多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）とは何ですか？
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.妊娠可能な年齢の女性の5～10％を占める人口密度の高い内分泌代謝疾患であり.外来を受診するPCOS患者数は年々増加しています。 もう一つは.患者さんの体内のアンドロゲンが過剰になることです。 PCOS患者のにきびの発生率は60％に達し.毛深い.重い髪があることもでき.毛の分布は男性的な傾向を持って.毛深い現象は.この病気に苦しんで.美しい女の子が動揺させて.患者が気づいていない.体重の40％〜60％が太りすぎになり.あなたはたくさん食べたり飲んだりしないが.制御不能な肥満.主に腹部の肥満。 また.患者さんによっては.両方の卵巣に多嚢胞性様の変化を認める場合もあります。 PCOSの有病率は高いにもかかわらず.この疾患に対する一般的な認知度は低い。
PCOSはどのように診断されるのですか？
PCOSの臨床症状は.月経不順.多毛.肥満.高脂血症.高アンドロゲン化.多嚢胞性卵巣.インスリン抵抗性.不妊など非常に多岐にわたるため.ほとんどの患者さんはこれらの症状のうちのいくつかを持っているだけで.しかも成績には高いばらつきがあり.診断基準が統一されていない場合が多いのです。 PCOSの診断は.一様でないことが多いのです。
(i)散発的な排卵または無排卵。
(ii) 高アンドロゲン血症および／または高アンドロゲン血症の臨床的症状。
(iii) 多嚢胞性卵巣変化：片方または両方の卵巣に直径2〜9mmの卵胞が12個以上.および/または卵巣容量が10ml以上であること。 上記3つの基準のうち2つを満たし.先天性副腎皮質過形成.クッシング症候群.アンドロゲン分泌腫瘍など.アンドロゲン過剰症を引き起こす他の疾患が除外された場合です。 散発的排卵または無排卵：初経後2年間定期的な月経が成立しないこと.または無月経（過去3回以上の月経周期または月経周期が6ヶ月以上の閉経）.または散発的月経（年間35日以上.3ヶ月以上排卵のないこと）に現れるものです。 高アンドロゲン血症の臨床症状：額.頬.鼻.顎に繰り返しできるにきびや.上唇.顎.乳輪周囲.腹部正中線下部の粗く硬い毛を指します。 高アンドロゲン血症とは.総テストステロン.遊離テストステロン.遊離テストステロン指数が正常な基準値を超えている検査所見を指します。
PCOSはなぜ起こるのか？
PCOSの原因は未だ解明されておらず.遺伝と環境の相互作用の結果ではないかと推測されています。 これらの患者の多くは.父親が多毛症.にきび.脂漏性皮膚炎.早期脱毛などの家族歴があり.母親や姉妹は月経が散発的で不妊症の傾向があります。 また.場所.栄養.ライフスタイルなどの環境要因もPCOSに関連しています。
PCOSのリスクとは？
直接的なリスクとしては.月経異常.特に不妊症.また美意識の高い女性が気になる肥満.ニキビ.多毛症など気づきやすいものですが.多くの患者はPCOSの長期的な悪影響にあまり注意を払わない.あるいは十分に注意を払っていません。PCOSは高脂血症.高血圧.II型糖尿病.心筋梗塞.妊娠糖尿病.妊娠中の高血圧障害.子宮などのいくつかの悪性病変を発症する確率が高く.またそのような悪性病変の多くはPCOSが原因とされています。 子宮内膜癌など PCOSの患者さんには.インスリン抵抗性（インスリン作用器官・部位がインスリンの生理作用に対して鈍感である病態生理的状態）が認められることが多くあります。 インスリン作用の不感受性は.糖代謝にとどまらず.脂質代謝や血管疾患を乱す傾向があり.妊娠可能な年齢の女性の生殖機能に影響を与える。 そのため.患者は高脂血症.高血糖.肥満.冠動脈疾患.不妊症などを発症しやすく.妊娠後も妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群を発症する確率が正常者と比べて著しく高くなるのです。 無排卵状態が長く続くと.卵巣はプロゲステロンに拮抗することなくエストロゲンを分泌し続け.子宮内膜の過形成を引き起こし.やがて子宮内膜がんを引き起こす可能性があります。
PCOSが疑われる.あるいは診断された後.通常どのような検査が行われるのでしょうか？
多くの患者さんからこのような質問を受けました。 一般的には.次のようなことが行われます。
性ホルモン測定：FSH.LH.PRL.E2.T.P など PCOS 患者では.T（テストステロン）の上昇.LH/FSH 比の異常な上昇.PRL の軽度な上昇などがみられます。
(ii) 超音波検査：多嚢胞性卵巣の変化や卵巣腫瘍を調べる。
(iii) 空腹時血糖値または経口ブドウ糖負荷試験：特に肥満の患者において.血糖値の異常上昇.あるいは糖尿病を除外するために行う。
(iv) インスリンレベルまたはインスリン放出試験：血糖値との兼ね合いでインスリン抵抗性があるかどうかを判断する。
(5) その他の検査：子宮内膜病変を除外するための子宮内膜生検.高アンドロゲン血症が副腎由来かどうかを判断するための尿中17-ケトステロイド検査.甲状腺機能の判定など。
VI. PCOSはどのように治療するのですか？
PCOSの治療方針は.月経周期の調整.高血圧対策.生殖機能の促進.インスリン抵抗性の制御.長期的な疾患（II型糖尿病.冠状動脈性心臓病.子宮内膜がんなど）の予防を目標とし.疾患の病態や患者さんのニーズに応じて個別に設定されます。
(1) 生殖能力を必要としないPCOS患者に対する治療法
1.治療目的：当面の目標は.月経周期の調整.多毛症やにきびの治療.体重のコントロール.長期目標は.糖尿病の予防.子宮内膜の保護.子宮内膜がんの予防.循環器疾患の予防などです。
2.処理方法
生活習慣の調整：低カロリー食.運動.エネルギー消費型運動.生活習慣の改善.禁煙.禁酒などを含む。研究により.次のことが明らかになっている：減量はPCOSのインスリン抵抗性を改善し.内分泌障害を回復することができるので.体重過多または肥満の人には減量が不可欠である。代謝異常の人の食事を調整すると臨床症状を変化または軽減し.不妊治療を容易にし.糖尿病と心血管疾患のリスクを軽減することができます。 肥満の患者さんの体重を5％以上減らすことで.月経障害.多毛症.にきびなどの症状を改善・軽減し.不妊症の治療を容易にします。 体重を正常な範囲に減らすことで.糖尿病.高血圧.高脂血症.心血管疾患などの代謝症候群といった悪影響を及ぼすPCOSの長期的な発症を阻止することができます。 したがって.PCOSの患者さんにとって.低糖質・低脂肪の食事を選び.運動を増やして体重を減らすことは.安価で効果的かつ基本的なアプローチであり.望ましい方法であるといえます。
高アンドロゲン血症の治療：各種短時間作用型経口避妊薬があり.Daing-35が第一選択薬となる。 用法・用量：1日1錠を21日間.自然な月経または消退出血の3～5日目に服用します。 ピル中止後5日目くらいから消退出血が始まり.消退出血5日目からピルを再開するか.ピル中止後7日目からピルを繰り返し服用します。 少なくとも3～6ヶ月間適用し.繰り返し適用することができる。 Da-Da-Da-35の塗布により.高アンドロゲン徴候の改善.規則的な月経周期の提供.子宮内膜増殖の停止.また排卵促進剤との併用による生殖補助.インスリン増量剤との併用による高インスリン血症を有する肥満患者の治療にも使用することができる。 短時間作用型経口避妊薬の使用上の注意：PCOS患者は糖・脂質代謝異常が多い特殊な集団であるため.使用前に経口避妊薬の使用禁忌を除外し.使用中は血糖・脂質の変化を観察する必要があります。 思春期の少女は.適用前に十分なインフォームドコンセントを行う必要があります。
(iii) プロゲスチン療法：主に.高アンドロゲン血症の顕著な臨床症状及び検査所見がなく.顕著なインスリン抵抗性もない無月経患者であって.通常のプロゲスチン療法のみで月経を回復できる場合に適応となる。 効能：規則正しい月経の回復.子宮内膜の保護.子宮内膜癌の発生率の減少.アンドロゲンのレベルをある程度まで下げることができる。 しかし.プロゲステロンだけでは患者の内分泌状態を変えることはできず.多嚢胞性卵巣は改善しにくく.アンドロゲンを下げる効果も弱い。 よく使われるのは.アムジェン・プロゲステロン.プロゲステロンカプセル（ワイマキシン）.ダフネなどで.月に10～14日分です。
インスリン抵抗性（IR）の治療：肥満やインスリン抵抗性を有する患者には.メトホルミンによる治療が可能である。 インスリン感受性を高め.インスリン抵抗性を改善し.クロミフェンに対する感受性を向上させることができます。 用法・用量：1回500mgを1日2～3回.1日1000～1500mgを3～6ヶ月間投与する。 患者さんのコンプライアンスは良好です。
(2) 不妊治療が必要なPCOS患者に対する治療法
1.治療の目的：排卵を促進し.正常な妊娠を得ること。
2.治療法：基本治療＋排卵誘発療法
1.基本治療：生活習慣の改善.高アンドロゲン血症の治療：現在はDaimler-35が望ましい.インスリン抵抗性の治療：メトホルミンが望ましい。 不妊治療の必要のないPCOS患者さんと同じ治療法です。
2.PCOS-排卵促進治療。
排卵前期治療薬クロミフェン：自然月経または消退出血の5日目から50mg/日を5日間投与し.排卵がない場合は1周期に50mg/日ずつ増やし150mg/日にする。 十分な排卵があれば増量する必要はありませんが.卵胞期が長い場合や黄体期が短い場合は.投与量が不足していることを意味しますので.適宜増量してください。 基礎体温は.治療の効果を判定するために.クロミフェン周期中に検査し.記録する必要があります。 基礎体温が上昇しない場合は.投与中止後7～10日目に経膣超音波検査を行い.卵巣に成熟卵胞に近いものがあれば.HCG筋肉内注射による排卵誘発を選択することができる。 クロミフェンを150mg/日に増量して5日間投与しても排卵がない場合は.クロミフェン耐性が示唆されます。
排卵誘発剤の第二選択 ゴナドトロピン療法または腹腔鏡下卵巣穿孔術
ゴナドトロピン療法：一般に市販されているヒト更年期ゴナドトロピン（hMG）.純粋なFSH製剤.高純度FSH（HP-FSH）.遺伝子組み換えFSH（r-FSH）（LHをほとんど含まない.特にPCOS患者向け）などがあります。 主にクロミフェン抵抗性の不妊症で.他の不妊症の原因が除外された場合に適応となるが.血中FSH濃度が高い場合や卵胞発育や排卵をモニターする技術がない場合は.多胎妊娠や卵巣過剰刺激症候群（OHSS）を合併することがあるので.使用しないように注意すること。
腹腔鏡下卵巣穿孔：主にクロミフェン抵抗性に使用され.他の疾患で腹腔鏡による骨盤内検査が必要な場合.経過観察が不十分でゴナドトロピン療法のモニタリングが不可能な場合に使用する。 肥満度34未満.lh>10mIu/ml.遊離テストステロンが高い人が通常治療の対象に選ばれる。 アンドロゲン産生間質を破壊することによる下垂体-卵巣軸の間接的な制御は.LHとテストステロンのレベルを低下させることにより.妊娠の可能性を増加させます。 デメリットは.作用時間が短いことと.早発性卵巣不全のリスクがあることです。
体外受精-胚移植（IVF-ET）：上記の治療がうまくいかなかった患者さんには.体外受精による治療が推奨されます。
自然妊娠でも.薬で排卵を促進させても.生まれてくる子どもは普通の人と変わらないので.ご両親は心配する必要はないでしょう。
VII.PCOS患者の治療過程では.多くの困難が伴うことが多い。
例えば.思春期のPCOS患者は.多毛症.にきび.肥満.さらには月経障害などの問題を長期的に合併する可能性があるというリスクを知らないことが多く.患者や親は相談や治療に対して反応が鈍い。 PCOSは.原因が十分に解明されていない内分泌疾患であり.長期的に深刻なリスクを伴う疾患である。 現在の見解では.「生涯続く病気であり.定期的な経過観察が必要」「治療や年齢ごとの要求に応じて薬を調整する」「費用と時間がかかり.患者や親にとって手が届かない可能性がある」とされています。 また.現在のPCOSの理解は不完全であり.その病因.内分泌生化学的プロファイル.早期診断（思春期以前であっても）は十分に理解されていません。私たちの現在の治療方法はまだ偏っていたり.不十分であったり.根拠に基づいた医療から十分な証拠を欠いている可能性があります。 したがって.長期的かつ慎重に.患者の状態をよく観察しながら治療し.経過観察することが必要です。