甲状腺結節と分化型甲状腺癌の紹介
1.甲状腺結節の有病率
甲状腺結節は一般的な甲状腺疾患であり.臨床症状を伴わないこともあるため.生活の中で見過ごされがちです。 触診で得られる甲状腺結節の有病率は約3～7％.超音波で得られる甲状腺結節の有病率は約20～76％で.甲状腺結節のうち約5～15％が悪性.すなわち甲状腺がんであると言われています。
2.甲状腺結節の臨床像
甲状腺結節の患者さんの多くは.臨床症状がありません。 例えば.甲状腺機能亢進症では.易怒性.過食.体重減少.気質の変化.心拍数の増加.眼球突出などが.甲状腺機能低下症では.漫然とした話し方.記憶力の低下.皮膚の粘液性浮腫などが.それぞれ対応する臨床症状として現れることがあります。 結節が周囲の組織を圧迫するため.嗄声.圧迫感.息苦しさ.嚥下困難などの圧迫症状が出る患者さんもいます。
以下の病歴および身体検査所見は.甲状腺がんのリスクファクターです。
(i) 小児期の頭頸部への放射線被曝または放射性粉塵への曝露歴 (ii) 全身放射線療法歴 (iii) 甲状腺癌の既往または家族歴 (iv) 男性 (v) 結節の急速な増殖 (vi) 声帯病理（炎症.ポリープなど）を除外した持続性の嗄声・発声障害 (vii) 嚥下困難または呼吸困難 (viii) 周辺組織への付着・固定が認められる不定形の結節 (ix) 頸部のリンパ節がある。 病理学的な拡大。
3.甲状腺がん発生率の推移
甲状腺がんの発生率は.国内外の文献で報告されているように.年々増加傾向にあります。 米国では.2012年の甲状腺がんの新規患者数の予測値が1982年と比較して4.99倍に増加し.その主な原因は甲状腺乳頭がんであり.2000年には悪性腫瘍のトップ10に入っていなかった甲状腺がんが.2010年には女性の悪性腫瘍の中で5位にランクされています。 国内のデータによると.甲状腺がんの罹患率は米国とほぼ同じ割合で増加しており.甲状腺乳頭がんは最も急速に増加しているがんで.新規罹患者数の最多を占めています。 上海では.女性の甲状腺がんの新規発生件数は2000年の10位から2010年には5位に上昇し.女性の悪性腫瘍の6.02％を占めた。 北京市の女性における甲状腺がんの発生率は.2001年の10位から2011年には5位に上昇し.年間14.2％.9年間で225.2％増加しており.女性の悪性腫瘍の中で最も急速に増加している疾患である。 杭州市蕭山区におけるTCの発生率は1988年から2009年にかけて顕著な増加を示し.特に女性におけるTCの発生率は2009年に10万人あたり23.81人に達し.女性の悪性腫瘍の発生率の7.66％を占め.女性の悪性腫瘍の発生率の第3位にランクされています。
4.甲状腺癌の病因
現在までのところ.甲状腺がんの原因は不明であり.以下の要因が関係していると考えられています。
(1) 放射線障害
甲状腺がんの明確なリスクファクターは.現在では放射線学的要因のみである。 実験用ラットの甲状腺にX線を照射すると.動物の甲状腺癌の発生に寄与することがある。 チェルノブイリ原発事故の疫学調査により.被曝した地域で甲状腺がんの発生率が有意に高いことが確認された。 放射線因子の発がん作用は年齢と線量に関係し.放射線を受けた年齢が若いほど甲状腺がんのリスクは高くなる。 小児期に放射線を浴びると甲状腺がんの発生率が著しく高くなりますが.成人の頸部放射線治療後に甲状腺がんが発生する確率は稀です。 一般に.放射線被曝から甲状腺がん発症までの潜伏期間は.少なくとも5〜10年と言われています。
(2) ヨウ素と甲状腺がん
ヨウ素が不足している地域やヨウ素の高い地域では.ヨウ素が正常な地域よりも甲状腺がんの発生率が高いことが示唆されています。 ヨウ素欠乏地域では濾胞癌と未分化癌が多く.ヨウ素濃度が高い地域では乳頭癌が多く.未分化癌は少ない。 ヨウ素欠乏と放射線が重なると.甲状腺がんの発生率が高くなり.予後が悪くなります。
(3) TSH（甲状腺刺激ホルモン）刺激作用
TSHは甲状腺濾胞上皮のTSH受容体に作用し.cAMP依存性プロテインキナーゼのシグナル伝達系を活性化することで濾胞細胞の増殖を引き起こします。 放射線や慢性リンパ性甲状腺炎など.さまざまな理由で正常な甲状腺濾胞細胞がダメージを受けると.このとき甲状腺ホルモン分泌が減少し.TSH分泌のフィードバックが増加し.甲状腺がんのリスクが高くなります。
(4) 内分泌系要因
甲状腺がんは.女性の発生率が男性の3倍と高いため.女性ホルモンと甲状腺がんの関係が広く注目されています。 歳以上の女性における甲状腺がんの発生率は.内因性エストロゲンの産生量の増加に伴い.徐々に増加している。 また.経口避妊薬服用者や高齢の初産婦など.エストロゲン濃度が高い患者さんでは.甲状腺がんの有病率が高いことが臨床的に報告されています。
(5)遺伝的要因
散発性乳頭癌患者の第一度近親者における甲状腺癌の発生率は.一般集団の4〜6倍であることが研究により確認されています。 甲状腺髄様癌の約5-10%に有意な家族歴があり.髄様癌の約25%は常染色体優性であることが分かっています。 このほか.家族性腺腫性ポリポーシス.ガードナー症候群.カウデン病.ウェルナー症候群などの家族性症候群の一部としても甲状腺がんが発生することがあります。
(6) その他の要因
成人の肥満が甲状腺がんのリスクを40％高める可能性が示唆されています。 プラスチックへの添加や製品からの流出が多いPBDEは.チロキシン（T4）と化学構造が似ており.成体および発育期の哺乳類では甲状腺のシステムを破壊してT4代謝障害を引き起こすという危険性が近年懸念されている。 ポリ臭化ジフェニルエーテルなどの多環芳香族炭化水素への暴露は.甲状腺がんのリスクを高める可能性があります。
結論として.甲状腺がんの病因は多様かつ個別的であり.さらなる研究が必要である。
5.甲状腺癌の分類。
甲状腺がんは.組織由来と分化の程度により.以下のように分類されます。
(1）低悪性度腫瘍である甲状腺乳頭癌（PTC）は.甲状腺癌の約70％～85％.分化型甲状腺癌の85％～90％を占める.最も一般的な甲状腺癌の一種です。
(2）濾胞性甲状腺癌（FTC）も低悪性度の腫瘍ですが.PTCよりやや悪性度が高く.甲状腺癌の10～15％を占めます。
甲状腺がんの約90％を占め.分化型甲状腺がん（DTC）とも呼ばれる。
(3）甲状腺髄様癌（MTC）は.中程度の悪性度である。 甲状腺の傍濾胞C細胞から発生し.甲状腺癌の3～8％を占めます。 頸部リンパ節や血流に乗って転移することもあります。 甲状腺濾胞細胞に由来せず.ヨウ素の取り込みもないため.131I療法は無効であり.放射線療法にも無効である。
(4）甲状腺未分化癌（UDTC）は悪性度が高く.TCの中でも最も予後が悪い癌です。 TCの約1.3％〜9.8％を占める。 生存期間の中央値は通常6-8ヶ月です。 高齢者に多く見られる。 進行が速く.肺転移や全身転移が急速に進みます。 その中には.甲状腺未分化癌（ATC）とも呼ばれるDTCの脱分化に由来するものがあります。
6.甲状腺結節の管理のポイント
甲状腺結節を持つすべての患者は.血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値を検査し.必要であれば介入すべきである。 文献によると.TSH値が正常より低い甲状腺結節は.TSH値が高い結節よりも悪性である可能性が低いと報告されています。
甲状腺結節の評価には高解像度の超音波検査が望ましく.甲状腺結節のあるすべての患者さんに対して.甲状腺および頸部リンパ節の超音波検査を行う必要があります。 超音波検査は.甲状腺結節の良性・悪性の識別に役立ちます。 甲状腺癌の超音波診断で最もよく見られる徴候は.低エコー.境界がはっきりしない.砂利状の石灰化.豊富な血液供給.などです。
細針吸引生検（FNAB）は.良性および悪性の甲状腺結節の術前評価において.最も感度と特異性の高い方法である。 超音波ガイド下FNABは.サンプリングの成功率と診断精度を向上させる。 しかし.FNACでは濾胞性甲状腺腫瘍と濾胞性甲状腺癌を区別することはできない。
7.甲状腺乳頭癌の治療について
現在.甲状腺乳頭癌の治療は.手術.術後のTSH抑制.術後の選択的131I療法が主体となっています。
手術療法には甲状腺切除術と頸部リンパ節郭清があり.DTCにおける甲状腺切除術の主な手術法は.甲状腺全摘/近位切除術と外側葉切除術（またはイスムス切除術）です。
甲状腺全摘術の適応症。
(以下のいずれかに該当すること）
(1) 年齢15歳未満または45歳以上
(2) 腫瘍が100pxを超えるもの
(3) 複数のがん病巣（特に両側性）がある場合
(4) 甲状腺外への浸潤
(5) 遠隔転移が確認されているもの
(6)頸部リンパ節への転移
(7)アグレッシブサブタイプとしての病理学的病期分類
(8) BRAF遺伝子変異がある。
側葉（またはプラス峡部）甲状腺摘出術の適応。
(次のすべてに該当する)
(1)腺の1つの葉に限局した単発性PTC
(2) 主病巣 <25px< p="">
(3) 小児期に頭頸部への放射線照射の既往がないこと。
(4) 頚部リンパ節転移および遠隔転移がないこと。
(5) 対側の腺葉に結節がないこと。
(6) 非侵襲性サブタイプ
(7)再発の危険性が低い
リンパ節郭清.特に選択的頸部リンパ節郭清を行うかどうかについては.まだ議論があるようです。
中国では.ルーチンに患部中央部（傍気管.前気管.前喉頭）のリンパ節郭清を同時に行い.リンパ節の転移状況に応じて対側中央部のリンパ節郭清を行うかどうかを決定するのが現在の方法である。
頸部側面のリンパ節の場合.臨床的または病理学的に陽性リンパ節がなければ.さらなる頸部リンパ節郭清は適応されないというのが.現在の国際および国内でのコンセンサスである。
8.甲状腺乳頭状微小癌（PTMC)
甲状腺乳頭癌は.腫瘍径が10mm以下の甲状腺乳頭癌と定義されています。 甲状腺微小乳頭癌は.臨床的に静穏で.特に5mm未満のものは発育・消失しないものがかなりの割合を占めますが.ごく一部の微小乳頭癌は局所・遠隔転移を伴う侵攻性の成長が認められ.BRAF変異陽性微小乳頭癌患者の予後は陰性患者に比べ不良であることが報告されています。 現在の微小甲状腺乳頭癌の治療は.遠隔転移がなく.甲状腺外浸潤がなく.BRAF変異検査が陰性で.甲状腺癌の危険因子がなければ.患葉を切除して術後の131I療法は必要ない.という画一的なものになっています。
9.外科的合併症
DTC手術の合併症には.出血.切開部感染.呼吸閉塞.副甲状腺損傷（一過性または永久的な低カルシウム血症）.後咽頭神経損傷.上喉頭神経損傷.麻酔関連の合併症があります。 海外のデータでは.甲状腺全摘術後の反回神経損傷の術後発生率4.3％.反回神経損傷の両側発生率0.6％（このうち半数は気管切開）.症候性低カルシウム血症14.0％（永久低カルシウム血症2.2％）.術後出血8.0％および開腹感染0.4％となっています。 外科的合併症の発生率は，術者の経験と関連していた．
9.DTC後のサイロキシン経口投与
甲状腺全摘術を受けた患者さんは.生涯サイロキシンを服用する必要がありますが.甲状腺全摘術後の甲状腺ホルモン合成の主要機能は.レボサイロキシン内服で完全に代替できることが文献で報告されています。 その効果は2つあります。 TSH抑制療法はレボチロキシン（L-T4.商品名ユーティロックスまたはラルテス）を投与し.早朝空腹時に服用してください。 海外や中国での長年の経験から.生理的用量のレボチロキシンは副作用がほとんどなく.安全で信頼性の高いものである。
10.DTC後の131I療法
DTCは放射線治療に弱いため.131I治療が有効です。131I治療は.DTC手術後の残存甲状腺組織の除去に131Iを用いるもの（131Iネイルクリアランス）と.手術で除去できないDTCの転移巣の除去に131Iを用いるもの（131Iフォーカスクリアランス）の2段階から成ります。 全体として.131Iネイルクリアランスは.がん病巣が1cm未満で.腺外浸潤.リンパ節.遠隔転移のないものを除くすべてのDTCに対して検討することができます。 131Iネイルクリアランスは.妊娠中.授乳中.短期妊娠（6ヶ月）予定者.放射線防護指示に従えない人には禁忌です。 131I療法はDTCの術後治療の重要な部分ですが.すべてのDTC患者が131I療法を必要とするわけではありません。 DTC患者の術後に131Iネイルクリアランスが選択的に使われるのです。
11.甲状腺乳頭癌の予後について
甲状腺乳頭癌の予後は良好で.標準治療後の5年生存率は95％.10年生存率は93％.20年生存率は90％と報告されており.甲状腺乳頭癌の臨床応用が期待されています。 しかし.PTCは再発率が高く.術後40年間の累積再発率は最大35％.術後10年以内に再発する確率が高く.全再発例の2/3を占め.再発例の約1/3がPTCで死亡します。 したがって.長期生存率の高い悪性腫瘍であるDTCについては.医師は死亡リスクばかりでなく.患者の再発リスクの層別化も必要だと考えます。
分化型甲状腺癌（DTC）の再発リスクの層別化
再発リスク群
対象
低リスク群
以下の条件をすべて満たす方。
-局所・遠隔転移がないこと
-肉眼で見える腫瘍はすべて完全に除去されています。
-腫瘍が周囲の組織に浸潤していないこと。
-腫瘍は侵攻性の組織亜型ではありません。 で.血管侵襲はありません。
患者をクリアにして全身ヨウ素画像を撮影すると.甲状腺床以外ではヨウ素の取り込みが検出されない
中級リスクグループ
以下の条件のいずれかに該当する場合。
-初回手術後の病理検査で.生存顕微鏡で甲状腺周囲軟部組織への浸潤を伴う腫瘍が見つかる
-ネイルクリアランス後の全身131I画像における異常な放射能取り込み.または頸部リンパ節への転移。
-組織学的に侵攻性のある腫瘍.または血管侵襲のある腫瘍。
ハイリスクグループ
以下のいずれかに該当する方。
-腫瘍が肉眼で確認でき.周囲の組織や臓器に浸潤している。
-術中残渣を伴う腫瘍の不完全切除
-遠隔転移を有するもの
-甲状腺全摘術後の血清 Tg 値が高い場合。
-甲状腺がんの家族歴がある