鼻腔手術.2.拡大機能的内視鏡下副鼻腔手術.3.根治的内視鏡下副鼻腔手術の3種類に分けられる。 (1）副鼻腔複合体.前頭隠れ裂.上顎洞自然開口に対して古典的機能的手術の原理と様式に従って行われ.副鼻腔粘膜を傷つけない手術は機能的内視鏡下副鼻腔手術と呼ぶことができる。 (2)機能的手術の原則に従い.中耳甲介を温存または部分温存し.篩骨全周または翼状篩骨全周を開口し.副鼻腔粘膜の全部または大部分を温存する手術を経鼻内視鏡下副鼻腔手術と呼ぶことができる。 3.開腹手術を基本として.中鼻甲介または副鼻腔粘膜の全部または大部分を切除する手術を経鼻内視鏡下副鼻腔根治手術といいます。