ネオアジュバント（neoadjuvant）化学療法とは.確定的な局所治療の前に行われる化学療法のことである。 現在.ネオアジュバント化学療法のレジメンの選択や化学療法の期間についての議論が多く.その後の局所管理についての議論は少ない。 本稿では.ネオアジュバント化学療法後の局所外科管理に関する研究の進展を概説する。 ネオアジュバント化学療法後の乳房温存手術の選択 ネオアジュバント化学療法の目的は.ダウンステージによる乳房温存手術（BCS）に努めることであり.BCSの選択基準は直接手術と一致させるべきである。Chenらは.ネオアジュバント化学療法後の局所再発のリスク因子とBCSの基準を明らかにし.局所再発の因子として.腫瘍の大きさ.リンパ節転移.化学療法.その他の因子と結論している。 腫瘍の大きさ.リンパ節転移.化学療法後の残存多発病変.リンパ管侵襲。 化学療法後の乳房温存の禁忌には.5cm以上の残存腫瘍.皮膚浸潤.化学療法後のモリブデン画像でのびまん性石灰化の存在.多中心性腫瘍.放射線療法の禁忌などがある。 LABC患者におけるネオアジュバント化学療法後のBCSに関するM.D.アンダーソンの研究では.追跡期間中央値が6.6年以上であり.局所再発率は2.7％.乳房内再発率は1.8％であった。 したがって.ネオアジュバント化学療法に良好な反応を示したLABC患者では.乳房温存手術も考慮される。 ネオアジュバント化学療法は乳癌のタイプによって効き方が異なるため.BCSの実行可能性に影響する。 微小石灰化していない単房性の大きな腫瘍は.化学療法後のBCSの最良の適応であるが.化学療法前または化学療法と化学療法の間に.腫瘍床の範囲を銀クリップでマーキングする必要がある。 化学療法後に病変が同心円状に縮小し.銀クリップ間の距離が短い場合は.1回の手術で一括切除できる。 浸潤性小葉癌は化学療法に対する反応が遅いため.BCSの要件を満たすダウンステージを成功させることが困難である。 びまん性微小石灰化を伴う炎症性乳癌またはびまん性疑わしい微小石灰化を伴う多中心性腫瘍の患者は.化学感受性にかかわらず乳房切除が必要である。 ネオアジュバント化学療法後の即時乳房再建 乳癌治療レベルの向上と形成外科技術の進歩に伴い.LABC患者に対する即時乳房再建（IBR）も試みられているが.再建乳房への放射線治療のダメージ.術後放射線治療の必要性.IBRが乳房再建を遅らせる可能性など.その安全性はまだ確認されていない。 IBRは術後補助療法を遅らせる可能性がある。 放射線治療はLABCの標準治療の一部であるが.IBRの禁忌とも考えられている。 最も一般的な合併症はプロテーゼの拘縮で.Cordeiroらの報告によると.放射線治療後の拘縮率は放射線治療を行わない患者(40％)よりも高く(68％).放射線治療を行った患者の半数近くが結果としてプロテーゼの抜去を余儀なくされた。 また.根治手術後の即時TRAMフラップ乳房再建が有効であることが報告されているが.LABC患者では通常術後放射線治療が必要であり.TRAMフラップ放射線治療後に遅発性線維化と拘縮が起こる可能性があるため.遅発性乳房再建を考慮すべきである。 ASCOは.リンパ節転移が4個以上あり.ネオアジュバント化学療法を受けていない患者に術後放射線療法を推奨している。 化学療法後に残存病変や薬剤抵抗性病変がある患者には.局所制御を高めるために放射線療法を行うことがあるので.保存的治療レジメンや積極的治療レジメンにかかわらず.また化学療法に対する反応性にかかわらず.LABC患者はすべて放射線療法を行うべきである。 M.D.アンダーソン腫瘍センターのデータによると.化学療法前の病期分類は.ネオアジュバント化学療法後に完全寛解となった患者でも局所再発のリスクを予測し.これが放射線治療の必要性を決定する根拠となること.また術後の放射線治療を決定する上で病理学的に何が見えるかが最も重要であることを示唆している。 しかし.術前に正確な予測をすることは不可能である。 したがって.最終的な放射線治療計画を含む完全な治療計画は.患者ごとに集学的な観点から議論されるべきである。 Mortensonらの研究では.創合併症はIBRを行った患者（22.3％）で再建を行わなかった患者（8.3％）よりも頻度が高かったが.軽度であり.放射線治療を遅らせることなく速やかにコントロールできた。 さらにNewmanらは.術後補助療法とIBRの間隔は再発率に影響しないと指摘した。 M.D.アンダーソン腫瘍学センターのKronowitzらは.乳房再建に対する “遅延-即時 “アプローチを提唱した：患者は.”スペースを取る “ために組織拡張器を移植した皮膚温存乳房切除術を受け.病理学的結果を待ってPMRTによる治療を受ける。 乳房再建は.PMRTが不要な場合は直ちに.PMRTが必要な場合は放射線治療後に遅らせることができる。 この方法は.PMRTの適応が不明であるが.即時再建が必要な患者であれば.どのような患者にも用いることができ.審美的な要求を満たし.手術の安全性も確保でき.実用的な応用価値のある方法であるが.より実際的な検証が必要である。 3.ネオアジュバント化学療法後のセンチネルリンパ節生検 ここ10年.腋窩病期診断にリンパ管画像法とセンチネルリンパ節生検（SLNB）法が用いられるようになり.早期乳癌患者に対するSLNBの正確性と安全性は多くの文献で確認されている[10]が.ネオアジュバント化学療法後にSLNBが正確かどうかはまだわかっていない。 ネオアジュバント化学療法前のSLNBの診断を示唆する研究もある。