リスク要因
-かつて輸血は.維持血液透析患者における血液由来病原体感染の主な原因であると考えられていました。
-現在.維持血液透析患者における肝炎ウイルス感染の主な原因は.院内交差感染と考えられています。
-透析期間はHBVおよびHCVの感染に独立した影響を与える
-長期透析はHCV感染増加の主要な危険因子であり.透析期間が長いほど抗HCV陽性率は12%から37%に増加する。
-同じ透析センターで比較的均質なHBVおよびHCVの血清学的亜型が発見された
-HBV陽性の透析施設では.環境中および機器表面に約102～103copy/mlのHBVが存在する。
-北米のHD患者におけるB型肝炎感染率は.HBsAg検査陽性率の4-5倍である。
-HBcAb陽性の患者では.陰性の患者よりも潜伏性HBV感染の確率が高い。
臨床的特徴
-HBV
-インキュベーション期間 45～160(120)日
-ほとんどが無症状
-無気力.食欲不振.吐き気.腹痛.黄疸.皮疹.関節痛
-15-25% 肝硬変または肝癌
-成人の方が感染症からの回復が早い.血液透析患者では慢性化する
-HCV
-インキュベーション期間 14～180(45)日
-ほとんどが無症状
-血中ALTが上昇し.HCVの血清検査が陽性になることが多い。
-20-30年後に10-20%の肝硬変を起こす
-75-85％が慢性化
国内モニタリング基準
- 初めて透析を開始する新患や他の施設から転院してきた患者は.治療前にB型肝炎.C型肝炎.梅毒.HIV感染のスクリーニングを受ける必要があります。 HBV抗原陽性者はHBV-DNAと肝機能指標を.HCV抗体陽性者はHCV-RNAと肝機能指標をさらに検査する必要があります。 オリジナルの記録を残し.患者さんの検査結果を登録する。
国内モニタリングプロトコル
-透析同意書
-B型肝炎とC型肝炎の患者を別々の機械に分離して隔離透析を行うこと
-B型肝炎ウイルス.C型肝炎.HIV.梅毒に感染している患者を透析装置に再導入してはならない。
国内モニタリング基準
-長期透析患者は.6ヶ月に一度.B型およびC型肝炎ウイルスマーカーの検査を受け.オリジナルの記録を保存し.登録すること。
-原因不明の肝トランスアミナーゼの異常上昇を伴う血液透析患者には.定量的HBV-DNAおよびHCV-RNA検査を実施する必要があります。
国内モニタリングプロトコル
-透析中にB型またはC型肝炎が陽性になった患者がいる場合.近しい接触者は直ちにB型およびC型肝炎マーカーを検査する必要があります。
-B型またはC型肝炎に曝露され.感染の可能性が疑われる患者については.ウイルス検査が陰性の場合.1～3ヶ月後にウイルスマーカー検査を再度実施する。
CDC標準予防策 – 血液透析アプリケーション
-患者に触れるときは手袋を着用し.患者を扱った後は定期的に手袋を交換すること。
-患者を穿刺する前に.環境表面に触れてはならない。
トレイ.血圧計.鉗子.バリカンなど.使い捨てでないものの共有は避ける。
-透析センター内の清潔区域と汚染区域の厳格な区分け
-透析シフトの合間に.器具.環境表面.透析装置を含む透析装置の清掃と消毒を行う。
-ダイアライザーの再利用は関連する手順に従う
KDIGO – 異なる声
-C型肝炎を合併したCKDの管理のためのKDIGOガイドライン
-HCV感染者の隔離は.血液媒介病原体の感染を避けるための厳格な感染管理手順の代わりとして推奨されるものではなく.隔離を受けることで基本的な衛生上の予防措置が十分に実施できなくなり.HCV以外の病原体の感染につながる可能性があることを認識する必要があります。 HCV感染者には.専用透析装置は推奨されません。
-ダイアライザーの再使用が避けられない場合.HCV感染者のダイアライザーを再使用することが推奨されますが.感染制御手順が厳密に実施され.遵守される場合に限ります。
ワクチン接種
-B型肝炎ワクチンは.接種者の95％に防御抗体を産生する。
-血液透析患者の50-60％のみが防御抗体を産生する
-0.1.6ヶ月目に定期接種を推奨.1回40ug.上腕の三角筋に筋肉内注射。 9ヶ月目にダブルドーズブースターを実施。
-HCV感染症に対するワクチンはない
医療従事者への注意事項
-職員は.血液浄化室（センター）の感染管理体制と規範を理解し.遵守すること。
-血液浄化センターの職員は.B型肝炎とC型肝炎のマーカーを定期的（開始前と半年～1年ごと）にモニターする必要があります。 B型肝炎陰性のスタッフには.B型肝炎の予防接種を推奨しています。
医療従事者への注意事項
スタッフが針刺し事故を起こした後
絞る.流す.消毒する.着せる.投薬する.フォームに記入する
HBVまたはHCV陽性患者の血液または体液に汚染された鋭利な器具による負傷は.B型肝炎マーカーの血液検査とともに.24時間以内にB型肝炎免疫高値グロブリンを注射することが推奨されます。
C型肝炎に関するアジア太平洋地域の肝疾患学コンセンサス
-エビデンスグレーディング
- レベル I 無作為化比較試験
レベルⅡ-1 非ランダム化比較試験
レベルⅡ-2 コホートまたはケースコントロール解析研究
-グレード II I 3 明らかに転帰が制御されていない多時 間軸のケースシリーズ分析
-権威ある意見と記述的疫学研究
コンセンサス
-承認された EIA 法で陰性の検体は抗 HCV 陰性と報告されるが.血液透析を受けている患者や HIV 感染が重複している患者は HCV-RNA 陽性で抗 HCV 陰性となる場合があるので注意（Ⅱ I2）。
-HCV-RNA定性・定量検査はコンタミネーションを避けるべき（II I 2）
-ALTについて：血清ALTの上昇を伴う慢性HCV感染は.肝障害の進行を示唆するものである。 しかし.ALTが正常でも重大な肝疾患を除外することはできず.線維化スコア（Metravirスコア>2またはIshakスコア>3）があれば.肝疾患の進行が示唆される。
-過度のアルコール摂取とインスリン抵抗性が病気の進行に関係することは明らかであり.患者さんにはWHOのガイドラインで推奨されている量までアルコール摂取を控えるようアドバイスする必要があります。 肥満とインスリン抵抗性は.理想的な肥満度（BMI）を達成するために.運動と食事介入によってコントロールすることが推奨されています（II-2）。
慢性HCV感染症は肝細胞癌を合併し.生命を脅かします。 肝硬変患者では肝細胞癌の早期発見のためのモニタリングが必要である（II-2）。
-インターフェロン療法はHCV関連肝硬変の自然史を改善する。 5年後の不応症の発生率は.持続的ウイルス応答（svn）が得られた患者さんで1％.生化学的応答が得られた患者さんで9.1％です（II I 1）。
-C型急性肝炎の治療は.特に症状のある患者については.自然消火の有無を観察するために8～16週間遅らせる必要があります（II I 1）。
- HCVジェノタイプ検査は.治療経過や抗ウイルス療法の効果を評価するために重要である
の方が重要です。(II.1.2)を参照してください。
コンセンサス-血液透析とC型肝炎
透析は院内感染の危険性が高いため.院内感染防止のための日常的な注意事項を厳守する必要がある（II-2）。
-血清学的検査とPCR検査は.透析患者においてルーチンに実施されるべきである（II.1.2）。
-透析を受けているスタッフには.血清学的スクリーニングを定期的に行うべきである（II.1.2）。
透析を受けているC型慢性肝炎患者には肝生検は必要ないが.特に組織学的所見が治療方針の決定に影響する場合は推奨される（II-2）。
常識 -血液透析とC型肝炎
IFN単剤療法は.透析を維持している末期腎不全のC型慢性肝炎患者に推奨されます（II.1）。
-Peg-IFNまたはリバビリンは.臨床試験（1I-1）を除いて.透析療法を維持している末期腎臓病のC型慢性肝炎患者には推奨されません。
インターフェロン療法は腎移植後に禁忌とされています（II-2）。
コンセンサス – 重複する感染症
-特に.静注薬物中毒者やその他の高リスク群では.HBsAgの定期的なスクリーニングを推奨する。
-HBsAg陰性の慢性HCV感染者では.血清HBV DNAの定期的なスクリーニングは推奨されない。
-感染症が重複している患者には.肝超音波検査とAFPを含む肝細胞癌のスクリーニングを実施すること。
-HBVとHCVの重複感染患者に対する抗ウイルス療法の推奨は.単独感染患者と同様である。
コンセンサス – 重複感染
-治療前に.重複する感染でどのウイルスが優勢であるかを知ることは有用である。
-Peg-IFNとリバビリンの併用は.抗HCVおよびHBsAgが陽性で.HCV PCRが陽性の人に推奨されます。
-抗HCVおよびHBsAgは陽性だが.HCV PCRが陰性でHBVDNAが有意に陽性の場合は.Peg-IFNおよび/またはヌクレオシド類似化合物で治療することができる。
-HBsAg陰性のC型肝炎患者には.B型肝炎ワクチンの接種が推奨されます。
国内での抗ウイルス剤治療のタイミング
-HBV-DNA>105copy/ml（HBeAg陰性の場合はHBV-DNA>104copy/ml）。
-インターフェロンで治療する場合.ALTは正常値の10倍未満.血清ビリルビン値は正常値の2倍未満でなければなりません。
-ALTが正常上限の2倍未満であるが.肝組織学的に有意な炎症性壊死が認められる場合。
があり.②または③がある場合は.抗ウイルス剤による治療を行うこと。
—– B型慢性肝炎の管理に関するガイドライン
Keefe – 抗ウイルス剤の治療適応について
-Keefeは抗ウイルス治療の適応を判断するために.HBV-DNAレベルのPCRを使用することを推奨しています。
-ALTが正常でHBV-DNAが105copies/mL未満の患者には.組織学的病変を評価するために肝DNA生検が必要である。
-血清HBVDNA≧20,000IU/mLでe抗原陽性.血清HBV≧2,000IU/mLでe抗原陰性.血清HBV≧200IU/mLで肝硬変の患者さんは抗ウイルス治療を開始する必要があります。
すべてのHBV感染者は.移植後にラミブジンまたはラミブジン＋アデホビルで治療する必要があります。
標準」治療
-血液透析＋B型肝炎：ヌクレオシド系抗ウイルス剤
-血液透析＋C型肝炎：a-INF 300万Uを週3回.1年間皮下投与。