化学療法による吐き気と嘔吐の対処法

　　急性悪心・嘔吐：通常.投与後数分から数時間以内に発現し.投与後5～6時間でピークに達するが.ほとんどは24時間以内に消失する。
　　遅発性吐き気・嘔吐：化学療法開始24時間以降に起こることが多く.シスプラチン.カルボプラチン.シクロホスファミド.アドリアマイシンの化学療法でよく見られ.数日間続くことがあります。
　　予期性吐き気・嘔吐：前回の化学療法中に制御不能なCINVを経験し.次の化学療法開始直前に起こる吐き気・嘔吐は.主に心理的・精神的要因による条件反射であると言われています。予期せぬ悪心・嘔吐は不安や抑うつを伴うことが多く.過去のCINVのコントロール不良と関連し.発生率は18％～57％で.嘔吐よりも悪心が多くみられます。若い患者さんは.高齢の患者さんに比べてより強い化学療法を受ける傾向があり.嘔吐をコントロールすることが難しいため.予期せぬ吐き気や嘔吐を起こしやすいと言われています。
　　噴出性嘔吐：予防薬にもかかわらず発生し.「救助療法」を必要とする嘔吐。
　　難治性嘔吐：前化学療法サイクルの予防的および／または救助的制吐治療が奏功せず.次の化学療法サイクルで発現する嘔吐。
　　III.抗悪性腫瘍剤の嘔吐性の評定
　　抗腫瘍薬による嘔吐は.使用する薬剤の催吐性に大きく依存します。一般に抗悪性腫瘍剤は.嘔吐のリスククラスとして高.中.低.軽の4つに分類され.嘔吐の予防処置を行わない場合の発生率はそれぞれ90％以上.30％～90％.10％～30％.10％未満とされています。抗悪性腫瘍薬の催吐性は表1に示すようにグレード分けされており.複数の抗悪性腫瘍薬の併用や化学療法の複数サイクル後に吐き気・嘔吐の発生率が高まることがあります。 < p="">
　　IV. CINVに関連するその他の要因
　　化学療法の薬剤.レジメン.患者さん自身の状態はすべてCINVの発症に影響を及ぼします。化学療法レジメンに含まれる化学療法剤自身の催吐性がCINVの最も重要な要因であり.用量強度.用量密度.注入速度および投与経路により各薬剤で異なる。
　　CINVに関連する患者自身の要因としては.性別.年齢.アルコール摂取歴.不安.身体状況.乗り物酔い.基礎疾患.以前の化学療法による嘔吐のコントロールなどが挙げられます。特に.前回の化学療法時の悪心・嘔吐のコントロールは重要な因子であり.今回の化学療法時の予測性嘔吐や遅延性嘔吐の発生に影響を与える可能性があります。
　　高齢の患者さんに比べ.若い患者さんでは吐き気や嘔吐の発生頻度が高く.嘔吐のコントロールが困難です。嘔吐は.慢性的かつ多量のアルコール摂取（1日100gのアルコール摂取）のある患者において.より効果的にコントロールされた。女性は男性に比べ.吐き気や嘔吐を発症するリスクが高いです。これに関連する多くの要因のうち.化学療法の種類.若年であること.女性であることは.CINV発症の独立した危険因子です。
　　V. CINV治療の原則
　　制吐剤の選択は.抗悪性腫瘍剤による嘔吐のリスク.これまでの制吐剤の使用経験.患者自身の要因に基づいて行う必要があります。
　　多剤併用療法では.制吐剤の選択は.催吐のリスクが最も高い薬剤に基づいて行うべきである。特に催吐性の強い化学療法を行う場合は.複数の制吐剤を併用することで.悪心・嘔吐をよりよくコントロールすることができます。
　　嘔吐の予防と治療には.制吐剤の副作用を回避するための配慮が必要です。
　　また.食事の量を少なくして回数を増やし.健康的で有益な食品を選び.食事量をコントロールし.冷たいものや熱いものを食べ過ぎないなど.良い生活習慣も吐き気・嘔吐を和らげるのに有効です。
　　腫瘍患者の悪心・嘔吐を引き起こす.または悪化させるその他の影響：部分的または完全な腸閉塞.前庭機能障害.脳転移.電解質異常：高カルシウム血症.高血糖.低ナトリウム血症など.尿毒症.オピオイドとの併用.腫瘍または化学療法（ビンクリスチンなど）.糖尿病による胃不全麻痺など.心理的要因：不安.予測的悪心・嘔吐など.に注意すべきである。嘔吐
　　VI. CINVの予防
　　薬物誘発性嘔吐のリスク.病状.合併症および治療を再評価する；脳転移.電解質異常.腸閉塞.腫瘍の腸への浸潤または他の消化管異常.あるいは他の併存疾患など.化学療法に関連しないさまざまな嘔吐の原因を認識する。効果のなかった以前の制吐薬のレジメンを再検討し.制吐薬を変更することを検討する。
　　嘔吐のリスクに対して.患者に与えるべき最適な治療法を決定する。嘔吐のある患者で経口投与が困難な場合は.直腸投与または静脈内投与を行う。必要であれば.異なるレジメンまたは異なる経路を選択し.薬剤の組み合わせを選択する。
　　ロラゼパムまたはアルプラゾラムを治療レジメンに追加することを検討する。
　　5-HT3受容体拮抗薬の代わりにオランザピンを追加したり.メトクロプラミドを使用したり.治療レジメンにドパミン拮抗薬を追加することを検討する。
　　十分な水分補給を行い.水-電解質バランスを保ち.酸-塩基平衡の乱れを修正する。
　　5-HT3受容体拮抗薬に加えて.ロラゼパム.ドロナビノール.カンナビソール.ハロペリドール.オランザピン.スコポラミン.プロクロラズ.プロメタジンなど（すべて2A推奨）.他の薬剤を補助療法として選択することができます。
　　VIII.予期せぬ吐き気や嘔吐の治療法
　　予期せぬ吐き気や嘔吐の発生は.化学療法の回数が増えるにつれて増加する傾向にあることが多いようです。予測性の悪心・嘔吐は一度起こると治療が難しいため.化学療法の各サイクルにおいて急性および遅発性の悪心・嘔吐をできる限りコントロールし.予防することが最善の治療となります。行動療法.特に漸進的筋弛緩訓練.系統的脱感作療法.催眠療法は.予測性の吐き気と嘔吐の治療に用いることができます。ベンゾジアゼピン系薬剤は.予測性の吐き気および嘔吐の発生を抑えることができるが.化学療法を継続するとその効果は低下する傾向がある。使用可能な薬剤はアルプラゾラムとロラゼパムです。
　　IX. 副作用と合併症の管理
　　便秘
　　便秘は.5-HT3受容体拮抗薬の最も一般的な副作用です。臨床的には制吐剤による腸管分泌・蠕動運動機能低下が最も多く.その他化学療法剤による消化管機能障害.皮質機能障害.意識障害.植物神経機能障害などが便秘の原因となることがあります。
　　治療：(1)食事と活動の指導：水を多く飲み.野菜や果物.繊維質の多い食品を多く摂る。腸の動きを促進し.便秘を予防するために.より活動的になるように患者を励ます。 (2) マッサージ：患者の腹部を大腸の進行方向に円を描くようにマッサージする。深呼吸をして筋肉を鍛え.腸の動きを活発にする。 (3) 鍼灸：天柱.三里.竹陽.三陰交などのツボ.または香積.内丹.三里などの灸点。 (4) 薬物療法：蜂蜜.香油.流動パラフィン油などの腸を潤滑にする下剤.麻仁丸.六味地黄丸.四物湯などの漢方薬.あるいは開栓.グリセリン坐剤.肛門栓用石鹸棒などを使用すること。 (5) 薬が効かない場合は.直腸の肛門から直接便塊を引き抜く方法や.温めた生理食塩水で低圧浣腸する方法がありますが.頭蓋内圧が上昇している人には注意して使用します。
　　頭痛
　　5-HT3受容体拮抗薬の副作用として.頭痛がよく知られています。治療法：(1)頻度が少なく.あまり強くない頭痛には.熱を加える。 (2)マッサージ：額をなでたり.こめかみをさすったりして.乾いた状態でこすり洗いをする。 (3) 鍼灸：太陽.白虎.風府.風池などのツボ.または奇海.飛散里.三陰交などの灸点。 (4) 薬物療法：頭痛発作時に解熱・鎮痛剤を与える。重症の場合はエルゴタミンカフェを使用する。
　　環境と食事空気の循環が悪い.病室の温度や湿度が高いまたは低い.悪臭.騒音.混雑して雑然とした空間はすべて患者を刺激し.吐き気や嘔吐を誘発したり悪化させたりする可能性があります。臭いのきついもの.脂っこいもの.熱いもの.冷たいものは吐き気や嘔吐の原因になります。甘いものも嘔吐の要因になることが多いです。そのため.病室ではソフトでゆっくりとした低周波の音楽を流して心地よい環境を作り.読書やテレビ鑑賞.興味のあることに取り組むよう促すことで.患者の注意をそらし.気分を安定させ.吐き気や嘔吐の症状を軽減させることができるのです。放射線治療中は.1日5～6回.少ない食事回数で適度な軽食をとり.吐き気の起こりにくい時間帯に多く（主に早朝に）食事をとることが望ましいとされています。食前・食後はできるだけ水分をとらないようにする。食べ物の逆流や吐き気を防ぐため.食後すぐに横にならないようにしましょう。アルコール.甘いもの.脂っこいもの.辛いもの.揚げ物などを避ける。バナナ.クルミ.ナスなど.トリプトファンを多く含む食品を控えめにする。また.患者さんのご家族や周囲の方々にも積極的に健康教育を行い.良好な社会的支援体制を形成し.患者さんをより慰め励ますことが必要です。
　　栄養サポート食事のケアを強化し.食べること.栄養を増やすことの重要性を患者さんに積極的にアピールしています。患者さんの好みに合わせて.患者さんやご家族と一緒に食事計画を立て.栄養やビタミンを多く含む消化の良い軽い流動食や半流動食を与えて.食べ物が胃の中にとどまる時間を短くするようにしましょう。食事は温かく控えめにし.酸味のある果物は吐き気を和らげます。食事の回数を減らし.治療の前後1～2時間は食事を控えるなど.食生活を改善する。刺激を少なくするために.調理や食事をしている人に接触しないようにする。頻繁に嘔吐する場合は.4～8時間.必要であれば24時間食事を控え.その後ゆっくりと流動食を導入する。大量の水を飲むことは避け.体に必要な栄養を確保し.電解質バランスを保つために.ブロス.野菜スープ.ジュースなどを利用することができます。
　　その他の治療法心理的ストレスや不安.恐怖や緊張が脳や脳幹を通じて嘔吐を促したり.腫瘍患者は悲観的で失望しやすく.治療に対する自信を失いがちです。治療過程では.病気を理解し.治療方針を熟知し.患者さんの心理状態を把握し.合理的な指導を行い.患者さんの情緒を安定させることが必要です。がん患者の心理的・社会的要因と生存の質・生存時間には明確な相関があります。そのため.がん患者に対する心理療法は特に重要であり.注目されています。
　　臨床でよく使われる制吐剤の簡単な紹介
　　(i) 5-HT3受容体拮抗薬
　　化学療法は.消化管内の発色団から5-HT3を放出し.消化管粘膜の迷走神経終末にある5-HT3受容体に結合することにより.嘔吐中枢を刺激し嘔吐を引き起こす。5-HT3受容体拮抗薬は.消化管粘膜の5-HT3受容体に結合することにより制吐作用を発揮する。各種スペルミジン製剤は.制吐効果および安全性プロファイルが類似しており.互換性があります。経口投与と静脈内投与の有効性及び安全性は同様である。主な副作用は.軽度の頭痛.一過性の無症状性トランスアミナーゼ上昇.便秘などです。 5-HT3拮抗薬の投与量を増やしても効果は上がらないが.副作用が増える可能性があり.重篤なもの（QT間隔の延長）もあることに注意が必要である。
　　?　　ハロペリドールは.ブチルフェニル系の抗精神病薬で.脳内のドーパミン受容体の働きを阻害し.主に抗精神病作用と抗不安作用を示すが.強い制吐作用もあり.化学療法による吐き気・嘔吐の緩和に用いられる。1～2mgを4～6時間ごとに経口投与。主な副作用は.錐体外路反応である。
　　Olanzapineは.5-HT2受容体.5-HT3受容体.5-HT6受容体.ドーパミンD1.D2.D3.D4.D5.D6受容体.アドレナリンおよびヒスタミンH1受容体など様々な受容体に親和性を有する非定型抗精神病薬である。化学療法に伴う悪心・嘔吐の補助療法として.1回2.5～5mgを1日2回経口投与する。
　　ロラゼパムは.クロルヒドロキシストロビンとして知られ.抗不安薬であり.中程度の効果を持つベンゾジアゼピン系の鎮静・催眠薬です。低～中等度催吐性化学療法剤による嘔吐の予防及び緩和療法において.0.5～2mgを4～6時間ごとに経口又は静脈内.舌下投与する。
　　予期せぬ悪心・嘔吐にベンゾジアゼピン系中枢神経抑制剤アルプラゾラムを0.5～2mg1日1回経口投与する。
　　(vi) フェノチアジン系
　　