I. コンセプト
梅毒は.人体が梅毒スピロヘータに感染することで発症する一般的な性感染症で.現在世界中に分布し.非常に重要な性感染症であり.後天性梅毒.先天性梅毒.妊娠性梅毒等に分けられる。
梅毒の感染経路について
梅毒の感染経路は3種類あります。
1.性的接触による直接感染梅毒：梅毒の95％～98％は性的接触によって感染します。 未治療の感染者は1〜2年以内に強い感染力を持ち.罹患期間が長くなるにつれて感染力は弱まります。 キス.同性愛.口と性器の接触.手と性器の接触などの行為でも梅毒は感染し.口や唇.肛門.舌.喉.指などに被害が出ることがある。
2.間接接触梅毒：梅毒は間接接触で感染することができ.感染は患者の使用済み下着.下着.寝具.タオル.カミソリ.バスタオル.バスタブ.便器などとの接触であり.これらの器具は患者の損傷から排出された梅毒スピロヘータで染色されている可能性があるからである。 そのため.感染症が発生する可能性があります。
3.血液媒介梅毒：輸血によって梅毒に感染する人がいます。 献血者が潜伏梅毒患者の場合.提供した血液が梅毒スピロヘータを保有している可能性があります。 このような患者は.第1期梅毒の症状は出ず.第2期梅毒の症状が直接現れる。 そのため 献血者の梅毒の血清検査を行うことが重要である。
臨床症状
(i)インキュベーション期間
梅毒の潜伏期間は約9〜90日で.梅毒に感染した場合.この時点での臨床的血清反応は陽性であり.症状は一時的に退いている。
(ii) ステージⅠの梅毒
感染後3週間後に発生する。 感染部位に硬く.痛みのない.丸い結節が現れます。 結節は.はじめは紅潮して湿っていますが.次第に破れて噴出し.潰瘍を形成し.第1期の梅毒下疳と呼ばれます。 男性では.陰茎の包皮.冠状溝.亀頭.靭帯に発生します。 同性愛者の男性では.肛門部に多く見られます。 女性の場合.大陰唇と小陰唇の内側にできることが多いですが.子宮頸部などにもできることがあります。 また.鼠径リンパ節の両側腫脹がありますが.痛みはありません。 下疳は.唇.顎.舌のほか.キスをした場合には.まぶた.指.乳房などにも見られることがあります。 第1期梅毒の硬い下疳には梅毒スピロヘータが多く含まれ.しばしば局所リンパ節の腫脹を伴い.強い感染力を持つ。 下疳は2～6週間続き.その後は傷跡を残すことなく自然に治ります。 女性の下疳は隠れていて無症状なので.見落とされやすく.感染の可能性が高くなります。 スピロヘータを放置したり.治療が不適切だと.血流やリンパ節を介して全身に広がり.数週間でステージ2の梅毒に発展します。
(iii) ステージ2の梅毒
II期の梅毒は.未治療の患者さんで.通常.感染後6週間から6ヶ月で発症します。 第1期梅毒の硬い下疳から梅毒スピロヘータがリンパ管を通ってリンパ節へ.さらに血流に乗って広がることによって起こります。 初期には.発熱.倦怠感.頭痛.咽頭痛.筋肉痛.関節痛.食欲不振などの全身症状が現れることがあります。 半数以上の患者さんにリンパ節腫脹があり.時に肝臓や脾臓の腫脹も見られます。 血液像では.白血球増加.貧血.ヘモグロビン増加などが見られることがあります。 II期の梅毒は.斑状またはびまん性の脱毛を特徴とし.通常.自己治癒力を持つ。 II期の梅毒は.時に神経系.骨.目などの臓器を侵すことがあります。 放置すると.感染力の強い1～2年以内に再発することが多く.また.自然に潜伏梅毒に移行することもあります。 患者の約70％は梅毒疹と呼ばれる発疹を呈します。 梅毒の発疹は様々な症状を呈し.一般に左右対称で広範囲に広がり.かゆみはない。
1.斑状梅毒疹：赤.茶.色素沈着したバラ色の発疹として現れる初期の梅毒疹で.ほとんどが体幹から始まります。 その後.四肢.手のひら.足の裏へと進行していきます。 紅斑は丸みを帯び.手のひらと足の裏にほぼ左右対称に現れます。 梅毒が俗に「プルーン病」と呼ばれるのはこのためである。
2.梅毒性丘疹：これは病気の発症によるもので.いくつかの斑点が濃くなって丘疹になることがあります。 体幹.臀部.ふくらはぎ.手のひら.足の裏.顔などに発生します。
3.扁平湿疹：外陰部.肛門の周り.その他の皮膚のひだや湿った部分の丘疹に発生するものです。 扁平疣贅は.他のステージ2の梅毒発疹よりも感染力が強いです。
4.約30％の患者さんに粘膜プラークと呼ばれる口腔粘膜の障害がある。 損傷の表面は.多数の梅毒スピロヘータを含む灰色のフィルムで覆われている。
(iv) ステージⅢの梅毒
感染後2年以上経過してから出現する。 主な種類は以下の通りです。
1.後期良性梅毒。 基本的な損傷は樹状突起の腫脹で.おそらく梅毒スピロヘータ抗原に対する炎症反応によるもので.その病態はまだ十分に解明されていない。 顕微鏡で見ると.活動性の病変は肉芽腫性病変で.古い病変は広範囲に渡って線維化している。 梅毒スピロヘータは.一般に樹状突起の腫脹内には存在しない。 この炎症性疾患はあらゆる臓器を侵す可能性がありますが.最も多いのは皮膚と骨への侵襲です。 皮膚病変は.真皮または皮下の結節.潰瘍性結節.樹枝状腫脹として現れる。 結節は顔面.体幹.四肢に多く.非対称に群発し.痛みはなく.ゆっくりと進行し.徐々に潰瘍化する。 潰瘍は通常.中心から徐々に治癒し.瘢痕を残します。 皮膚樹状腫は単一の硬い結節として現れ.徐々に大きくなって浸潤性腫瘤を形成し.崩壊して潰瘍を形成し.瘢痕形成を残して自然治癒する部位もあります。 口腔粘膜や鼻粘膜が侵されると.鼻中隔や硬口蓋・軟口蓋の穿孔を引き起こし.骨格の損傷では主に骨膜炎や骨棘の腫脹が見られます。
2.循環器系梅毒 大動脈炎.大動脈弁閉鎖不全症.大動脈瘤がみられることがあります。
3.神経梅毒。 脊髄消費.麻痺性認知症.視神経萎縮などの可能性がある。
4.被害の程度が大きくなり.障害や死亡の割合が高くなる。
(五 先天性梅毒
先天性梅毒は.胎盤を通じて母親から胎児に感染し.早産や死産を引き起こすことが多い。
1.先天性梅毒の初期段階。 症状は生後2年以内に発生する。 主な症状は.咽頭炎に加えて鼻炎.衰弱.不眠.リンパ節および肝・脾臓の腫大.骨軟骨炎.偽麻痺などである。 皮膚や粘膜の障害には.乳頭扁平型や瘢痕型の発疹.扁平いぼ.粘膜斑などがあります。
2.先天性梅毒の後期。 症状は2歳以上で発生します。 症状は.実質的な角膜炎.梅毒性歯.神経性難聴などである。 その他は.概ねステージIIIの後天性梅毒と同様です。
IV.梅毒の診断
梅毒はどの段階でも特殊な臨床症状や特徴がありますが.全身にリンパ節の腫脹や広範な対称性を伴う下疳.特に手掌や足底にも有痛性掻痒症状を伴わない斑点や丘疹を認める場合.あるいは性器に湿潤性・過形成性の斑点や丘疹があり全身のリンパ節腫脹を認める場合は.初期の梅毒の可能性を検討すべきと考えます。 不純な性交歴がある場合.梅毒の可能性が高くなります。
検査には.梅毒スピロヘータ検査と梅毒血清反応検査が含まれます。 スピロヘータの検査は.臨床では暗視野反射法が一般的である。 梅毒スピロヘータの螺旋はきっちり規則正しく.屈折が強く.動きが活発なので.識別しやすい。 特に.下疳がすでに出現しており.梅毒に対する血清反応がまだ陽性に転じていないI期梅毒の診断に有用である。
また.梅毒スピロヘータは.第2期梅毒の粘膜斑.湿性丘疹.扁平疣贅などの病変部でも容易に発見される。 梅毒の血清学的検査には多くの方法があり.使用される抗原には.非スピロヘータ抗原と梅毒スピロヘータ抗原の2種類があります。 従来.沈殿試験や補体結合試験には.粗ウシ心筋脂質抗原が一般的に用いられていた。 梅毒スピロヘータを抗原とする検査は.蛍光スピロヘータ抗体取り込み検査や淡色スピロヘータ血球凝集検査などが国際的に一般的で.高い特異性と感度を有しています。 梅毒の血清検査は.すべての段階の梅毒の診断に重要であり.初期の梅毒は強い陽性反応を示すことが多い。
潜伏梅毒や無症候性神経梅毒は.活発な臨床症状がないため.主に梅毒血清検査で診断されますが.梅毒血清検査では偽陽性反応を示すことがあり.マラリアや全身性エリテマトーデスなど梅毒以外の病気でも陽性反応を示すことがあり.生物学的偽陽性反応と呼ばれていることに注意しなければなりません。 下疳の初期には梅毒血清反応は陰性であることが多く.進行した梅毒でも陰性となることがあり.特に進行した神経梅毒の脊髄消費患者では30～50％までの陰性率がある。
V. 合併症
1.粘膜病変は.前癌病変である慢性間質性舌炎に発展しやすいので.厳重に観察する必要があります。
2.心血管系病変は.単純性大動脈炎.大動脈弁閉鎖不全.心筋梗塞.大動脈瘤.突然死などを併発することがあります。
3.神経梅毒は発症が遅く.脊髄を圧迫して脊髄性髄膜炎を起こし.痙性麻痺を起こすことがある。
VI. 治療
梅毒治療の原則は.早期.十分.定期的な薬剤の使用で.ペニシリンが望ましく.感染源と性的接触者の検査と治療を同時に行う必要があります。
治療薬
(i) ペニシリンは非常に有効な抗梅毒薬であり.2週間以上継続することが望ましい。
(ii) セフトリアキソンナトリウムは梅毒の治療薬として報告されており.最近の有効性は良好であるが.用量.期間.長期有効性については明確な経験はない。
(iii) テトラサイクリン系及びエリスロマイシン系
ペニシリンよりも効果が低く.通常.ペニシリンアレルギーの代替治療として使用されます。 テトラサイクリン系には.テトラサイクリン.ドキシサイクリン.ミノサイクリンなどがあり.妊婦や小児には禁忌とされています。 エリスロマイシンとアジスロマイシンがよく使われますが.アジスロマイシンは妊娠中の女性には注意して使用すべきです。
VII.キュア基準
(a) 臨床的治癒
(1) I期梅毒（硬性下疳）.II期梅毒.III期梅毒（皮膚.粘膜.骨.眼.鼻等を含む）の臨床的治癒：損傷が治癒し消失した状態。 ただし.以下の条件は臨床的治癒の判断に影響しない：二次的または残存する機能障害（視力喪失など）.残存する傷跡または組織欠損（鞍鼻.歯列形成不全など）.梅毒の損傷が治癒または退縮しても梅毒血清反応に陽性である場合など。
(ii)血清学的治療法
抗梅毒治療後2年以内に梅毒血清検査（非梅毒スピロヘータ抗原検査）が陽性から陰性に変化し.脳脊髄液検査が陰性になる。 梅毒の初期（硬性下疳）で.血清反応が陰性の場合は.十分な抗梅毒治療を受けており.陽性反応はありえないので.この場合はセロキュアの問題はない。
予防
他の感染症と同様.まずは健康増進・教育の強化と不適切な性行為への反対.次に以下のような予防策を講じる必要があります。
1.患者の自己申告と医療関係者の訪問を含む性的パートナーの追跡.患者のすべての性的接触の発見.予防検査の実施.必要な治療のフォローアップと実行.治癒前の配偶者の性交渉の絶対禁止。
2.新患の早期発見と迅速な治療のため.疑いのある患者には予防検診を実施し.梅毒の血清学的検査を行うこと。
3.梅毒が発見された患者は.強制的に隔離治療を受けさせなければならない。
4.梅毒の疑いのある妊婦には.胎児への梅毒感染を防ぐため.予防的治療を間に合わせる。未婚の男女は.治癒するまでは結婚してはならない。
5.治療を受けた患者さんには.定期的にフォローアップ治療を行うこと。
9.梅毒の危険性
1.梅毒スピロヘータの構造変異と薬剤耐性。 変異したスピロヘータは.アップグレードされたコンピュータのOSのようなもので.より高機能で毒性が強く.治療が困難なものです。 同時に.臨床用抗生物質の乱用により.スピロヘータの薬剤耐性の発達が加速し.従来の治療が困難な状況になっています。
2.被害の程度が大きくなり.障害や死亡の割合が増加している。 スピロヘータが変異して毒性が強くなると.体の臓器に与えるダメージの度合いも大きくなる。 突然変異後の急速な発病は.従来の治療効果の低さと相まって.梅毒による障害や死亡の割合を高めている。 梅毒を治療せずにいると.臓器の機能が失われ.命にかかわることもあります。
3.梅毒スピロヘータは中枢神経系に侵入する。 脊髄消費.麻痺性認知症.視神経萎縮などを引き起こす可能性があります。
4.スピロヘータは循環器系に害を与える。 大動脈炎.大動脈弁閉鎖不全症.大動脈瘤などを引き起こす可能性があります。
5.スピロヘータは骨格系にダメージを与える。 組織や臓器の破壊.機能の喪失を引き起こし.障害または死亡に至る。
6.心の病を引き起こす。 梅毒は性感染症であり.長期間の罹患は患者さんに大きな心理的負担をかけ.長期に渡って精神障害をもたらすことになります。
7.皮膚病変の不快な症状で.通常の生活に支障をきたすもの。 梅毒患者の性器には.潰瘍.膿疱.発疹などの不快な症状が現れ.分泌物が多くなり.恐怖心が形成され.通常の生活に影響を与える。
8.男性より女性の方が.被害の程度が大きい。 梅毒にかかった女性は.自分自身の健康を危険にさらすだけでなく.胎児に感染して早産や流産.死産を引き起こす可能性があり.生児には胎児梅毒がいる可能性が少なからずあるのです。
9.性感染症梅毒スピロヘータ病.性器や皮膚の早期侵襲.体のすべての臓器の後半侵襲.および多くの深刻な合併症につながる.体のほぼすべての臓器を含む.最終的に死につながる。
10.パートナーや子供への伝達.他者の健康を危険にさらすこと。 梅毒患者は自身の健康を害するだけでなく.妻や子供にも感染し.早産.流産.死産を引き起こす可能性があり.生児には胎児梅毒の可能性も少なからずあるという。
11.性機能の喪失により.身体障害または死亡に至るもの。 変異後.スピロヘータの毒性が強くなると.体内器官へのダメージの度合いが大きくなり.組織や器官の破壊や機能低下が起こり.障害や死亡に至る。