自然流産とは.胚が妊娠28週目以前に発育を停止するか.自然に子宮から排出されることです。
自然流産が2回以上起こる場合は反復流産.3回以上起こる場合は習慣性流産と呼ばれます。
自然流産の発生率は約15％.再発流産は約5％.習慣流産は約0.5％といわれています。
妊娠13週以前に起こる流産を早期流産.妊娠13週以降に起こる流産を後期流産と呼びます。 自然流産の原因は複雑で.子宮の解剖学的異常.遺伝的要因.内分泌障害.感染症などが挙げられます。
近年の生殖免疫学の急速な発展により.過去の原因不明の反復流産の大半は免疫疾患によるものであることが明らかになってきました。
また.最近の臨床観察により.血栓症予備軍も不育症の原因となりうることが明らかになってきました。
流産を繰り返すと.経済的.肉体的.精神的に大きなダメージを受けるだけでなく.結婚生活や家庭の安定が揺らぐことも少なくありません。
流産の回数が増えるほど状態は重くなり.流産の再発率は高くなります。
例えば.流産歴が1回の場合の再発率は25％.2回の場合は30％.3回の場合は35％.4回以上では50％以上と言われています。
再発流産の原因を区別する特定の臨床症状がないことから.原因を特定し.的を射た治療を行うためには.しばしば徹底的かつ体系的な検査が必要となります。 再発流産の60％以上は免疫異常によるものであり.生殖免疫検査法が開発される以前は.これらの女性は病院ではほとんど
“異常なし
“であったため.効果的な治療が行われませんでした。
最近のこの分野の発展により.免疫性流産には同種免疫異常と自己免疫異常があり.前者は夫婦の白血球抗原の適合性が高く.受胎後に母体が胚を保護する「閉鎖抗体」を作れないために.胚が母体の免疫細胞に攻撃されて停止してしまうことが原因であることが分かってきました。
これには.夫のリンパ球で積極的に免疫し.妻が閉鎖抗体を産生できるようにする。
後者の場合.患者さん自身の免疫システムが乱れ.自分の組織や臓器に対するさまざまな抗体が作られ.胚の組織や胚に栄養を与える胎盤細胞も破壊され.胚が死んでしまうことがあるのです。
治療には.副腎皮質ホルモンや免疫グロブリンを使用することがあります。
これらの患者さんに対する治療の成功率は.現在90％以上です。
私たちは.10回以上連続して流産した患者さんの治療に成功しています。 治療できない遺伝的要因
流産の原因となる遺伝的要因には.夫婦の染色体異常.胎児の染色体異常.遺伝子の異常があります。 (1）夫婦の染色体異常は習慣流産の5〜8％程度に過ぎませんが.現在のところ有効な治療法がないため.再発率が高く.妊娠に成功するのは20％程度であり.その半数は両親の異常染色体を持った子孫となります。
一般的な染色体異常としては.均衡転座や逆位が挙げられます。
均衡型転座の患者さんでは.最高で6回連続流産した例もあるようです。
しかし.これらの患者さんは.免疫異常も併発している可能性があり.正常な胎児が失われないように.それらを除外するための検査が必要であることに留意する必要があります。 (2)
胎児染色体異常は.受精卵が受胎後分裂する過程で染色体に生じたエラーによって起こるもので.これらの異常や胎児発育の停止は自然な消去法であり.流産の絨毛の培養によって診断することができる。
染色体異常は.エピソード流産（初回流産）の胚の大部分で報告されている。 (3)遺伝子異常の診断は現在困難である。 (流産に至る内分泌異常には.婦人科的内分泌異常と内科的内分泌異常がある：1.婦人科的内分泌異常：よくあるものとして.黄体機能不全.高プロラクチン血症.多嚢胞性卵巣症候群などがある。
黄体機能不全の女性では.妊娠後.卵巣が胎盤細胞の正常な発育を支えるのに十分なプロゲステロンを分泌できず.胚に十分な栄養が行き渡らず死んでしまう。排卵後の基礎体温の上昇が遅く変動しやすい.あるいは身長が足りず制限時間が短い.プロゲステロンの値が低い.などの症状が表れる。
妊娠後の血中プロゲステロン濃度により.投与量や治療経過を調整することができます。
プロラクチンが高値の場合.無排卵や不妊になることがほとんどで.妊娠しても流産する可能性が高いため.ターゲットを絞った治療と妊孕性温存が必要です。
多嚢胞性卵巣症候群も不妊や流産の原因となることが多く.このような女性には妊娠後の積極的な不妊治療が重要です。
このような患者さんでは.苦労して治療して妊娠しても.妊孕性温存の問題を放置したために流産し.その後.再び妊娠できないまま治療を繰り返すというケースもあります。 2.内科的内分泌異常：主に糖尿病女性.甲状腺機能異常（甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症を含む）の患者さん
これらの疾患が判明した場合.流産を避けるために.状態が安定するまで治療してから妊娠を検討する必要があります。
一方.流産を繰り返している女性は.診断の見落としを防ぐために.この検査を受ける必要があります。 解剖学的流産は遅れて起こる
子宮の解剖学的異常は.再発流産の約10〜15％を引き起こしますが.そのほとんどは流産が遅く.流産時に胚がまだ生存していることが特徴的です。
一般的な原因としては.子宮頸管機能不全.子宮の発育異常（縦長の子宮.単角子宮.双角子宮.鞍型子宮など）.子宮筋腫や腺筋腫.子宮の癒着などが挙げられます。
診断は.超音波検査.子宮卵管造影検査.子宮鏡検査.腹腔鏡検査で行います。
治療は.原因に応じて外科的矯正.子宮鏡下手術.妊娠後の子宮頸管クラージュなどによります。 感染症は一般的で不確定要素が多い。
再発流産患者では.マイコプラズマ・ソリウム.クラミジア.細菌性膣炎.カンジダ膣炎.白血球増加.膣分泌物の清潔度不良など生殖器の各種感染症の陽性率が高く.約50％であるといわれている。
しかし.これらの感染症が必ずしも流産を繰り返す原因とは限りません。それでも.これらの女性は再び妊娠する前に除外し.治療する必要があります。 血栓症予備軍に注意
先天性または後天性の血液凝固障害で.血液がすぐに固まってしまう人がいますが.これは血栓症予備軍と呼ばれます。
通常.血管に血栓ができることはありませんが.妊娠後.これらの女性は胎盤の血管に血栓ができ.胎盤への血液循環が阻害され.胚が虚血で死亡することがあります。
以前は.このような状態による流産を繰り返すことに十分な注意が払われていませんでした。
最近の研究では.原因不明の再発流産の多くが血栓症予備軍であることが判明し.抗凝固療法が有効であることが分かっています。